COMPARISON OF ANESTHESIA AND PERIOPERATIVE ANALGESIA OPTIONS IN ENDOSCOPIC SLEEVE GASTRECTOMY IN PATIENTS WITH MORBID OBESITY

Full Text

В последние годы отмечается неуклонный рост популяции людей с избыточной массой тела, в том числе с морбидным ожирением. С учетом низкой эффективности консервативной терапии экстремальных форм ожирения возрастает и число бариатрических операций. Анестезиологическое обеспечение у этих больных имеет ряд нюансов, обусловленных особенностью метаболизма, изменением фармакокинетики лекарственных препаратов, применяемых в анестезиологии [1, 2]. В особенности имеет значение повышенная чувствительность дыхательного центра этих пациентов к действию опиоидов, вызывающая послеоперационную депрессию дыхания и обусловливающая необходимость в продленной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, что приводит к возрастанию частоты легочных, тромбоэмболических осложнений, пролонгированию времени нахождения больного в отделении интенсивной терапии [3, 4]. В связи с этим в бариатрической анестезиологии и хирургии активно внедряются протоколы анестезии с минимальным использованием опиоидов или безопиодные варианты анестезиологического обеспечения. Цель исследования - сравнить влияние выбора вариантов анестезиологического пособия с минимальным использованием опиоидов на течение периоперационного периода. Материалы и методы Проведено рандомизированное проспективное исследование 59 пациентов с индексом массы тела (ИМТ) > 35 кг/м2, которым была выполнена эндоскопическая продольная гастропластика в период с января 2014 по декабрь 2015 г. в хирургической клинике Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул ОАО «РЖД». В зависимости от выбора анестезиологического пособия пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n=30) операция выполнена в условиях сочетанной анестезии на основе low flow-ингаляции десфлюрана в комбинации ПЭА 0,2% раствором ропивакаина; во 2-й группе (n=29) операция выполнена в условиях комбинированной анестезии на основе low flow-ингаляции десфлюрана в комбинации с инфузией симпатолитической смеси в периоперационном периоде. По 6 основным признакам сравниваемые группы были репрезентативны: - пол, - возраст, - ИМТ, - характер сопутствующей патологии, - физическое состояние по ASA, - тип оперативного вмешательства. Критерии исключения: - возраст < 15 лет и > 75 лет, - ИМТ < 35, - декомпенсированный гипотиреоз, - кортикостерома. Вечером для профилактики тромбоэмболических осложнений за 12 ч до операции вводились подкожно низкомолекулярные гепарины (эноксапарин 80 мг). Для профилактики развития стресс-индуцированного повреждения ЖКТ в/в вводили ингибиторы протонной помпы (эзомепразол 40 мг) за час до индукции в анестезию. Антибиотикопрофилактика достигалась в/в введением цефтриаксона 2,0 за 30 мин до начала операции. В операционной с УЗИ-ассистированием портативной системой Mindray M5 (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. PRC.) осуществлялась катетеризация v.jugularis interna. У пациентов 1-й группы так же с УЗИ-ассистированием катетеризировали эпидуральное пространство на уровне Th 8-10. Применяли стандартные наборы Реrifiх с катетером 20G. Катетер проводили краниально на 3-4 см и фиксировали специальными фиксаторами ЕрiFiх (Unomedical), далее вводили тест-дозу местного анестетика (1% ропивакаин - 3,0). Через 5 мин (при отсутствии признаков спинальной анестезии) начинали пошаговое введение 1% ропивакаина болюсами по 3,0 мл до введения полной дозы 11,5±1,5 мл в течение 20-30 мин. Через 1,5-2,0 ч начинали подачу через инфузионную систему Space system (B.Braun) поддерживающей дозы 0,2% ропивакаина в объеме 8,0±1,0 мл/ч [5]. Перед началом операции в эпидуральное пространство вводили фентанил 0,1 мг. Индукцию анестезии в обеих группах проводили фентанилом 2,5±0,07 мкг/кг ИМТ и пропофолом 2,5±0,03 мг/кг актуальной массы тела (АМТ). Интубацию трахеи выполняли на фоне миорелаксации рокурониумом 0,6±0,04 мг/кг ИМТ. Базовая анестезия в 1-й группе поддерживалась low flow-ингаляцией десфлюрана в дозе в сочетании с ПЭА ропивакаином со скоростью 5-8 мл/ч. Миорелаксацию поддерживали в/в инфузией рокурониума, не допуская более 5 мышечных ответов больше в режиме PTC. Во 2-й группе базовая анестезия поддерживалась low flow-ингаляцией десфлюрана в комбинации с инфузией анальгетическо-симпатолитической смеси: - дексмедетомидин - 0,5-1 мгк/кг/ч идеальной массы тела (ИдМТ), - кетамин - 0,125-0,25 мг/кг/ч ИдМТ, - лидокаин - 1-3 мг/кг/ч ИдМТ, - MgSO4 - 10 мг/кг/ч ИдМТ [6, 7]. Миорелаксацию поддерживали в/в инфузией рокурониума, не допуская более 5 мышечных ответов в режиме PTC. Реверсию нейромышечного блока (НМБ) в обеих группах осуществляли сугаммадексом 200 мг. Интраоперационная инфузионная терапия проводилась с учетом патологических и физиологических потерь сбалансированными солевыми растворами с носителями резервной щелочности. Послеоперационную анальгезию у пациентов 1-й группы осуществляли по принципу мультимодальности по следующей схеме: в эпидуральное пространство перфузором Space system (В.Вгаun) вводилась анальгетическая смесь, состоящая из 0,2% ропивакаина - 2 мг/мл, фентанила - 2 мкг/мл со скоростью 7-12 мл/ч, в комбинации с НПВП (кеторолак - 90 мг/сут) и парацетамола (перфалган - 4 г/сут), при неэффективности анальгезии потенцирование опиоидами (болюс промедол - 20 мг в/м). В послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы продолжалась инфузия анальгетическо-симпатолитической смеси со скоростью: - дексмедетомидин - 0,1-0,2 мгк/кг/ч ИдМТ, - кетамин - 0,05 мг/кг/ч ИдМТ, - лидокаин - 1 мг/кг/ч ИдМТ, - MgSO4 - 10 мг/кг/ч ИдМТ в комбинации с НПВП (кеторолак - 90 мг/сут) и парацетамола (перфалган - 4 г/сут), при неэффективности анальгезии потенцирование опиоидами (болюс промедол - 20 мг в/м). Эффективность нейровегетативной защиты организма оценивали по параметрам центральной и периферической гемодинамики. Проводили исследования следующих параметров: неинвазивное САД, СрАД, ДАД, ЭКГ в трех стандартных отведениях, по индексу перфузии (ИП) монитором анестезиологической станции MindrayWatoEX 65 (Shenzhen Mindray Bio-Medical ElectronicsCo., Ltd. PRC) [8]. Мониторинг центральной гемодинамики осуществляли с помощью монитора NICO 7300 (Novametrix USA) методом частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре, основанном на принципе Фика. Контролировали: - сердечный индекс (CI), - ударный индекс (SVI), - индекс системного сосудистого сопротивления (SVRI), - инвазивно ЦВД с помощью флеботонометра Вальдмана, - КЩС, - газы крови (РаO2, РvO2, РаCO2, РvCO2, CaO2,CṽO2, SaO2, SṽO2, a-vDO2 , pH, BE, Hb) газоанализатором i-STAT (Abbott USA). Исследования проводили на 4 этапах: 1) непосредственно перед индукцией в анестезию, 2) на этапе инсуфляции CO2 в брюшную полость, 3) наложения скрепочного шва, 4) послойного ушивания раны. Адекватность анестезии оценивали по уровню ДАД, a-vDO2, BE, SṽO2, минутному диурезу [9]. Мониторинг глубины анестезии осуществляли с помощью биспектрального индекса модулем BISXTM (Coviden USA), поддерживая показатель BIS на уровне 50-60 [10]. Нейромышечный мониторинг выполняли методом акселеромиографии с помощью системы «TOF-Watch® SX» (Organon, Ireland). Фармакологическую реверсию нейромышечного блока осуществляли при появлении Т2 в режиме TOF стимуляции сугаммадексом в дозе 2 мг/кг. Экстубацию трахеи осуществляли при достижении индекса TOF 0,9 и клинических признаков ее восстановления: способность поднятия и удержания головы над операционным столом в течение 5 с (тест Дама), сила рукопожатия. Эффективность и качество постнаркозной реабилитации оценивали: - по времени достижения больными индекса BIS более 90, - экстубации пациентов, - времени достижения 10 баллов по шкале пробуждения Aldrete, - 0 баллов по тесту исчезновения послеоперационной сонливости, - восстановлению ориентированности Bidway, - первому вставанию на ноги, - восстановлению перистальтики, - отхождению газов, - продолжительности пребывания в стационаре [11]. Эффективность анальгезии оценивали: - по времени первого требования анальгетика, - по расходу наркотического анальгетика в послеоперационном периоде, - с помощью 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) [12]. Чтобы при повторных тестах пациент не аггравировал выраженность болевого синдрома из-за опасения снижения дозы анальгетика (так называемый симптом страха повторной боли), цифровые значения ВАШ дублировались словесными характеристиками интенсивности боли по 10-балльной вербальной описательной шкале оценки боли VerbalDescriptorScale [13]. В послеоперационном периоде регистрировали частоту инцидентов побочного действия опиоидов (гипоксемия SpO2<90%, гиповентиляционный ателектаз, эпизоды апноэ, динамический парез кишечника, послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР), задержка мочеиспускания, дисфория). Размер выборки рассчитывался по параметрам оценки мощности двух средних, t-критерия независимых выборок с условием α 0,05 и (1-β) 0,80 пакетом статистических программ. Количественные переменные проанализированы на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка. При нормальном распределении для оценки достоверности различий между несвязанными выборками использовался t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок. В противном случае использовался U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения категориальных переменных использовался χ2-критерий Пирсона (с поправкой Йетса при анализе таблиц сопряженности типа 2×2). Среднее значение нормально распределенных количественных параметров представлено средним арифметическим (М) со стандартным отклонением (SD), а ненормально распределенных - медианой (Ме), 25-й и 75-й перцентилями (LQ,UQ). Средняя доза наркотических анальгетиков, использованных в послеоперационном периоде, а также время первого вставания на ноги использовались как детерминанты частоты развития послеоперационных осложнений и длительности пребывания пациентов в стационаре. В линейном регрессионном анализе данные представлены с вычислением отношения шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI). Качественные переменные описывались простым указанием количества и доли (в процентах) для каждой категории. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий p<0,05. Обработку данных проводили с помощью пакета компьютерных программ Statistica10.0 Результаты и обсуждение Достоверной разницы по продолжительности оперативного вмешательства в обеих группах не было. Средняя продолжительность операций в 1-й группе составила 117,2±3,6 мин, во 2-й группе - 114,8±3,1 мин (р=0,324). До операции основные показатели центральной и периферической гемодинамики, а также индекса перфузии у пациентов обеих групп статистически достоверно не различались (табл. 1). На 2-4-м этапах исследования в 1-й группе зарегистрированы достоверно более меньшие уровни Сист.АД, Ср.АД, ДАД и снижение ЧСС в сравнении со 2-й группой на этих же этапах исследования (табл. 1). Также, начиная со 2-го этапа исследования и на последующих 3-м и 4-м, было выявлено достоверно большее значение СI, SVI, SVRI во 2-й группе в сравнении с 1-й группой на этих же этапах исследования. Достоверного различия в уровне ЦВД и значении ИП (табл. 1) между группами на этапах исследования выявлено не было. Инциденты с нарушением ритма или депрессией сегмента SТ не регистрировались ни в одной группе. При анализе адекватности и глубины анестезии в группах было выявлено, что для поддержания целевого уровня BIS в диапазоне 50-60 в обеих группах дозировка ингаляционных анестетиков в группах различалась и была достоверно выше у пациентов 2-й группы, начиная со 2-го этапа исследования и на последующих 3-4-м этапах (табл. 2). При анализе таких критериев адекватности анестезии, как BE, a-vDO2, ДАД, SṽO2 (табл. 1, 3) достоверной разницы между группами на этапах исследования выявлено не было, однако зарегистрировано различие в темпе диуреза на 3-4-м этапах исследования, у пациентов 1-й группы были выявлены достоверно более высокие показатели. При исследовании эффективности постнаркозной реабилитации были обнаружено, что время достижения индекса BIS > 90 после окончания операции у пациентов 1-й группы достоверно меньше - 12,2 (6,1; 28,4) мин, чем у пациентов 2-й группы - 22,3 (14,6; 42,7) мин (р=0,028). Время экстубации после окончания операции также было достоверно меньшим в 1-й группе - 14,1 (8,4; 31,5) мин, чем во 2-й группе - 28,5 (19,3; 47,4) мин (р=0,023). Время пробуждения и достижения 10 баллов по шкале Aldrete у больных 1-й группы было достоверно меньшим - 3,1 (2,4; 6,3) мин, чем в контрольной группе - 6,7 (3,9;8,2) (р=0,046). Время исчезновения постмедикации и достижения 0 баллов по тесту Bidway у больных 1-й группы было также достоверно короче - 4,4(2,6; 7,1) мин, чем во 2-й группе - 7,8 (4,9; 10,2) мин (р=0,042). Первый подъем на ноги в 1-й группе произошел достоверно раньше - 187,1 (134,5; 223,7) мин, чем во 2-й группе - 329,5(294,7; 388,4) мин (р=0,031). Также достоверно раньше аускультировались первые шумы перистальтики кишечника у пациентов 1-й группы - 208,6 (176,2; 242,8) мин, в сравнении с пациентами 2-й группы - 381,4 (341,7; 413,3) мин (р=0,036), и зарегистрировано более раннее начало отхождения газов в 1-й группе - 514,8 (481,7; 555,1) мин после операции, а во 2-й группе - 609,4 (579,1-647,8) мин (р=0,038). Кроме того, время пребывания в стационаре у пациентов 1-й группы было достоверно меньшим и составило 58,4 (39,3; 71,8) ч, у пациентов 2-й группы - 74,8 (98,2; 65,7) ч (р=0,032). Соответственно более ранней активизации пациентов в 1-й группе было достоверно меньшим время пребывания пациентов в стационаре в 1-й группе - 76,2 (59,8; 63,7) ч в сравнении со 2-й группой - 98,4 (82,5; 102,8) ч (р=0,0248; ОР 1,8 (95% ДИ 1,4-2,2)). При исследовании интенсивности болевых ощущений по ВАШ в первые 2 сут после операции у пациентов 1-й группы зарегистрированы следующие показатели: - через 1 ч - 36,2 (29,4; 42,8) мм, - через 6 ч - 34,4 (30,8; 40,5) мм, - через 12 ч - 31,6 (25,2; 38,4) мм, - через 24 ч - 30,7 (26,4; 34,7) мм. У пациентов 2-й группы интенсивность болевого синдрома через 1 ч после операции была достоверно выше - 45,9 (38,8; 51,4) мм, чем у пациентов 1-й группы (р=0,017), и в дальнейшем интенсивность болевого синдрома была достоверно более выраженной: через 6 ч - 42,8 (37,5; 48,2) мм (р=0,047), через 12 ч - 41,9 (35,2; 47,4) мм (р=0,036). На 2-е сут, через 24 ч, достоверного различия интенсивности болевого синдрома с 1-й группой не выявлено - 29,6 (25,8; 33,9) мм (р=0,283). Значения интенсивности болевого синдрома по шкале VerbalDescriptorScale у пациентов 1-й группы через 1 ч после операции составили - 2,8 (2,5; 3,4) балла, через 6 ч - 2,4 (2,1; 2,7) и через 12 ч - 2,2 (1,7; 2,8), что достоверно меньше, чем у пациентов 2-й группы на этих же этапах исследования: через 1 ч после операции - 6,6 (6,2; 7,1) балла (р=0,046), через 6 ч - 6,4 (6,1; 6,8) (р=0,198) и через 12 ч - 5,7 (5,3; 6,3) (р=0,041). А через 24 ч достоверного различия в значении интенсивности болевого синдрома по шкале VerbalDescriptorScale между группами выявлено не было: в 1-й группе - 2,1 (1,7; 2,5), во 2-й группе - 2,8 (2,3; 3,4) соответственно (р=0,328). Кроме того, было выявлено, что время первого требования анальгетика в 1-й группе было достоверно большим - 59,1 (53,2-64,2) мин, в сравнении со 2-й группой - 31,8 (27,5-34,7) (р=0,045). Соответственно, был зарегистрирован достоверно больший расход наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде во 2-й группе. Так, в 1-е сут средний расход промедола в 1-й группе составил 21,8 (17,1; 26,7) мг, на 2-е сут - 18,6 (14,3; 21,9) мг, у пациентов 2-й группы средний расход промедола в 1-е сут составил 40, (38,4; 46,2) мг (р=0,038), а на 2-е сут - 27,4 (23,6; 3 1,9) мг (р=0,042) соответственно. При выявленной большей средней дозе и частоте использования опиодов в раннем послеоперационном периоде во 2-й группе было зарегистрировано достоверно большее количество инцидентов побочного действия опиодов (табл. 4) (р=0,034; ОР 3,2 (95% ДИ 2,5-3,9)). Обсуждение Склонность к умеренной гипертензии и повышенные показатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов обеих групп на исходном этапе связаны с наличием у большинства пациентов метаболического синдрома в сочетании с гипертонической болезнью и стрессовой ажитацией перед операцией. На дальнейших этапах исследования склонность к умеренной гипертензии и достоверно более высокие значения САД, СрАД, ДАД, ЧСС, SVRI, CI, SVI во 2-й группе связаны с менее адекватной защитой от аффективной импульсации с барорецепторов брюшины в условиях отсутствия продленной грудной эпидуральной симпатической блокады, которая использовалась в 1-й группе и обеспечила нормализацию интраоперационных показателей периферической и центральной гемодинамики [14]. Такие же выводы подтверждает выявленный более высокий темп диуреза на 3-м и 4-м этапах исследования в 1-й группе при анализе критериев адекватности анестезии по Белоярцеву Ф.Ф. Увеличение диуреза в 1-й группе связано с улучшением почечного и спланхнического кровотока на фоне эпидуральной симпатической блокады при равных показателях объема инфузионной терапии, кровопотери и глубины анестезии по BIS. Кроме того, косвенное подтверждение более эффективной симпатической защиты представляет достоверно меньшая доза ингаляционного анестетика в 1-й группе для достижения сопоставимой глубины анестезии по BIS со 2-й группой. Соответственно, полученные результаты времени достижения эффективной постнаркозной реабилитации в 1-й группе были достоверно меньшими в сравнении со 2-й группой, что в свою очередь способствовало достоверно более ранней активизации пациентов и восстановлению перистальтики и функции ЖКТ в раннем послеоперационном периоде и достоверно меньшему сроку госпитализации, чему в немалой степени также способствовал продленный симпатический эпидуральный блок [15]. Анализ эффективности послеоперационной анальгезии, выявивший, что у пациентов 1-й группы уровень боли в раннем послеоперационном периоде был ниже, чем во 2-й группе, и наиболее частое значение интенсивности болевого синдрома в 1-й группе не превышало значения 36,2 мм по ВАШ. При этом оптимально допустимым уровнем боли в послеоперационном периоде принято считать сине-голубую зону, находящуюся в диапазоне от 0 до 40 мм по 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале [16]. Таким образом, применение ПЭА для послеоперационной анальгезии подтвердило свою высокую эффективность и позволило достоверно снизить применение опиоидов в послеоперационном периоде, что в свою очередь достоверно снизило частоту и риск развития осложнений, связанных с системным введением опиоидов, и опосредованно улучшило послеоперационную реабилитацию [17]. Следует отметить, что при анализе адекватности и глубины анестезии по большинству исследуемых критериев не было выявлено достоверного различия между группами. При анализе эффективности послеоперационной анальгезии уровень болевого синдрома не достигал критических показателей, зарегистрированное наиболее частое его значение не превышало 42,8 мм по ВАШ, а начиная со 2-х сут исследования достоверного различия в уровне боли выявлено не было. Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что комбинированная анестезия с применением инфузии симпатолитической смеси в периоперационном периоде позволяет проводить анестезию на достаточном уровне глубины и поддерживать адекватную анальгезию в послеоперационном периоде и, следовательно, должна занять свою нишу в практике анестезиологического обеспечения эндоскопической резекции желудка у пациентов с морбидным ожирением. Выводы Сочетанная анестезия с использованием десфлюрана в комбинации с эпидуральной анальгезией ропивакаином является эффективным методом анестезии и анальгезии в периоперационном периоде эндоскопической резекции желудка у больных с морбидным ожирением. При использовании сочетанной анестезии на основе десфлюрана с эпидуральной анальгезией ропивакаином была зарегистрирована более быстрая постнаркозная реабилитация, чем при комбинированной анестезии с инфузией симпатолитической смеси, что способствовало ранней активизации в послеоперационном периоде. Применение комбинированной анестезии с инфузией симпатолитической смеси в периоперационном периоде является приемлемым альтернативным методом анестезиологического обеспечения эндоскопической резекции желудков у пациентов с морбидным ожирением при наличии противопоказаний для нейроаксиальных методов обезболивания или больших технических сложностях для их выполнения.

About the authors

M. I Neimark

Altai State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

656038, Barnaul, Russian Federation

Roman V. Kiselev

Altai State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: fincher-75@mail.ru
MD, Ph.D. Аssistant of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Clinical Pharmacology with Additional Postgraduate Education University Course and Intensive Care, Altai State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 656038, Barnaul, Russian Federation 656038, Barnaul, Russian Federation

References

Supplementary files