DRAFT OF CLINICAL RECOMMENDATIONS ON THE USE OF NEUROAXIAL ANESTHESIA IN CHILDREN FOR PERIOPERATIVE ANALGESIA

Full Text

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Ÿ поиск в электронной базе данных Ÿ публикации в профильных медицинских журналах, монографиях Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PABMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 10 лет. Определения К нейроаксиальным блокадам относятся методы анестезии/аналгезии воздействующие непосредственно на спинной мозг и его корешки (axis - ось): спинальная (СА), эпидуральная (ЭА), и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА). Ÿ Нейроаксиальная анестезия - представляет собой блокаду всех видов соматической и вегетативной чувствительности и сопровождается регионарной миорелаксацией и десимпатизацией. Ÿ Нейроаксиальная аналгезия - блокада болевой чувствительности при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса. Ÿ Спинальная (субарахноидальная, спинномозговая, интратекальная) анестезия - вид нейроаксиальной анестезии, при котором блокада всех видов чувствительности, двигательных и симпатических волокон на сегментарном уровне и ниже достигается путем введения растворов фармакологических препаратов - местных анестетиков (МА), адъювантов в субарахноидальное пространство. Ÿ Эпидуральная (перидуральная, экстрадуральная) анестезия - вид нейроаксиальной анестезии, при котором блокада всех видов чувствительности на сегментарном уровне, десимпатизация и миорелаксация достигается введением растворов МА в эпидуральное пространство, расположенное между листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала Ÿ Каудальная анестезия - разновидность эпидуральной блокады, вызываемая введением МА через дистальную часть эпидурального пространства. Ÿ Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия - комбинированное использование спинальной и эпидуральной анестезии. Краткая история нейроаксиальных блокад 20 августа 1898 г. A. Bier впервые выполнил СА кокаином у 14-летнего ребёнка при операции по поводу резекции коленного сустава [1]. Введению кокаина субарахноидально предшествовала работа немецкого невролога Heinrich Quincke, в которой он подробно описал люмбальную пункцию, как метод лечения гидроцефалии у четырёх детей [2]. Bainbrige (1900), Gray (1909), Berkowitz и Greene (1950) описывали методику СА, как превосходную альтернативу общей анестезии (ОА) у детей, включая хирургические операции на грудной клетке (лобэктомия, пульмонэктомия) [3]. За короткий период были изучены основные возрастные анатомо-физиологические особенности нейроаксиальных структур, и спинальная анестезия в педиатрии получила широкое признание в педиатрической практике [4]. Каудальная и ЭА у детей были разработаны значительно позже [5]. Основоположниками каудальной анестезии принято считать J. Sicard и F. Cathelin, которые независимо друг от друга опубликовали в 1901г. результаты введения растворов МА через крестцовую щель. В настоящее время каудальная блокада остается одним из наиболее распространенных и широко используемых региональных методов в педиатрической практике [6]. ЭА у детей была впервые описана Sievers в 1936 г. В 1951 г. Schneider в условиях люмбальной ЭА провел 6500 операций у детей, 25% которых были грудного возраста. На первом Европейском конгрессе Zhen-Gang Zhan (1986) представил опыт проведения 10 000 нейроаксиальных анестезий у маленьких пациентов без неврологических и инфекционных осложнений [7]. КСЭА в детской анестезиологии получила развитие в начале 90-х годов ХХ-го века после внедрения в практику специальных одноразовых наборов [8;9]. Эпидемиология На сегодняшний день в педиатрической практике регионарная анестезия (РА) применяется в 20% от общего числа анестезий. Частота использования нейроаксиальных блокад составляет около 35% от всех видов регионарной анестезии, при этом в возрастной группе до 3-х лет процент использования нейраксиальных блокад выше (до 45%). Наиболее распространенной блокадой (до 80% случаев) у этой возрастной группы является каудальная анестезия. КСЭА применяется значительно реже [10;11]. Введение На современном этапе сформирована доказательная база преимуществ регионарной анестезии у взрослых (эффективная модуляция стресс-ответа, наличие противовоспалительного; антимикробного и антитромботического эффектов, противоопухолевое действие) [12]. Ее с таким же успехом можно использовать в педиатрии [13]. Однако при выполнении блокад необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности детского возраста [14] . Анатомо-физиологические особенности детского возраста с позиций проведения нейроаксиальных блокад У младенцев твёрдая мозговая оболочка оканчивается на уровне S3-S4, а конус спинного мозга - на уровне L3-L4. Только к концу первого года жизни уровни конуса спинного мозга и твердой мозговой оболочки достигают уровня взрослых, что соответствует L1 для мозгового конуса и S2 для твердой мозговой оболочки [15]. В связи с этим, пункция твердой мозговой оболочки у новорожденных выполняется в промежутках L4-5 или L5-S1. Линия Тюффье (линия, соединяющая гребни подвздошных костей) позволяет определить окончание спинного мозга на уровне L4-L5 у новорожденного [16]. У детей с массой тела менее 15 кг общий объем цереброспинальной жидкости составляет 4 мл/кг, что вдвое больше, чем у взрослых. Это способствует увеличенному распространению местных анестетиков (МА) и, как следствие, возможности излишне высокого распространения уровня сенсомоторного блока [17]. Поперечные отростки у младенцев располагаются параллельно и более горизонтально, что делает срединный подход к эпидуральному пространству приоритетным. У детей раннего возраста (до 6-7 лет) жировая ткань эпидурального пространства очень рыхлая. Такая структура в сочетании со свободным креплением оболочек, окружающих спинномозговые корешки, способствует утечке местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство, в связи с чем, для достижения желаемого уровня анестезии требуется сравнительно большие объемы местных анестетиков [18]. Вегетативная система у детей развита не полностью, тонус сосудов регулируется в большей степени автономно. Венозная емкость нижних конечностей значительно меньше чем у взрослых. Этим, возможно, объясняется тот факт, что у детей до 5 лет при спинальной и до 8 лет при нейроаксиальных блокадах не развивается артериальная гипотония. Однако исследования показывают снижение церебрального кровотока при использовании нейроаксиальных блокад [19;20] Благодаря незначительной минерализации костной ткани в раннем возрасте, использование ультразвуковой (УЗ) навигации позволяет отчетливо определить желтую связку, твердую мозговую оболочку, спинной мозг, конский хвост [21]. У детей старше 10 лет визуализировать центральные нейрональные структуры сложнее [22]. Оссификация крестца заканчивается только после 25 лет, в связи с чем, при выполнении каудальной блокады у маленьких детей крестец может быть легко травмирован иглой [23]. Особенности фармакокинетики местных анестетиков у детей У детей, в сравнении со взрослыми, высокий коэффициент кровь/ткань, более выражен локальный кровоток и увеличен сердечный выброс, что способствует росту скорости попадания МА в системный кровоток. В сосудистом русле МА связываются с плазменными белками, главным образом с сывороточным альбумином и α1-кислым гликопротеином. В возрасте до 9 месяцев (особенно у недоношенных и маловесных младенцев) концентрация α1-гликопротеина и альбумина в плазме низкая, в результате чего возрастает относительная концентрация несвязанных форм всех амидных МА, что может привести к системной токсичности МА. Амидные анестетики метаболизируются в печени. Большинство микросомальных ферментных печеночных систем присутствуют при рождении, но активность их значительно снижена на первом году жизни. Поскольку к рождению концентрация в плазме белков, способных связывать местные анестетики, низкая - у младенцев наблюдается увеличение свободной фракции всех местных анестетиков; таким образом, в этой возрастной группе максимальные дозы всех аминоамидов должны быть значительно снижены [24]. После попадания в кровоток местные анестетики диффундируют в эритроциты, уровень которых и объем у новорожденных выше, чем у детей старшего возраста, что приводит к «захвату» МА, снижению максимальной концентрации в плазме крови и возможности вторичного высвобождения с удлинением периода полураспада. У младенцев имеется физиологическая анемия, что может привести к токсической концентрации МА в крови [25]. За счёт незрелости ферментативных систем и вазоконстрикторного свойства ропивакаина при введении его эпидурально у младенцев увеличивается максимальное действие препарата до 2 часов, с повышением уровня в плазме крови. При кратковременных вмешательствах, пиковая концентрация анестетика в плазме крови может быть достигнута после перевода их в послеоперационную палату. В эпидуральном пространстве, в связи c рыхлой структурой эпидуральной жировой ткани, сокращается время начала действия анестетика, отмечается более протяженное распространение местных анестетиков и сокращается продолжительность действия. При выполнении продлённой инфузии анестетика у младенцев ее скорость должна быть снижена [24]. У детей применение ропивакаина ассоциируется с меньшим риском развития системной токсичности, поэтому этот препарат предпочтителен для использования в педиатрии [26]. Положение 1. Показания и противопоказания к нейроаксиальным блокадам Спинальная анестезия (показания) 1. СА используется в общей хирургии (устранение грыж, вмешательства на промежности), в урологии (гипоспадия, циркумцизия, орхидопексия), при ортопедических операциях на нижних конечностях [27]. СА показана при кратковременных хирургических вмешательствах (не более 1,5-2 часов), проводимых в зоне чувствительности ниже уровня Тh10. 2. Оперативные вмешательства у недоношенных и недоношенных детей постконцептуального возраста менее 56-60 недель, в связи с высокой вероятностью апноэ, десатурации и брадикардии при общей анестезии. 3. Оперативные вмешательства у доношенных детей в постконцептуальном возрасте до 44 недель, в связи с высокой вероятностью послеоперационного апноэ после общей анестезии. 4. Тогда, когда СА является компонентом КСЭА. У детей старше 1 года СА часто проводят в комбинации с ОА. У новорожденных СА комбинируют вместе с ОА при наличии кардиопульмонального шунта, с целью модуляции стресс-ответа, поддержки гемодинамического статуса и снижения периоперационных осложнений и летальности. СА также может использоваться, как методика лечения хронической боли [28]. Эпидуральная анестезия (показания) 1. Как основной аналгетический компонент общей анестезии и для послеоперационного обезболивания при вмешательствах на органах грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, промежности, нижних конечностях. 2. Использование ЭА как компонента терапии пареза кишечника. 3. Применение ЭА при терапии контрактур суставов нижних конечностей в детской ортопедии. 4. Лечение хронического болевого синдрома. Каудальная анестезия (показания) 1. Малые оперативные вмешательства в паховых областях (грыжи, крипторхизм, водянки яичка и семенного канатика) 2. Вмешательства в аноректальной области. 3. Пластические операции по поводу гипо- или эписпадии. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (показания) Такие же как для СА, при условии необходимости быстрого развития блокады за счет субарахноидально введенного анестетика и продления анестезии в интра- или послеоперационном периоде за счет продленной эпидуральной блокады. Противопоказания для проведения нейроаксиальных блокад Абсолютные: - Отказ родителей или ребенка - Локальное инфицирование в месте предполагаемой пункции - Повышенное внутричерепное давление - Коагулопатии - Гиповолемия - Сепсис - Наличие сообщения между эпидуральным и субарохноидальным пространством (противопоказание для эпидуральной блокады) - Противопоказаны эпидуральное введение морфина или промедола при дыхательной недостаточности 3-4 ст., судорожной готовности, черепно-мозговой травме, бронхиальной астме, паралитическом илеусе - Аллергическая реакция на препарат, применяемый для блокады - Отсутствие практических навыков у медицинского персонала Относительные: - фиксированный сердечный выброс - декомпенсированные пороки сердца - кахексия - повышенная возбудимость нервной системы - нейропатия, спинномозговая грыжа, миеломенингоцеле Положение 2. Предоперационная подготовка и премедикация В рамках предоперационной оценки состояния пациента необходимо выполнять анализ актуальной медицинской документации, физикальный осмотр и опрос пациента. Из лабораторных методов исследования строго необходимо иметь результаты клинического анализа крови (обязательно с подсчетом тромбоцитов) и коагулограммы. Перед операцией каждому ребенку необходимо проводить психоэмоциональную подготовку. Клинический опыт показал, что дети нуждаются в специальном подходе, заключающемся в соблюдении следующих правил: во-первых, необходимо завоевать их доверие, во-вторых, стараться их не обманывать и не терять терпение. При посещении необходимо уделять время на объяснение периоперационных манипуляций родителям и ребенку. Подготовка родителей является важным аспектом, уменьшающим родительскую, а, следовательно, и детскую тревожность. Необходимо всегда предупреждать пациента о возможных неприятных ощущениях. Объективное объяснение каждого шага анестезии обеспечивает врачу полное доверие со стороны пациента. Во время процедуры контакт с пациентом не должен прерывается. Перед проведением анестезии необходимо получить добровольное информированное согласие от родителей ребенка [29]. Особое внимание нужно уделить предоперационному голоданию. Стандартные практические рекомендации по предоперационному голоданию в плановой хирургии показаны в таблице 3. Предоперационная медикаментозная подготовка у детей младше 6 лет может не осуществляться при предполагаемой индукции севофлюраном. У эмоционально лабильных детей используют мидазолам (0,5 мг/кг per os (максимально 20 мг) или 0,3 мг/кг). Мидазолам имеет горький вкус, который может быть скрыт при смешивании с небольшим количеством сиропа парацетамола или фруктового напитка. В последнее десятилетие прослеживается тенденция к уменьшению использования анксиолитиков у детей при наличии в анамнезе обструктивного сонного апноэ ввиду повышенного риска развития апноэ в послеоперационном периоде [31]. Положение 3. Седация У новорожденных добавление седативных средств во время проведения СА, особенно кетамина, способствует развитию послеоперационного апноэ с такой же частотой, как и при проведении общей анестезии. Поверхностная седация не обеспечивает обездвиженности ребенка, что может привести к техническим осложнениям и травмам при выполнении блокады. Крупные многоцентровые исследования подтверждают безопасность выполнения регионарных блокад у детей под общей анестезией, в сравнении с больными, которым назначали седативные препараты [32]. Большинство новорождённых засыпают, как только блок будет успешно выполнен. Это объясняется деафферентацией, то есть уменьшением интенсивности сенсорного раздражения, поступающего в систему ретикулярной формации. Пустышка, смоченная глюкозой или медом, поможет ребенку оставаться спокойным и неподвижным. ЭА и КСЭА интраоперационно используют как компонент сочетанной анестезии. Если принято решение о проведении сочетанной анестезии, нейроаксиальные блокады выполняется после индукции в наркоз [33]. Положение 4. Инструментарий Инструментарий для спинальной анестезии: - иглы карандашной заточки или со срезом Квинке размером 25G-27G длинной 30, 50 или 100 мм - игла 20G-21G для набора раствора местного анестетика из ампулы/флакона; - шприц 2,0 мл для набора раствора местного анестетика; Инструментарий для эпидуральной анестезии: Рекомендуемые размеры игл в соответствии с возрастом больного приведены в таблице 4. Шприц со свободным ходом поршня («шприц низкого сопротивления»). Катетер для продленной эпидуральной анестезии с маркировкой, позволяющий определить расстояние, на которое введен катетер. Бактериальный фильтр. В ряде случаев фильтры поставляются в комплекте с накожными фиксаторами. Инструментарий для каудальной анестезии - Игла 20-22G с коротким срезом (типа иглы Кроуфорда с заточкой под углом 60°). - Шприц, объемом 5 мл. Инструментарий для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии В педиатрической практике используются те же наборы, что и у взрослых. Положение 5. Местные анестетики Спинальная анестезия Дозировки местных анестетиков1 для спинальной анестезии у детей представлены в таблице 5. Для достижения аналогичного дерматомического распределения у новорожденных, необходимо в 5-10 раз больше МА на килограмм массы тела чем для взрослых, при этом, продолжительность действия МА составляет от одной трети до половины времени в сравнению со взрослыми. Ряд авторов не рекомендует субарахноидальное введение лидокаина у младенцев [34; 35]. Эпидуральная анестезия Дозировки местных анестетиков для эпидуральной анестезии у детей представлены в таблице 6. Для сохранения необходимого объема препарата обычно уменьшают процент раствора. Если интраоперационно блокада была выполнена 0,5% раствором бупивакаина, то поддержание эпидуральной блокады осуществляют 0,2 % или 0,125 % раствором. Объём вводимого раствора анестетика рассчитывают по формуле Schulte-Steinberg [36]: Объём вводимого раствора местного анестетика (мл/сегм.) = 1/10 * В, где В - возраст в годах. При этом для заполнения поясничного отдела эпидурального пространства потребуется больший объем, чем для грудного. Применение Для каудальной блокады используют «большие» объёмы местных анестетиков с низкой концентрацией (0,2% раствор ропивакаина) Объём анестетика необходимого для блокады можно рассчитать, ориентируясь на следующие цифры: 0,5 мл/кг - крестцово-поясничная зона (операции с иннервацией ниже L3), 1,0 мл/кг - пояснично-грудная зона (операции по низведению яичка, грыжесечение), 1,25 мл/кг - грудная зона в дозе, не превышающей 2 мг/кг (для бупивакаина и ропивакаина). Положение 6. Адъюванты Для эпидурального введения в РФ официально разрешены морфин и промедол, которые могут быть применены как самостоятельно, так в сочетании с местным анестетиком. При эпидуральном введении концентрация морфина в ликворе значительно выше, чем в плазме. Разница в пиковых концентрациях морфина в цереброспинальной жидкости и в плазме крови при сходной скорости элиминации вещества из обеих сред обусловливает большую длительность эпидуральной аналгезии - от 8-12 часов до 24 часов и более [37, 38]. Морфин для эпидуральной аналгезии применяют в дозе 0,05-0,1 мг/кг массы тела. Перед введением его разводят в 2-4 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Аналгетический эффект морфина при эпидуральном введении развивается через 30-40 минут, что связано с его низкой растворимостью в липидах, которая замедляет проникновение вещества в нервную ткань. Промедол эпидурально применяют в дозе 0,1-0,15 мг/кг с разведением в 2-4 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Аналгезия наступает через 15- 20 минут и достигает максимума через 40 минут, продолжительность обезболивания составляет 8 часов и более. Наркотические анальгетики (морфин, промедол), в комбинации с местными анестетиками или самостоятельно применяют у детей и для каудальной анестезии. Морфин для каудальной анестезии вводят из расчета 0,02 мг/кг [39]. Добавление 0,1 мг/кг промедола к раствору бупивакаина увеличивало аналгезию с 7 до 15 часов, а при увеличении дозы промедола до 0,2 мг/кг послеоперационная аналгезия сохранялась более 20 часов [40]. Положение 7. Техника Анестезиолог проводящий региональную анестезию, должен быть подготовлен к возможным неблагоприятным реакциям. Оборудование и медикаменты для реанимационных мероприятий, включая аспиратор и аппарат искусственной вентиляции, должны быть доступны. В операционной необходимо начать стандартный мониторинг (ЭКГ; АД; пульсоксиметрия) и внутривенную инфузию. Все анестезиологические манипуляции необходимо проводить в асептических условиях с использованием стерильных перчаток и стерильного инструментария. Перед выполнением блокад кожу обрабатывают раствором хирургических антисептиков. Нужно дождаться высыхания обработанной кожи, и затем накрыть эту область стерильной пеленкой с отверстием в предполагаемом месте пункции. Категорически запрещено использовать йодсодержащие антисептические растворы. Спинальная анестезия Некоторые анестезиологи практикуют катетеризацию вены на блокированной нижней конечности, после выполнения СА. Поскольку СА способна приводить к нежелательным сердечно-сосудистым изменениям, наличие установленного внутривенного катетера до процедуры позволит анестезиологу быстрее отреагировать на них, особенно в случае отсутствия опытного ассистента (анестезиста). Пункцию субарахноидального пространства выполняют у детей в сидячем или в горизонтальном положении на боку. Для новорождённых и младенцев необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного сгибания шеи (как у взрослых), поскольку это положение может препятствовать дыханию [41]. Положение сидя, у младенцев является приоритетным, так как увеличение гидростатического давления способствует большему потоку цереброспинальной жидкости через спинальную иглу и ранней идентификации субарахноидального пространства [3]. Положение «лежа на боку» может быть проще для детей более старшего возраста, находящихся под общей анестезией. Кожу инфильтрируют 1% раствором лидокаина или 0,2% раствором ропивакаина, объемом 0,25 мл непосредственно перед манипуляцией, используя иглу от инсулинового шприца, или проводят аппликацию кремом ЭСМА (эвтектическая смесь местных анестетиков) за 1 час до СА. При проведении сочетанной анестезии дополнительного обезболивания кожи не проводят. Поясничная пункция выполняется только в промежутках L4-5 или L5-S1. Срединный доступ Спинальную иглу продвигают через кожу, подкожную клетчатку, надостистую и межостистую и желтую связки. После прокола твердой мозговой оболочки игла попадает в субарахноидальное пространство. Ориентиром правильного расположения конца иглы в субарахноидальном пространстве является истечение ликвора из ее павильона после извлечения мандрена. На уровне L4-5 глубина введения иглы варьирует в зависимости от возраста: новорожденные - 10-15 мм, до 5 лет - 15-25 мм, от 5 до 8 лет - 30-40 мм. Применение УЗ у детей позволяет получить объективное расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки. При отсутствии возможности использования УЗИ, расстояние от кожи до субарахноидального пространства (мм) может быть рассчитано по формулам [42]. Расстояние до субарахноидального пространства (мм) = 0,03 × рост (см). Расстояние до субарахноидального пространства (мм) = (2 × масса тела (кг) +7. У недоношенных младенцев Расстояние от кожи до субарахноидального пространства (мм) = 13,19 + 0,0026 * МТ - 0,12 * В, где: МТ - масса тела (г), В - постконцептуальный возраст (недели). Парамедианный доступ Парамедианный доступ применяется редко, в основном при невозможности срединной пункции из-за наличия скелетной деформации (кифоз, сколиоз) или сращении остистых отростков. Введенный субарахноидально изобарический раствор равномерно смешивается с цереброспинальной жидкостью в непосредственной близости от места пункции и может незначительно (на 1- 2 сегмента) перемещаться в течение первых 5-8 мин в область сегментов расположенных выше места первоначального введения. После субарахноидального введения местного анестетика тело ребенка должно оставаться полностью в горизонтальном положении, чтобы исключить краниального распространения местного анестетика. Гипербарический раствор смещается вниз (на 2-4 сегмента) от места введения. Распространение анестетика обеспечивается наклоном операционного стола. Степень смещения оценивается по исчезновению болевой чувствительности в кожных дерматомах соответствующих блокируемым сегментам. Операционный стол возвращают в горизонтальное положение при первых признаках нахождения анестетика в необходимой зоне. При возникновении сложностей с идентификацией места введения иглы у детей с ожирением или анатомическими аномалиями (сколиоз), возможно использование УЗ навигации. При УЗ сканировании за счет незначительной минерализации костной ткани в раннем возрасте отчетливо определяются желтая связка, твердая мозговая оболочка и нервные структуры (спинной мозг, конский хвост). Эпидуральная анестезия Пункции эпидурального пространства у детей может быть осуществлена как срединным, так и парамедианным способом. Срединный доступ Пункцию осуществляют по средней линии между остистыми отростками. Угол наклона иглы меняют от почти прямого при пункции в шейном и поясничном отделе позвоночника - до острого в грудном. Анестезиолог тыльной поверхностью кисти одной руки упирается на спину больного, придерживая иглу между первым и вторым пальцами, вторая рука обеспечивает ее поступательное движение. Эпидуральную иглу с мандреном продвигают через кожу, подкожную клетчатку попадая в связки, после чего мандрен извлекают и присоединяют шприц. Продвижение иглы осуществляют постепенно с применением тестов, описанных ниже. Прокол желтой связки ощущается как резкое снижение сопротивления тканей продвижению иглы («провал»), при этом пальцы левой руки должны обеспечить моментальное прекращение ее дальнейшего перемещения. У маленьких детей из-за низкой плотности тканей связочного аппарата ощущение «провала» при проколе желтой связки может быть не четким. Парамедианный доступ Введение иглы с мандреном выполняют на 1- 1,5 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края вышележащего остистого отростка. Иглу направляют под углом 10-15 градусов к сагиттальной линии и 25-35 градусов к продольной оси позвоночника. При достижении желтой связки мандрен извлекают и подсоединяют шприц, с последующей идентификацией эпидурального пространства. Идентификация эпидурального пространства Признак утраты сопротивления. Шприц заполняют физиологическим раствором с небольшим пузырьком воздуха и присоединяют к эпидуральной игле. При продвижении иглы осуществляют постоянное давление на поршень и, ощущая сопротивление попытке вести раствор, пузырек воздуха при этом сжимается. Попадание в эпидуральное пространство приводит к утрате сопротивления (раствор вводится свободно, пузырек воздуха не сжимается). Признак «дышащей капли». При нахождении иглы в эпидуральном пространстве капля раствора, навешанная на конец иглы, втягивается в павильон иглы благодаря отрицательному давлению, или начинает то появляться, то исчезать - «дышать». После идентификации эпидурального пространства убеждаются, что из павильона эпидуральной иглы не вытекает ликвор или кровь. При возникновении технических трудностей введения катетера через иглу, его можно удалить только одновременно с иглой, иначе часть его может быть срезана иглой и остаться в тканях. Каудальная анестезия Для проведения пункции при каудальном доступе к эпидуральному пространству пациента укладывают в положение - лёжа на боку с согнутыми под углом 90 градусов в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями или в положение - лежа на животе (ничком) с валиком, подложенным под таз (под лобковую область) и разведёнными нижними конечностями с ротированными к наружи пятками. При этом область заднего прохода закрывают салфеткой, предохраняя его от затекания дезинфицирующего раствора. Между крестцовых рогов иглой, под углом 45 градусов, прокалывают кожу. Пройдя крестцово-копчиковую связку, извлекают мандрен и иглу с присоединённым шприцом для проведения теста «потери сопротивления» продвигают до соприкосновения ее конца с вентральной стенкой крестцового канала. Затем, меняя угол наклона, примерно, на 20 градусов иглу продвигают в эпидуральное пространство, ориентируясь на тест «потери сопротивления». Иглу проводят в крестцовом канале параллельно крестцу под углом 10-15 градусов на расстояние менее 1 см у новорождённых, до 3 см у подростков. Расстояние между сакральным отверстием и твердой мозговой оболочкой наименьшее у новорождённых - около 1 см и достигает 4 см у взрослых. Без учёта этого расстояния игла может проткнуть твердую мозговую оболочку и оказаться в субарохноидальном пространстве. Если планируется продлённая блокада, то после аспирационной пробы в канал вводят катетер на 2-3 см и повторяют аспирационную пробу из катетера. Тест-доза Перед введением в эпидуральное пространство расчётной дозы МА осуществляют инъекцию тест-дозы для исключения внутривенного или субарахноидального попадания дозы препарата рассчитанной для эпидуральной блокады. Тест-доза составляет около 15-20% от расчетной дозы для эпидуральной анестезии, но не более 3 мл и включает 2% лидокаин с адреналином 1:200 000 (15 мкг). От введения адреналина следует отказаться при выполнении блокады под ингаляционной анестезией галотаном из-за риска развития нарушения ритма сердца. Быстрый рост ЧСС (более чем на 20 ударов в минуту) после введения тест-дозы будет свидетельствовать о введении в эпидуральную вену. Премедикация с атропином или введение фентанила (для обезболивания момента интубации) может сделать тест неинформативным. При отсутствии реакции на тест дозу, осуществляют медленную инъекции расчетной дозы препарата. При использовании эпидуральной блокады в послеоперационном периоде ребенок должен находиться под наблюдением медперсонала с мониторингом артериального давления, ЧСС, движений в конечностях и общего состояния Г. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия Технически КСЭА может быть выполнена одно- или двухуровневым методом. Одноуровневая КСЭА - пункция эпидурального пространства выполняется на уровне L3-L5 иглой Туохи, через которую вводят спинальную иглу так, что кончик ее проникает через дополнительное торцевое отверстие («backeye») имеющее в эпидуральной игле. После ощущения прокола твердой мозговой оболочки и появления ликвора, используют фиксатор. Проведя инъекцию МА субарахноидально, спинальную иглу удаляют, через просвет эпидуральной иглы катетеризируют эпидуральное пространство. При двухуровневой КСЭА спинальную и эпидуральную пункцию выполняют в разных межостистых промежутках. Вначале катетеризируют эпидуральное пространство на уровне L1-L2, оценивают эффект тест-дозы, затем ниже на уровне L4-L5 выполняют спинальную анестезию. Положение 7. Осложнения нейроаксиальных блокад Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях нейроаксиальных блокад и уметь их профилактировать и лечить. В интра- и ближайшем послеоперационном периодах при проведении нейроаксиальных блокад возможны: тошнота/рвота; артериальная гипотония; послеоперационная дрожь; задержка мочеиспускания. Неврологический дефицит из-за сдавления спинного мозга гематомой. При проведении СА - развитие высокого спинального блока (возникает апноэ без изменения системного артериального давления и/или частоты сердечных сокращений); постпункционный синдром (редко встречается у детей грудного и раннего возраста). При проведении ЭА - такие же как для СА, плюс - токсическая реакция на местный анестетик - спинальная блокада - при введении морфина или промедола в эпидуральное пространство: тошнота, рвота, головокружение, повышение внутричерепного давления, спазм желчевыводящих путей и сфинктера мочевого пузыря (задержка мочи), угнетение дыхания, кожный зуд. В отдаленном периоде: - синдром преходящих неврологических расстройств - синдром конского хвоста - инфекционные осложнения - боль в области пункции Положение 8. Восстановление и выписка Дети транспортируются в профильное отделение после восстановления двигательной активности в нижних конечностях. Если нет хирургических противопоказаний, ребёнка можно кормить по требованию. Все дети младше 60 недель должны находиться под наблюдением в ОРИТ не менее суток после выполнения нейроаксиальных блокад. При использовании морфина эпидурально контроль за функцией дыхания необходим в течение 24 часов, промедола 12 часов от последней инъекции из-за опасности апноэ. Заключение Имеющиеся в литературе лечебно-диагностические модальности по применению методов регионарной анестезии у детей для интра- и послеоперационного обезболивания могут быть разделены на стандарты, рекомендации и опции при проведении общей анестезии и при нахождении их в отделениях интенсивной терапии. Стандарт определяет следующие положения: 1. Прошедшие первичную специализацию (квалифицированные) специалист(ы) в области анестезиологии-реанимации должен(ы) владеть методами регионарной анестезии у детей для интра- и послеоперационного обезболивания. 2. Стратегия применения методов регионарной анестезии у детей для интра- и послеоперационного обезболивания определяется общими принципами проведения этого анестезиологического пособия, соблюдением правил безопасности анестезии и выбором оптимальных условий для обеспечения периоперационного периода (1, 2+,3) 3. Анестезиолог-реаниматолог при проведении анестезии и интенсивной терапии с использованием методов регионарной анестезии у детей для интра- и послеоперационного обезболивания должен иметь необходимый перечень лекарственных средств для лечения ПОТР, знать и уметь предотвратить возможные осложнения, использовать методы контроля и визуализации при проведении выбранных методик блокады 4. Проведение методов регионарных блокад должно осуществляться с использованием официнальных средств и материалов (растворы МА, иглы, катетеры и пр.) 5. При использовании регионарных методов анестезии следует придерживаться основных принципов, перечисленных в настоящих рекомендациях Уровня рекомендации достигли следующие положения стандарта нейроаксиальных блокад: 1. Нейроаксиальные блокады можно использовать в педиатрии с учетом анатомо-физиологических особенностей детского возраста (1++) 2. Применение регионарных нейроаксиальных блокад у детей обеспечивает эффективную анестезию в интраоперационном периоде и позволяет обеспечивать послеоперационное обезболивание (А) Уровня опции достигли следующие положения: 1. Для эпидурального введения в РФ официально разрешены морфин и промедол, которые могут быть применены как самостоятельно, так в сочетании с местным анестетиком. 2. Благодаря незначительной минерализации костной ткани в раннем возрасте (до 7-10 лет), использование ультразвуковой навигации позволяет отчетливо определить желтую связку, твердую мозговую оболочку, спинной мозг, конский хвост, визуализировать иглу и катетер при проведении катетеризации, распространение раствора МА, что позволяет снизить развитие осложнений и технических неудач (А) Не рекомендуется 1. Использовать не зарегистрированные в РФ и не разрешенные к применению в РФ местные анестетики (с учетом возрастных ограничений) 2. Использовать нейроаксиальную блокаду при нарушениях сердечного ритма и выраженной артериальной гипотензии (В) 3. Использовать в качестве адьювантов для нейроаксиальной блокады любых препаратов, вводимых в эпидурально, каудально или спинально, кроме морфина и промедола

About the authors

Dmitriy V. Zabolotskii

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University; G.I. Turner Research Pediatric Orthopedic Institute

Email: ZDV4330303@gmail.com
MD, PhD, DSc, the Head of the department of anesthesiology, resuscitation and pediatric emergency medicine, Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, Saint-Petersburg, Russian Federation. 194100, Saint-Petersburg, Russian Federation; 196603, Saint-Petersburg, Russian Federation

V. A Koryachkin

R.R Vreden Russian Scientific and Research Institute for Traumatology and Orthopedics

195427, Saint-Petersburg, Russian Federation

G. E Ulrikh

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

194100, Saint-Petersburg, Russian Federation

M. D Ivanov

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

194100, Saint-Petersburg, Russian Federation

S. M Stepanenko

Pirogov Russian National Research Medical University

117997, Moscow, Russian Federation

V. V Pogorelchuk

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

194100, Saint-Petersburg, Russian Federation

References

Supplementary files