EFFECTIVENESS OF INTRAVENOUS INFLUENCE OF LIDOCAIN AT ANALGEESIA AFTER VIDEO-ASSISTED TORACCOSCOPIC LOBECTOMY

Full Text

Сочетанная анестезия с использованием грудной эпидуральной блокады считается наиболее оптимальной для оперативных вмешательств на органах грудной клетки [1]. В ситуациях, когда в силу технических сложностей или отказа пациента от эпидуральной блокады, основными препаратами, используемыми для послеоперационного обезболивания, остаются наркотические анальгетики. Однако использование опиоидов может быть сопряжено с увеличением числа таких осложнений, как респираторная депрессия, избыточная седация, послеоперационная тошнота и рвота, кожный зуд [2]. В последние годы в литературе стало появляться все больше сообщений о системном анальгетическом эффекте лидокаина. Инфузии лидокаина с успехом применялись в абдоминальной хирургии [3], колопроктологии [4], вертеброхирургии [5]. Публикации об эффективности использования лидокаина при торакальных операциях единичны и носят противоречивый характер [6, 7]. Цель исследования - оценить влияние инфузии лидокаина на течение послеоперационного периода у пациентов, подвергнутых видеоассистированным торакоскопическим лобэктомиям. Материалы и методы После одобрения локальным этическим комитетом НИИ ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского обследовано 90 пациентов, которым в период 2017-2018 гг. по поводу периферического злокачественного новообразования выполнены лобэктомии видеоассистированным торакоскопическим методом. Критерии включения: добровольное информированное согласие пациента, верифицированный рак легкого, возраст пациента от 20 до 85 лет, риск анестезии ASA II-III класса. Критерии исключения: нарушение протокола исследования, цереброваскулярная болезнь, ожирение III-IVст., хронический алкоголизм, наличие противопоказаний к использованию эпидуральной анестезии. В зависимости от вида послеоперационного обезболивания, методом простой рандомизации пациенты были разделены на 3 группы. В 1-й группе (n=30) для анальгезии использовалась в/в инфузия лидокаина; во 2-й группе (n=30) - наркотические анальгетики; в 3-й группе (n=30) применялась эпидуральная анальгезия. Распределение по полу, возрасту, массе тела и отношение к функциональному классу представлено в табл. 1. Верификацию онкозаболевания осуществляли на дооперационном этапе методом браш-биопсии либо чрезбронхиальной биопсии паренхимы лёгкого. У 44 (48%) пациентов на дооперационном этапе выявлены сопутствующие заболевания. Из них у 30 (30%) - хроническая обструктивная болезнь лёгких. У 5 (5%) пациентов в анамнезе стентирование коронарных артерий, но на момент операции, по данным ЭХО-кардиографии и нагрузочных проб, скрытой ишемии миокарда и сердечной недостаточности у них не обнаружено. По частоте и тяжести сопутствующей соматической патологии различий в исследованных группах не выявлено. Для премедикации на ночь перед операцией назначали внутрь 0,1 мг феназепама. В операционной после преоксигенации (концентрации кислорода на выдохе более 80%) вводились 1,0 мг/кг пропофола, 100 мкг фентанила, 1,0 мг/кг рокурония бромида. Трахею и главный бронх интубировали двухпросветной трубкой. Однолёгочную вентиляции осуществляли в режиме протективной ИВЛ (по давлению с дыхательным объемом - 4-6 мл/кг, положительным давлением в конце выдоха - 5 см вод. ст.). На этапах кожного разреза, торакотомии, выделения и обработки сосудов корня лёгкого и перед удалением препарата всем пациентам вводили 100 мкг фентанила. Анестезию поддерживали ингаляцией севофлуранома с МАС 0,5-0,7 в режиме «minimal flow», миорелаксацию - введением рокурония бромида в фармакопейной дозе. Во время операции осуществляли инфузию раствора Рингера со скоростью от 2-4 мл/кг*ч. Интраоперационный мониторинг проводили по Гарвардскому стандарту. В 1-й группе после болюсного введения 1,5 мг/кг лидокаина в интра- и послеоперационном периодах осуществили в/в инфузию лидокаина со скоростью 1,5 мг/кг*ч [8]. Во 2-й группе для послеоперационной анальгезии использовали наркотические анальгетики (трамадол и промедол), в 3-й группе - постоянную эпидуральную инфузию 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 4-6 мл/ч. Определение содержания лидокаина в плазме крови у пациентов 1-й группы выполнялось через час после окончания операции при помощи аппаратов Agilent Technologies 6850 Series 5973 Network и Хроматек Кристал 5000. После операции пациентов транспортировали в отделение анестезиологии-реанимации (ОАР). По степени прессорных эффектов гемодинамики отмечали выраженность реакции пациентов на эндобронхиальную трубку. Фиксировали время экстубации трахеи. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома оценивали по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) каждые 15 мин в течение часа, затем каждые 4 ч по истечении 1-х сут. При слабой боли (1-3 балла по ВАШ) назначали нестероидный противовоспалительный препарат, при средней степени боли (4-6 балла по ВАШ) использовался трамадол, при сильной боли (7-10 балла по ВАШ) - промедол [9]. Во всех группах в течение первых 24 ч фиксировали потребление наркотических анальгетиков, а также частоту возникновения послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) и необходимость проведения санационной фибробронхоскопии (ФБС). Статистический анализ полученных цифровых данных производили с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel 13 и STATISTICA 6,0. Полученные данные проверяли на нормальность распределения. Учитывая характер распределения, использовали непараметрические методы статистического анализа (Крускала -Уоллиса и Фридмана) с установлением уровня значимости р≤0,05. Результаты Время операции у пациентов 1-й группы составляло 149,9±11,23 мин, 2-й - 149,8±11,11 мин, 3-й - 150,3±10,23 мин (р>0,05 по критерию Крускала-Уоллиса). В интраоперационном периоде 9 (9%) пациентов 1-й группы, 12 (13%) пациентов 2-й группы и 9 (9%) пациентов 3-й группы получали инотропную поддержку норадреналином (до 0,5 мкг/кг*мин), что совпадало с работой хирурга на структурах корня лёгкого и давлением на органы средостения. Уровень среднего артериального давления (САД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) представлен в табл. 2. Во время операции перфузия внутренних органов не нарушалась, о чем свидетельствовал внешний вид пациентов (кожный покров сухой, розовый, теплый) и достаточный темп диуреза. Экстубация трахеи у всех пациентов осуществлялась в ОАР. Во 2-й и 3-й группах при пробуждении пациентов отмечался выраженный прирост ЧСС и САД, что было обусловлено реакцией пациентов на эндобронхиальную трубку. У пациентов 1-й группы прессорная реакция на экстубацию была выражена существенно в меньшей степени. Время экстубации трахеи у пациентов 1-й группы было достоверно (р<0,05) большим по сравнению со 2-й и 3-й группами. Графически время экстубации трахеи у пациентов представлено на рис. 1. Средняя концентрация лидокаина в крови пациентов через час после операции составляла 1,9±0,62 мкг/мл. Клинических проявлений системной токсичности местных анестетиков не зарегистрировано. Ни один пациент не сообщал о таких жалобах, как металлический привкус во рту, онемение вокруг рта, нарушения зрения. Интенсивность болевого синдрома в 1-е сут послеоперационного периода представлена на рис. 2. Интенсивность боли была значительно ниже в группе с эпидуральной анальгезией и группе лидокаина по сравнению с группой, где использовались наркотические анальгетики. В среднем интенсивность болевого синдрома в течение 1-х сут составляла: в 1-й группе - 4,2±0,65 балла по ВАШ, во 2-й - 7,1±0,82 балла по ВАШ, в 3-й - 1,9±0,57 балла по ВАШ. Потребность в наркотических анальгетиках (трамадол и промедол) в первые сут после операции у пациентов отображена на рис. 3. Потребность в трамадоле у пациентов 1-й группы была выше по сравнению с двумя другими группами: 450,2±21,21 мг, 100,2±12,24 мг, 324,2±22,66 мг соответственно. Общая послеоперационная потребность в промедоле была значительно ниже в группах эпидуральной анальгезии и группе лидокаина: 30,1±2,25 мг и 51,1±9,16 мг против 122,2±14,18 мг соответственно. Время безболевого периода было более длительным в 3-й группе - 96,3±15,12 мин. Во 2-й группе этот показатель составлял 60,97±18,05 мин, в 1-й - 35,73±7,46 мин. В послеоперационном периоде более низкая частота ПОТР отмечалась у пациентов 1-й группы - у одного (3,3%) против 4 (13,3%) пациентов 3-й группы и 7 (23,3%) пациентов 2-й группы (р<0,05 - по критерию Крускала-Уоллиса). Необходимость в проведении санационной ФБС отмечалась у 2 (6,7%) пациентов 1-й группы и у 5 (16,7%) пациентов 2-й группы. У пациентов 3-й группы показаний для выполнения санационной ФБС не возникало. Обсуждение Анализ полученных результатов дает все основания считать, что периоперационная инфузия лидокаина способствует снижению интенсивности послеоперационной боли, потребности в наркотических анальгетиках и частоты ПОТР у онкоторакальных пациентов. В метаанализах [10, 11] показано, что при операциях на органах брюшной полости инфузия лидокаина уменьшает потребление опиоидов, способствует профилактике пареза кишечника, уменьшает длительность пребывания пациентов в стационаре. Аналогичные результаты представлены и в других исследованиях [12, 13]. Примечательно, что в одной из последних работ [14] установлен дозозависимый эффект лидокаина в профилактике послеоперационных когнитивных дисфункций. Исследований по оценке инфузии лидокаина при операции на легких немного. Так, в работе Cui W. и соавт. [15] показаны меньшая выраженность болевого синдрома и снижение потребления опиоидов в первые 6 ч после торакальных операций. Однако Slovack M. и соавт. (2015) [16] не установили уменьшения потребления опиоидов и интенсивности боли в послеоперационном периоде, что, возможно, обусловлено малым количеством наблюдений. В обзоре, включавшем 284 исследования, авторы пришли к заключению о том, что наиболее эффективной является торакальная эпидуральная анальгезия, несмотря на то, что инфузия лидокаина является многообещающим методом анальгезии [17]. В нашем исследовании отчетливо прослеживаются различия по группам в использовании опиоидных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде. Наименьшая потребность в опиатах выявлена в группе с эпидуральным блоком, наибольшая в группе, где местные анестетики интраоперационно не использовались. Анализ полученных данных показал, что при использовании в/в инфузии лидокаина расход наркотических анальгетиков в периоперационном периоде достоверно выше по сравнению с группой, где применялась эпидуральная анальгезия. Но при этом в группе, где использовались наркотические анальгетики, выраженность болевого синдрома и, соответственно, расход опиоидов был еще более высоким. Результаты нашего исследования подтверждают выводы, приведенные в работе Herminghaus A. и соавт. [18], о том, что при в/в применении лидокаина частота развития ПОТР снижается, что, по всей видимости, обусловлено меньшей опиоидной нагрузкой. При в/в введении проявляется ряд малоизвестных механизмов действия лидокаина. Принимая участие практически во всех этапах развития реакции системного воспаления, лидокаин значительно снижает выброс провоспалительных цитокинов [19]. Предположительно, это и является одним из главных механизмов, снижающих выраженность болевого синдрома. Некоторыми исследователями отмечено центральное действие лидокаина, заключающееся в модуляции нервных импульсов на уровне задних рогов спинного мозга, что в свою очередь приводит к снижению уровня симпатической активации и большей нейровегетативной стабильности [20, 21]. При этом в/в введение лидокаина значительно снижало подъем АД и ЧСС в ответ на интубацию трахеи [22], что подтверждает полученные нами результаты - снижение прессорной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на экстубацию трахеи. По нашим данным, применение в/в инфузии лидокаина не приводило к каким-либо нежелательным последствиям. Концентрация лидокаина в сыворотке крови составляла 1,9±0,62 мкг/мл, т.е. была на безопасном уровне. Таких клинических признаков системной токсичности местных анестетиков, как онемение вокруг рта, головокружение, нарушения зрения и др., которые отмечаются при содержании лидокаина в сыворотке крови более 5 мкг/кг [23], не зафиксировано. Замедленное пробуждение пациентов и более длительное нахождение у них эндотрахеальной трубки, по нашему мнению, обусловлено центральными эффектами лидокаина [24], а также воздействием на периферические рецепторы в трахее и гипофаринксе [25]. Таким образом, в/в инфузия лидокаина при анестезиологическом обеспечении операций на лёгком обладает заметным анальгетическим эффектом, который по своей выраженности уступает эпидуральной блокаде, но превосходит системное введение наркотических анальгетиков, обладает опиодсберегающим эффектом, снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты, не сопровождается клиническими признаками развития системной токсичности местных анестетиков. Инфузия лидокаина, как метод анальгезии, может быть использована в случае, когда выполнение эпидуральной блокады невозможно или нежелательно.

About the authors

Vasiliy A. Zhikharev

Scientific Research Institution named after S.V. Ochapovsky Regional Clinic Hospital № 1

Email: Vasilii290873@yandex.ru
senior registrar of the Department of Anesthesia and Intensive Care № 1, Scientific Research Institute named after Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1, 350086, Krasnodar, Russian Federation 350081, Krasnodar, Russian Federation

A. S Bushuev

Scientific Research Institution named after S.V. Ochapovsky Regional Clinic Hospital № 1

350081, Krasnodar, Russian Federation

I. Yu Sholin

Scientific Research Institution named after S.V. Ochapovsky Regional Clinic Hospital № 1

350081, Krasnodar, Russian Federation

V. A Koriachkin

North-West State Medical University named after I.I. Mehnikov

195067, St. Petersburg, Russian Federation

References