Regional anesthesia for removal of chiasmosellar area tumors by endoscopic endonasal transsphenoidal approach

Full Text

Лечение пациентов с опухолями хиазмально-сел- лярной области (ХСО) по праву считается достаточно актуальной проблемой как в нейрохирургии, так и в анестезиологии. В первую очередь это связано с высокой распространенностью заболевания (16% от всех интракраниальных опухолей), с расположением опухолей в зоне, окруженной важнейшими анатомическими образованиями (внутренние сонные артерии, кавернозный синус, хиазма, гипоталамус, III желудочек) и с гормональным дисбалансом, который может сопровождать развитие опухоли ХСО и приводить к выраженным соматическим нарушениям [1-5]. На современном этапе развития нейрохирургии и активном внедрении в нее новейших оптиковолоконных и цифровых технологий значительная часть таких опухолей удаляется эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом (ЭЭТД), который при сравнении с другими доступами к ХСО характеризуется низкой частотой осложнений (2-4%), малотравматичностью и хорошей переносимостью больными [1, 6]. При использовании ЭЭТД к ХСО значительно сокращается время операции, что особенно важно у больных с большим количеством сопутствующих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, число которых в наши дни во всем мире неуклонно растет [7, 8]. Кроме того, учитывая сокращение времени операции, снижается риск развития патологических изменений в легких, связанных с проведением их искусственной вентиляции [9]. Необходимо отметить, что с использованием ЭЭТД значительно улучшается визуализация операционного поля и снижается риск кровопотери, что также достаточно актуально, особенно для пожилых и соматически отягощенных больных, у которых даже небольшая кро- вопотеря (менее 900 мл) может сопровождаться значимым нарушением кислородтранспортной функции крови [6, 10]. Учитывая все вышеперечисленные положительные моменты и преимущества ЭЭТД как в России, так и за рубежом этот метод удаления опухолей ХСО активно развивается, расширяются показания к его использованию, появляется возможность оперировать больных с клинически значимой сопутствующей соматической патологией, особенно сердечно-сосудистой, а также пожилых, что особенно актуально в развитых странах, где, учитывая рост качества жизни, отмечается неуклонная тенденция к старению населения и расширяются показания для тех или иных видов оперативных вмешательств у больных пожилого возраста, в том числе и со сниженной сократительной способностью миокарда [11]. Все это предъявляет несомненно высокие требования к анестезиологическому обеспечению, а поиск новых щадящих методик анестезии становится приоритетным [1, 6, 7, 12, 13]. Выбор анестетика при проведении удаления опухоли ХСО ЭЭТД, как и любой другой нейрохирургической операции, в первую очередь зависит от влияния его на мозг: снижение мозгового кровотока и метаболической потребности головного мозга, снижение ВЧД, либо минимальное на него влияние, сохранность регуляторных механизмов мозгового кровотока [14]. Кроме того, желательно выбрать анестетик, который при максимальной эффективности будет минимально воздействовать на сердечно-сосудистую систему и не вызывать нежелательные гемодинамические реакции, при этом обеспечивать адекватное обезболивание больного, быстрый и адекватный выход больного из наркоза для ранней неврологической оценки. Поэтому желание добиться всех этих целей ведет к внедрению и использованию высокоуправляемых современных препаратов, к которым относятся современные ингаляционные и в/в анестетики, а также современные наркотические анальгетики [14-27]. В настоящее время имеется достаточно широкий диапазон приемлемых для проведения таких вмешательств современных ингаляционных и в/в анестетиков, имеющих те или иные преимущества и недостатки, но следует отметить, что нет единого мнения по поводу преимущественного использования тех или других [23, 24, 28]. Кроме того, в проведении анестезии, при удалении опухоли ХСО ЭЭТД, существует определенная специфика, связанная в первую очередь с наличием значимых патологических соматических изменений (особенно сердечно-сосудистой и эндокринной систем), которые являются клиническими проявлениями гормонального дисбаланса вследствие развития опухоли ХСО (гиперсекреция гормонов гипофиза, гипопитуитарные нарушения). Это обуславливает необходимость поиска у данной категории больных новых методов анестезии для крайне тонкого контроля и коррекции периопера- ционной гемодинамики и по возможности снижения с этой целью периоперационной фармакологической нагрузки [24]. Перспективной, в плане повышения управляемости и снижения фармакологической нагрузки, по мнению различных авторов [29-33, 28], можно считать комбинированную методику: сочетание общей анестезии с регионарным обезболиванием (регионарная анестезия - РА) ветвей тройничного нерва. Существуют различные методики доступа к ветвям тройничного нерва, рутинно используемые в травматологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии и которые могут быть применимы для более эффективного обезболивания больных при проведении транссфеноидальной операции [4, 34-36]. К ним можно отнести блокаду Гассерова узла и разноуровневые блокады ветвей тройничного нерва (блокада глазного и носоресничного нерва, верхнечелюстного нерва, крылонёбного узла, подглазничного нерва). При этом чем проксимальнее проводится блокада, тем выше шансы получить более эффективное обезболивание [34]. Считается, что при проведении трансназальной операции наиболее осуществимой, не имеющей серьезных осложнений и простой в использовании (не требующей КТ и рентген-контроля) является билатеральная регионарная анестезия крылонёбной ямки (2-й и частично 1-й ветвей тройничного нерва), выполняемая подскуловым доступом [30, 34, 35-38]. Сочетание такой регионарной анестезии с общим обезболиванием позволяет повысить управляемость наркоза, обеспечивает более стабильную гемодинамику (особенно на самом болезненном этапе транссфенои- дальной операции - этапе доступа к опухоли) и уменьшает отрицательное воздействие общей анестезии на сердечно-сосудистую систему путем снижения интраоперационной фармакологической нагрузки на больного (снижение доз анестетиков и анальгетиков), что особенно целесообразно у больных, имеющих выраженную кардиальную патологию у пожилых больных [35, 39]. Материалы и методы С целью обосновать целесообразность включения регионарного обезболивания в схему анестезиологического обеспечения удаления опухолей ХСО с использованием ЭЭТД была обследована группа, состоящая из 200 больных, оперированных по поводу опухолей ХСО с помощью ЭЭТД в Федеральном государственном автономном учреждении «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Для того чтобы доказать эффективность сочетания РА и общего обезболивания в плане снижения интраоперационной фармакологической нагрузки и повышения стресспротективности, больные были разделены на 2 группы в зависимости от применяемого метода обезболивания. 1- я группа - 125 (62,5%) человек (54 (43,2%) мужчины, 71 (56,8%) женщина, средний возраст 46,6±1,3 лет), которым проводилась лишь стандартная методика общего обезболивания - тотальная внутривенная анестезия (ТВА). 2-я группа - 75 (37,5%) человек (37 (49,3%) мужчин, 38 (50,7%) женщин, в возрасте от 18 до 75 лет - средний возраст 47,5±1,6 лет), в которой, кроме ТВА с той же самой схемой общего обезболивания, после индукции анестезии и интубации трахеи больным проводилась билатеральная РА структур крылонёбной ямки и аппликационная анестезия слизистой полости носа. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, основной и сопутствующей патологии и схеме общего обезболивания. Отбор проводился последовательно, по мере поступления больных в стационар. В качестве методики общего обезболивания использовалась ТВА пропофолом. В 1-й группе периоперационная тактика (преме- дикация, индукция, поддержание анестезии) была следующей: 1. Премедикация в палате отделения была выполнена путем в/м введения мидазолама или в/в на операционном столе в средней дозе 0,087± 0,01 мг/кг, димедрола в средней дозе 0,13± 0,01 мг/кг или супрастина в средней дозе 0,26±0,08 мг/кг. 2. Индукция анестезии проводилась в/в введением пропофола в средней дозе 2,27±0,68 мг/кг и фентанила в средней дозе 2,69±0,7 мкг/кг. 3. Миорелаксация достигалась в/в введением пи- пекурония бромида в средней дозе 5±0,03 мкг/кг или введением рокурония бромида в средней дозе 0,93±0,13 мг/кг. 4. Ларингоскопия. 5. ИВЛ проводилась в режиме Volume Control наркозно-дыхательным аппаратом Siemens SV-900C по полуоткрытому контуру. С помощью ИВЛ поддерживали состояние умеренной гипервентиляции с EtC02 34-36 мм рт. ст. 6. Поддержание анестезии осуществлялось непрерывной инфузией пропофола с помощью инфу- зомата Fresenius Vial Pilot A2 и болюсным введением фентанила, дроперидола, мидазолама. Во 2-й группе, в которой с той же самой схемой общего обезболивания после индукции анестезии и интубации трахеи больным проводилась билатеральная РА структур крылонёбной ямки и аппликационная анестезия слизистой полости носа. Схема РА была следующей: после индукции и интубации трахеи проводилась билатеральная блокада второй ветви тройничного нерва и крылонёбного узла подскулокрылонёбным методом 1% раствором ропивакаина. Выполнялся поворот головы в противоположную сторону и для ориентира, при выполнении данной анестезии, проводилась линия (соединяющая козелок уха с наружным углом глазницы), которую далее делили пополам. Середина этой линии примерно соответствует середине скуловой дуги. В этой точке ориентированную перпендикулярно к коже иглу 22G 7,5-8 см через полулунную вырезку вертикальной ветви нижней челюсти продвигали вглубь (примерно на 4-5 см) до того момента, пока она не упиралась в латеральную крыловидную пластину. Далее направление иглы менялось кпереди и кверху (примерно под углом 45° по направлению к глазу). После этого игла продвигалась в указанном направлении мимо латеральной крыловидной пластины не больше чем на 1,5 см, чтобы минимизировать возможность ее попадания в субарахноидальное пространство. После отрицательной аспирационной пробы вводилось 5-8 мл местного анестетика. У всех исследуемых больных проводился стандартный интраоперационный мониторинг основных физиологических показателей с помощью 8-канального монитора Philips IntelliVue MP60 в следующем объеме: ЭКГ в трех отведениях с функцией анализа динамики сегмента ST, ЧСС, пульсовая ок- симетрия (Sp02) с функцией оценки периферической перфузии, капнография (EtC02), мониторинг температуры тела (эзофагеально или накожно). BIS- исследование проводилось рутинно всем больным в течение всей операции. Показатели держались в пределах от 45 до 50 ед. Гемодинамика в обеих группах оценивалась путем контроля неинвазивного АД и ЧСС во время операции в следующих референсных точках: - начало операции, - доступ к опухоли, - конец операции. АДср рассчитывалось по формуле: АДср = (АДсист + 2*АДдиаст) / 3. Патологическим считалось отклонение АДср на ± 20 мм рт. ст. от исходного АДср для конкретного больного. Наряду с оценкой гемодинамики в данных группах проводился сравнительный анализ показателей интраоперационной фармакологической нагрузки. Оценивался расход основных применяемых при ТВА препаратов: пропофола, фентанила, мидазола- ма, а также препаратов, применяемых для коррекции гемодинамики: дроперидола, пентамина, магния сульфата, перлинганита. В обеих группах интраоперационно в тех же ре- ференсных точках оценивался уровень сахара крови как маркер интраоперационного стресса. Кроме того, для оценки эффективности влияния пролонгированного действия РА на ближайший послеоперационный период (снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома) из обеих групп случайным образом были выделены 2 подгруппы по 20 больных (подгруппы А и Б), в которых обезболивание проводилось в/в введением лорнок- сикама по требованию, а болевой синдром оценивался в течение первых сут по десятибалльной визуально-аналоговой шкале интенсивности боли: - подгруппа А - с интраоперационной РА и с послеоперационным обезболиванием лорноксика- мом по требованию; - подгруппа Б - без интраоперационной РА и с обезболиванием лорноксикамом по требованию. Статистическая обработка проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Использовалась статистическая программа IBM SPSS 21, вспомогательно использовался Microsoft Excel 2010. Критерий достоверности был выбран р<0,05. Интраоперационная летальность была нулевой. В послеоперационном периоде был зафиксирован один смертельный исход (0,5%), не связанный с анестезиологическим пособием. Причиной смерти был послеоперационный менингит. Проводимые исследования были одобрены локальным этическим комитетом. Результаты и обсуждение При анализе полученных данных видно, что в 1-й группе (без РА) отмечались заметные колебания АДср и ЧСС на всех 3 основных этапах операции (рис. 1 а и б). Особенно это проявлялось ростом АДср и увеличением ЧСС на этапе доступа к опухоли (наиболее выраженная артериальная гипертензия и увеличение ЧСС) (p<0,05): АДср на этом этапе увеличивалось на 13,38% при сравнении с началом операции, ЧСС возрастала на 19,6% соответственно; к концу операции АДср снижалось на 18% при сравнении со вторым этапом, а ЧСС снижалась на 11,3% (рис. 1 а). При анализе гемодинамических параметров на основных этапах операции во 2-й группе (с РА) в целом отмечалось гемодинамически стабильное (плавное) течение анестезии (рис. 1 а и б) без значимых колебаний АДср и ЧСС: на этапе доступа к опухоли АДср в этой группе практически не отличалось от этапа начала операции (на 1,47% меньше), и к концу операции так же незначительно снижалось (на 4,7%) относительно второго этапа. ЧСС на втором этапе в этой группе увеличивалась всего на 9,4%, а на третьем этапе снижалась на 5,4%, относительно второго этапа. Результаты анализа фармакологической нагрузки в группах без РА и с РА представлены на рисунке 2 (а, б, в). В группе без применения РА расход пропофола составил 5,243±0,067 мг/кг/ч, фентанила 2,196±0,045 мкг/кг/ч, дроперидола 0,379±0,008 мг/кг/ч, мидазола- ма 0,4±0,008 мг/кг/ч. Расход гипотензивных препаратов в этой группе составил: пентамина 2,27±0,02 мг/ кг/ч, магния сульфата 25% раствора 0,25±0,012 мл/ кг/ч, перлинганита 0,25±0,012 мг/кг. Расход пропофо- ла в группе с РА был ниже на 6,34%, при сравнении с группой без использования РА, и составлял 4,93±0,03 мг/кг/ч, расход фентанила был меньше на 16,5% (p<0,05), чем в группе без РА, и составлял 1,885±0,063 мкг/кг/ч, дроперидола 0,025±0,0108 мг/ кг/ч (в 15 раз меньше (p<0,05), чем без РА), мидазо- лама 0,17±0,008 мг/кг/ч (2,35 раза меньше (p<0,05), чем в группе без РА). Расход гипотензивных препаратов в этой группе составил: пентамин 1,23±0,03 мг/кг/ч (в 1,84 раза меньше (p<0,05), чем без РА), перлинганита 0,05±0,002 мг/кг/ч (в 5 раз меньше (p<0,05), чем без РА). Магния сульфат в этой группе не использовался. При сравнении параметров гемодинамики и данных фармакологической нагрузки в этих 2 группах видно, что в группе с применением РА как компонента анестезии отмечается достоверно (р<0,05) более стабильная гемодинамика на самом болезненном этапе операции (доступ к опухоли) при меньшей фармакологической нагрузке (рис. 1 а, б; рис. 2 а, б, в) при BIS от 35 до 45. В группе, где больным проводилась РА, отмечался статистически достоверный (р<0,05) более низкий расход всех препаратов. АД среднее ЧСС среднее 120 1- q i-■ 100 CL 80 CL 60 О d 40 < 20 0 96,36 97,18 94,96 110,18* 90,67 93,34 начало доступ конец ЭТАП ОПЕРАЦИИ 90 85 80 X 75 О 70 65 60 84,32* 81,14 74,17 75,79 начало доступ ЭТАП ОПЕРАЦИИ конец с РА* с РА без РА без РА Рис. 1. Гемодинамика у больных в группах с различными видами анестезии: а - АДср в группах, б - ЧСС среднее в группах (**РА - регионарная анестезия здесь и далее в последующих рисунках). Примечание: * p<0,05 по сравнению с началом операции в той же группе Picture 1. Haemodynamics at patients in groups with various kinds of anaesthesia: а - Адср Average arterial pressure) in groups, b- ЧСС (frequency of heart reductions) an average in groups (** РА - regional anaesthesia hereinafter in the subsequent drawings; [с РА] - with regional anaesthesia; [без РА] - without regional anaesthesia). The note: * -p <0,05 in comparison with the operation beginning in the same subgroup Расход пропофола ■ пропофол мг/кг/ч Расход фентанила ■ фентанил мг/кг/ч 5,243 Расход других препаратов 2,5 с РА без РА 2 1,5 ■ мидазолам дроперидол пентамин перлинганит ■ ■ 0,5 в 0 Таким образом, можно сделать вывод, что использование РА ведет к гемодинамически стабильному течению анестезии и заметно снижает фармакологическую нагрузку на больного. Содержание глюкозы в крови как биохимического маркера интраоперационного стресса и ответа организма на боль исследовали в тех же референс- ных точках (начало операции, доступ к опухоли, конец операции), что показано на рисунке 3. В 1-й группе (без РА) уровень глюкозы крови измерялся у 46 больных и составил в начале операции, на доступе и в конце операции - 4,9±0,16 ммоль/л, 5,13±0,17 ммоль/л и 6,02±0,27 ммоль/л соответственно. К концу операции уровень глюкозы в группе без РА достоверно увеличивался (p<0,05) на 22,9% от начальных значений и при сравнении с группой с РА был выше на 19,6% (p<0,05). В группе с РА уровень глюкозы крови измерялся у 64 больных и составил в первой точке 5,15±0,1 ммоль/л, во второй 5,11±0,09 ммоль/л и в третьей 5,32±0,13 ммоль/л. При сравнении уровня глюкозы на первом, втором и третьем этапах операции прак- Рис. 2. Расход препаратов в группах с различными методиками анестезии; а - расход пропофола в мкг/кг/ч; б - расход фентанила в мг/кг/ч; в - расход других препаратов (в мг) Picture 2. Preparations the expense in groups with various techniques of anaesthesia; a - propofole mkg/kg/hour; б - propofole mg/kg/ hour; в - other preparations in mg (midazolam, droperidol, pentamin, perlinganit тически не было отмечено значимых изменений. При сравнении уровней глюкозы в начале и в конце операции в этой группе отмечено возрастание всего лишь на 3,3%, что также не является значимым. При сравнении полученных результатов видно, что в отличие от 1-й группы, у больных с РА отсутствуют выраженные колебания уровня глюкозы крови в течение всей операции, что свидетельствует о менее выраженной стресс-реакции. Результаты оценки послеоперационного болевого синдрома в течение первых сут по ВАШ боли в исследуемых выделенных по 20 больных подгруппах представлены в таблице и на рисунке 4. В целом болевой синдром не был значительно выражен во всех референсных точках (по часам) в обеих подгруппах (А и Б) послеоперационного обезболивания и не превышал отметку 4 балла, но были отмечены некоторые важные особенности. Во-первых, при сравнении полученных данных в подгруппах видно, что имеется достоверное (р<0,05) снижение болевого синдрома, особенно в первые 8 ч, в подгруппе больных, которым про- 5 5 л § s г ш о о. а. те х те О без РА с РА 4 конец начало доступ этап операции Рис. 3. Сравнение уровня глюкозы в группах с разными методиками анестезии Picture 3. Level of glucose comparison in groups with different techniques of anaesthesia водилась интраоперационная билатеральная РА структур крылонёбной ямки. Интенсивность болевого синдрома в интервале 8-12 ч после операции хотя и не имеет достоверной разницы, но также видна тенденция к его снижению у больных с РА (подгруппа А). Во-вторых, при оценке среднего расхода лорноксикама в этих подгруппах, наименьший расход отмечен в подгруппе А - с интраоперационной РА (в 1,6 раза ниже). Меньший его расход в этой подгруппе связан с продолжавшимся анестезирующим действием ропивака- ина послеоперационно в первые 8-12 ч (учитывая, что средняя продолжительность всех операций по времени составила в среднем всего лишь 2,34±0,28 ч, а время действия ропивакаина составляет не менее 6 ч). Оценка послеоперационного болевого синдрома в баллах по ВАШ Postoperative painful syndrome estimation in points on a visually-analogue scale Часы Под-Х. группы 2 4 6 8 12 24 Расход лорноксикама в мг/сут* А - С РА* 0 0,95±0,42 2,2±0,55 1,6±0,52 1,45±0,45 0,95±0,32 8,8±1,82 Б - Без РА* 0,4±0,31 3,75±0,82 3,65±0,55 3,55±0,59 2,45±0,43 1,65±0,32 14,4±1,82 Р 0,0001 0,001 0,004 0,003 0,3 0,007 *Обезболивание проводилось по требованию (anaesthesia was spent on demand). без РА с РА Рис. 4. Оценка послеоперационного болевого синдрома по часам Picture 4. A postoperative painful syndrome estimation in time Время в ч после операции та На основании полученных данных можно сделать вывод, что применение РА целесообразно не только для более стабильного интраоперационного течения анестезии и интраоперационного снижения фармакологической нагрузки, но и для более комфортного течения ближайшего послеоперационного периода. Кроме того, на что еще хотелось бы обратить внимание - это простота техники исполнения описанной методики регионарной анестезии и отсутствие необходимости какого-либо инструментального контроля и специфического инструментария в ходе ее выполнения. Заключение Результаты проведенного нами и представленного в этой статье исследования убедительно показывают, что методику анестезии, основанную на сочетании общей анестезии (ТВА) и регионарного обезболивания (билатеральная регионарная анестезия крылонёбной ямки, осуществляемая подскуловым доступом), целесообразно использовать при удалении опухолей ХСО ЭЭТД для улучшения гемодина- мической стабильности анестезии и повышения ее стресспротективности на фоне сниженной интра- операционной фармакологической нагрузки на больного, что является несомненно актуальным в первую очередь у соматически отягощенных больных, особенно имеющих клинически значимую сердечно-сосудистую патологию, а также у пожилых больных. Кроме того, необходимо отметить, что внедрение регионарного обезболивания в общую анестезию при данном типе операций позволило создать более комфортные условия для больного в ближайшем послеоперационном периоде (первые 8-12 ч после операции) за счет снижения интенсивности болевого синдрома и расхода анальгетиков на фоне пролонгированного действия регионарной анестезии. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Alexey B. Kurnosov

N.N. Burdenko Scientific Research Neurosurgery Institute

Email: stail3311@gmail.com
MD, Physician of the Anaesthesia and Resuscitation Unit of the Federal State Independent Institution «Scientific and Research Institute of Neurosurgery named after the acad. N.N. Burdenko» of the Ministry of Health of the Russian Federation 125047, Moscow, Russian Federation

A. V Shmigelskiy

N.N. Burdenko Scientific Research Neurosurgery Institute

125047, Moscow, Russian Federation

A. Yu Lubnin

N.N. Burdenko Scientific Research Neurosurgery Institute

125047, Moscow, Russian Federation

P. L Kalinin

N.N. Burdenko Scientific Research Neurosurgery Institute

125047, Moscow, Russian Federation

M. A Kutin

N.N. Burdenko Scientific Research Neurosurgery Institute

125047, Moscow, Russian Federation

D. V Fomichev

N.N. Burdenko Scientific Research Neurosurgery Institute

125047, Moscow, Russian Federation

O. I Sharipov

N.N. Burdenko Scientific Research Neurosurgery Institute

125047, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files