REGIONAL ANESTHESIA FOR CHILDREN WITH THE DISEASES OF LOWER LIMBS

Abstract

The article presents an analysis of the publications devoted to the problems of anesthesia to surgical procedures at the diseases of the lower limbs in children. The article reviews the questions of anesthesia safety and the role of regional blockades in the structure of intra- and postoperative analgesia.

Full Text

Врожденные аномалии опорно-двигательного аппарата представляют собой сложную медико-социальную проблему в связи с высокой распространенностью патологии. Частота встречаемости, по данным разных авторов, составляет от 47 до 237 случаев на 1000 детского населения [1, 2]. Врожденные заболевания и аномалии развития нижних конечностей составляют до 31% детской инвалидизирующей патологии, причем к возрасту 4 лет уровень инвалидности увеличивается в 2,5 раза [3]. Этим диктуется необходимость максимально ранней диагностики врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата и предельно раннего начала их лечения, в том числе и оперативного. Понятие «патология опорно-двигательного аппарата» является собирательным и весьма обобщенным, в его основе лежит недоразвитие, нарушение или утрата двигательных функций различной степени выраженности. В специальной педагогике эти нарушения разделяют на 3 большие группы, в зависимости от причин и времени воздействия патогенных факторов: l заболевания нервной системы (детский церебральный паралич и полиомиелит); l врожденная патология опорно-двигательного аппарата (врожденный вывих бедра, кривошея, косолапость и другие деформации стоп, аномалии развития позвоночника, недоразвитие и дефекты конечностей, аномалии развития пальцев кисти, артрогрипоз); l приобретенные заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата (повреждения спинного, головного мозга и конечностей, полиартрит, заболевания скелета, в том числе системные) [4, 5]. Раннее восстановление физиологического функционирования опорно-двигательного аппарата у детей является основной задачей современной ортопедии и травматологии. Это связано с развитием ребенка и необходимостью своевременного формирования функций конечностей, влияющих на качество жизни и в том числе на психоэмоциональное состояние, социализацию. Хирургическая коррекция позволяет восстановить функциональное состояние конечности и обеспечивает развитие отсутствующей или утраченной ее функции. В настоящее время при лечении пороков развития такие операции рекомендуют выполнять на самых ранних этапах развития ребенка. Большинство коррекций осуществляют в возрасте от 6 мес до 2-3 лет [6, 7]. Проблема безопасности проведения анестезиологического обеспечения, появившиеся работы о влиянии общей анестезии на когнитивные функции детей раннего возраста ставят вопросы о выборе наиболее эффективного и безопасного способа защиты от хирургической травмы. Общую анестезию до сих пор широко применяют в качестве единственного способа анестезиологического обеспечения в педиатрии. Однако в течение последнего десятилетия обсуждается безопасность такого вида обезболивания для детей первых лет жизни из-за возможного влияния на функцию головного мозга. C.J. Kalkman и соавт. (2009 г.), оценивая влияние общей анестезии на 314 детей в возрасте от 0 до 6 лет, обращают внимание на возможные долгосрочные нарушения внимания и когнитивные расстройства даже при однократно перенесенной общей анестезии, в отличие от предыдущих исследований, которые показали, что когнитивные нарушения имели место только при наличии в анамнезе двух или более случаев общей анестезии. Дети младше двух лет продемонстрировали больше поведенческих проблем [8]. A.E. Hudson и H.C. Hemmings (2011) предположили, что влияние общей анестезии на нейрофакторы развития в молодом мозге и воздействие ее на синаптогенез может предрасположить детей к развитию определенных когнитивных нарушений [9]. До получения окончательных результатов исследований влияния общей анестезии на когнитивные функции у детей первых лет жизни снижения риска такого воздействия можно добиться, применяя регионарные методы обезболивания в структуре сочетанной анестезии [10, 11]. Регионарная анестезия в ортопедической практике у детей Основным принципом современного обезболивания является его многокомпонентность: выключение сознания, анальгезия, вегетативная блокада и релаксация, которые достигаются или усиливаются разными методами и препаратами. При этом концепция сбалансированной анестезии рассматривает регионарные блокады не как альтернативу общей анестезии, а в качестве дополнения последней [12-15]. Преимущество регионарной анестезии перед другими способами обезболивания заключается в создании максимальной защиты от стресс-ответа на повреждение и гипорефлексии в месте операции. Для остальных компонентов анестезии отводится роль выключения сознания и миорелаксации, если это необходимо [14]. Так, Е.В. Захаров и коллеги (2007) сравнили адекватность обезболивания при аппаратно-масочной анестезии фторотаном (34 пациента) и блокаде периферических нервных стволов под ингаляционной анестезией фторотаном с последующим поддержанием интраоперационной седации в/в капельным или дробным введением бензодиазепинов (31 пациент) у детей в возрасте от 4 мес до 3 лет, которым проводили операции по поводу врожденных аномалий развития кистей и стоп. Было отмечено, что регионарная анестезия в сочетании с медикаментозной седацией обеспечивает более высокий уровень блокады болевой импульсации в течение операции [16]. Недостаточная антиноцицептивная защита во время и после оперативных вмешательств является одним из основных негативных факторов, в значительной мере определяющих течение раннего послеоперационного периода. В свете последних представлений о механизмах боли, использование регионарной анестезии обеспечивает прерывание ноцицептивного импульса в периоперационном периоде, предотвращает развитие посттравматической гиперальгезии (феномен болевой памяти) и трансформации острой боли в хроническую [17, 18]. А.И. Свалов (2010 г.) сообщает о значительном преимуществе проведения хирургической коррекции врожденной косолапости у детей возрастом от 5 до 34 мес в условиях спинальной анестезии (СА) с в/в седацией мидазоламом (36 пациентов) перед общей анестезией с ИВЛ на основе фторотана и фентанила (29 пациентов). Помимо исследования показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода и вегетативного статуса немаловажной в данной работе явилась оценка продолжительности остаточной анальгезии в послеоперационном периоде. Так, в группе с применением СА длительность обезболивания была выше в 4,6 раза. Кроме того, после операции дети этой группы не требовали назначения наркотических средств и сразу после пробуждения были транспортированы в профильное отделение [19]. Наибольшее количество публикаций, посвященных регионарному обезболиванию при патологии нижних конечностей у детей, связано с применением спинальной, эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Достоинствами нейроаксиальных блокад, отмечаемыми авторами исследований, являются хороший уровень обезболивания, отсутствие значимых респираторных нарушений после операции, быстрое пробуждение после анестезии, длительный сенсорный блок, улучшение трофики мягких тканей в зоне операции, снижение интраоперационной кровопотери. Кроме того, эти виды блокад сохраняют стабильность гемодинамики во время операции, улучшают течение послеоперационного периода и повышают качество оказания медицинской помощи детям [20-23]. К.А. Водопьянов (2011 г.), сравнивая обезболивание при оперативных вмешательствах на нижних конечностях у детей (27 пациентов в возрасте от 1 года 3 мес до 12 лет), акцентирует внимание на том, что комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в условиях общей анестезии севофлураном с сохранением спонтанного дыхания может являться методом выбора при операциях по поводу патологии опорно-двигательного аппарата, поскольку позволяет блокировать болевую импульсацию до ее появления и поддерживать необходимый уровень регионарного блока на всем протяжении раннего послеоперационного периода [21]. Среди всех регионарных методов спинальная анестезия является одним из наиболее часто используемых. Методику классической спинальной анестезии широко применяют при ортопедических, гинекологических, абдоминальных вмешательствах [24]. Однако в большинстве случаев при ортопедической патологии нижних конечностей у детей оперативное вмешательство выполняют одномоментно только на одной конечности. Применение спинальной блокады в таких случаях сопряжено с известными недостатками этого метода: невозможностью обеспечить анальгезию только на оперируемой нижней конечности, артериальной гипотонией после развития спинального блока, возможной задержкой мочеиспускания в ближайшем послеоперационном периоде, медленным восстановлением двигательной функции нижних конечностей. Альтернативой является использование усовершенствованного варианта спинальной анестезии - монолатеральной спинальной анестезии [25-27]. А.С. Козырев (2012 г.) сравнил эффективность спинальной и монолатеральной спинальной анестезии у 120 детей в возрасте от 1 года до 18 лет при операциях на нижней конечности. В обеих группах индукцию анестезии и ее поддержание осуществляли аппаратно-масочным способом с использованием севофлурана. Автором было представлено преимущество монолатеральной спинальной анестезии в связи с большей стабильностью гемодинамики в интраоперационном периоде и отсутствием побочных эффектов, характерных для классической методики. При этом при сравнимой длительности блока (2,5 ч) требуется в 2 раза меньшая доза местного анестетика [25]. Проводниковая анестезия нижних конечностей представляет собой динамично развивающийся вид регионарной анестезии, но пока все еще остающийся в тени центральных блокад ввиду более сложной техники выполнения, необходимости блокады нескольких нервных стволов и экспозиции до начала операции, что влияет на трудоемкость и увеличивает время, затраченное на выполнение анестезии. Кроме того, для успешного выполнения проводниковой анестезии необходимо наличие дополнительного оборудования - нейростимулятора, а часто - аппарата ультразвуковой навигации [28-31]. Однако в определенных обстоятельствах блокады периферических нервов становятся методом выбора, в частности у детей с церебральным параличом и аномалиями развития позвоночника [32-34], при генетических заболеваниях системы крови [35-38]. А.В. Диордиев (2014 г.) приводит результаты исследования обезболивания при реконструктивных операциях на нижних конечностях у 403 пациентов с детским церебральным параличом в возрасте от 3 до 17 лет. Больные были распределены на 3 группы по виду обезболивания: общая анестезия с ИВЛ на основе пропофола и фентанила (45 детей), сбалансированная нейроаксиальная анестезия - 178 детей (общая анестезия с ИВЛ на основе пропофола и фентанила и эпидуральная анестезия ропивакаином) и сбалансированная периферическая регионарная анестезия - 180 детей (индукция севофлураном с последующим сохранением спонтанного дыхания через маску на протяжении всей операции и периферическая блокада поясничного и крестцового нервных сплетений оперируемой конечности с использованием нейростимуляции и УЗ-навигации). Автором был сделан вывод о предпочтительном использовании сбалансированной анестезии с блокадой нервных сплетений нижней конечности ввиду отсутствия влияния на гемодинамический профиль и адекватности периоперационного обезболивания. В исследовании отмечен хороший уровень послеоперационной анальгезии при поступлении в профильное отделение [32, 33]. Отдельного внимания заслуживают продленные регионарные блокады, позволяющие реализовать лечебный эффект местной анестезии и пролонгировать анальгезию у детей после сложных реконструктивно-пластических операций [39-42]. Д.В. Заболотский (2015 г.) подробно описал и обозначил важность продленных регионарных блокад в лечении и реабилитации детей с ортопедической патологией (704 пациента в возрасте от 6 мес до 18 лет), в том числе у 30 детей с патологией нижних конечностей, страдающих церебральным параличом [39, 40]. L. Vas (2005 г.) провел исследование по оценке эффективности и безопасности продленной блокады седалищного нерва в хирургии нижней конечности у 160 детей в возрасте от 4 мес до 12 лет. Интраоперационную седацию обеспечивали в/в введением пропофола и кетамина. В результате у 14% пациентов был незначительный ответ на разрез, что потребовало увеличения седации. 4% блокад были признаны неэффективными и потребовали перехода на тотальную в/в анестезию. У 154 из 160 детей зафиксирован достаточный уровень послеоперационного обезболивания в течение 72 ч, не потребовавших дополнительного назначения обезболивающих препаратов [43]. Осложнения регионарной анестезии Регионарную анестезию широко применяют в педиатрической практике благодаря своей безопасности и эффективности [44-47]. F. Puncuh и соавт. (2004 г.) проанализировали наличие осложнений после выполнения спинальной анестезии у 1132 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет, перенесших оперативные вмешательства на уровне ниже пупка. Всем детям осуществляли интраоперационную седацию в/в введением мидазолама, тиопентала натрия или пропофола с сохранением спонтанного дыхания. По результатам данного исследования только у 9 из 942 детей младше 10 лет и 8 из 190 детей старше 10 лет была зарегистрирована интраоперационная гипотония. Постпункционная головная боль была зафиксирована в 5 случаях, боль в спине - 9 из 1132 случаев. Никаких других неврологических осложнений отмечено не было [48]. D.M. Polaner и соавт. (2012 г.) проанализировали осложнения регионарной анестезии у детей в США в период с 2007 по 2010 г. (14917 блоков). 95% блокад были выполнены в условиях общей анестезии. Каудальная анестезия составила 40%, периферические нервные блокады 35% (из них на нижней конечности 69% всех блоков). Не было отмечено ни одного случая смерти. 33% всех осложнений составили различные проблемы с катетером для продленной регионарной анестезии (миграция, инфицирование) [44, 45]. В 1996 г. было опубликовано масштабное европейское исследование, анализирующее безопасность проведения регионарной анестезии у детей [49]. Ретроспективно оценены 24409 выполненных блокад (61% составили центральные блокады, 39% - периферические) и выявлено 23 возникших осложнения, что составляет один случай на тысячу. При этом среди всех выполненных периферических анестезий (9396 блокад) не было зарегистрировано ни одного осложнения. Основными причинами осложнений, развившихся при центральных блокадах, были использование несоответствующих возрасту игл и катетеров, интоксикация местным анестетиком. Осложнений с летальным исходом не отмечено. В 2006 г. проведено аналогичное исследование с участием 47 центров [50]. При анализе результатов за 2005-2006 гг. отмечено, что из проведенных 31132 случаев регионарной анестезии 66% представлены периферическими блокадами. При этом количество сочетанных анестезий преобладает над блокадами в «чистом виде» (29870 блокад сочетались с общей анестезией, 1262 - нет). Частота осложнений практически не изменилась, оставаясь на низком уровне, и составила 0,12 %. Авторами отмечено, что осложнения при применении центральных блокад возникают в 6 раз чаще, чем при выполнении периферических блоков. Проведенное исследование продемонстрировало, что значение РА для педиатрии остается неизменным в течение 10 лет. Эти 2 крупных исследования повлияли на изменения в структуре используемых методов регионарной анестезии в педиатрической практике европейских стран, сместив акцент в сторону более частого применения блокад периферических нервов. Исследования, касающиеся соотношения центральных и периферических блокад, представленные C. Kuo и соавт. (2012 г.), обобщили данные за период с 1996 по 2006 г. по проведению амбулаторных операций у детей с ортопедической патологией в США (600234 пациента). Авторы пришли к выводу, что доля периферических нервных блокад выросла более чем в 2 раза за 10-летний промежуток (с 4,4 до 8,1%). Значительно больший процент операций был выполнен в условиях сочетания общей анестезии и периферической регионарной анестезии (1,2% в 1996 г. против 43,4% в 2006 г.). Использование же нейроаксиальных блокад снизилось с 1,1 до 0,4% в 1996 и 2006 гг. соответственно [51]. N. Vicchio и соавт. в открытом письме (апрель 2015 г.) сообщили о данных ретроспективного анализа осложнений регионарной анестезии за период с сентября 1998 г. по ноябрь 2013 г. В исследование вошли дети от периода новорожденности до 18 лет, которым выполняли различные варианты регионарной анестезии. Из 18279 регионарных блоков 53,4% пришлись на долю центральных блокад, 46,6% - периферических. Из всех центральных блокад 82% составила каудальная анестезия, 3,3% эпидуральная анестезия в грудном отделе и 14,6% спинальная анестезия. Периферические блоки включали в себя блоки верхних конечностей (29,5%) и нижних конечностей - 39,4%, из которых 20% - блоки седалищного нерва, 15,9% - блокады бедренного нерва. Частота осложнений была очень низкой, менее 1% - постпункционная головная боль, регрессировавшая ко 2-м сут после анестезии. Осложнений периферических блокад зафиксировано не было. Авторы склонны рекомендовать периферические регионарные блокады у детей под общей анестезией с сохранением спонтанного дыхания [52]. X. Capdevila и соавт. (2005 г.) провели исследование по выявлению осложнений у 1416 пациентов старше 18 лет после различных оперативных вмешательств по поводу патологии опорно-двигательного аппарата с использованием продленных блокад периферических нервов как метода выбора анестезиологического обеспечения и анальгезии в раннем послеоперационном периоде. Высокая эффективность послеоперационной анальгезии была отмечена в 96,3% случаев. 0,21% составили повреждения нерва (трое больных из 1416). 28,7% катетеров были колонизированы микроорганизмами, но только 3% пациентов имели признаки местной воспалительной реакции [53]. Заключение Совершенствование методик общей анестезии, относительная простота ее проведения, быстрое достижение пациентом готовности к операции в сравнении с регионарной анестезией сохранят широкое распространение этого вида анестезиологического обеспечения у детей. Однако в последнее десятилетие изменилось отношение к безопасности общей анестезии для детей первых лет жизни, вызванное публикациями экспериментальных работ, посвященных влиянию анестетиков на мозг молодых животных [54]. Регионарная анестезия при лечении патологии нижних конечностей остается краеугольным камнем педиатрической анестезиологии. Важной составляющей применения местной анестезии являются ее специфические эффекты, выходящие за рамки обез-боливания и обеспечивающие кровесбережение, регионарную миорелаксацию и улучшение микроциркуляции [28, 39]. Несмотря на многочисленные публикации, посвященные обезболиванию у детей с ортопедической патологией, и растущий интерес к регионарной анестезии, а, в частности, и к блокадам периферических нервов, по-прежнему нельзя констатировать ее широкое применение в педиатрической практике. Однако прогресс в производстве мобильных ультразвуковых сканеров с улучшением качества визуализации оказывает существенное влияние на увеличение применения блокад периферических нервов в педиатрической анестезиологии [38]. Остаются недостаточно изученными вопросы длительности послеоперационного обезболивания с применением нейроаксиальных блокад и блокад периферических нервов, потребность в дополнительном обез-боливании в раннем послеоперационном периоде. Дальнейшего исследования требует сочетанная анестезия, включающая ингаляционную анестезию и блокаду нервов нижних конечностей у детей младшего возраста. Регионарная анестезия является эффективным способом решения проблем обезболивания и реабилитации пациентов с патологией нижних конечностей, удовлетворяет интересам анестезиолога, хирурга и пациента, в связи с чем эта методика должна быть выбрана в качестве ведущего компонента лечения, в том числе у детей раннего возраста.