Pain as a symptom of tuberculosis spondylitis (complex analysis on the mono-central cohort study)

Full Text

Число регистрируемых случаев туберкулеза позвоночника в нашей стране остается стабильным, однако среди них увеличивается доля тяжелых форм, что связано как с изменением лекарственной чувствительности микобактерий, так и с увеличением числа пациентов с компрометацией иммунной системы [1]. Основными симптомами, по поводу которых больные туберкулезным спондилитом впервые обращаются к врачу, чаще всего являются боль в спине и неврологические расстройства разной степени выраженности [1-4]. Те же симптомы превалируют и к моменту поступления больных на хирургическое лечение, при этом на фоне длительной лечебной паузы (время от постановки диагноза до поступления в стационар), в среднем превышающей 1 год, формирующаяся хроническая боль приводит к серьезному изменению психоэмоционального состояния пациента. Боль представляет собой субъективное комплексное ощущение человеком страдания, включающего сенсорные, эмоциональные, когнитивные черты и вегетативный компонент. Восприятие боли зависит от эмоциональных переживаний и предшествующего опыта пациента, а ее исследование и анализ должны включать все составляющие [5]. Fuentes F. M. и соавт. в рамках систематического обзора, посвященного особенностям туберкулезного спондилита в странах Европы, изучили 37 статьей за период 1980-2011 гг., опубликованных на разных европейских языках, кроме русского [3]. В рамках ретроспективных и проспективных исследований авторами оценена частота патологии, вопросы диагностики, хирургического лечения и исходов заболевания, при этом ни в одной работе не анализируются особенности боли и методов ее купирования. В Российской Федерации, согласно аналитическим обзорам, ежегодно выявляется до 600-700 случаев туберкулезного спондилита в год. Значительная часть из них (до 45%) получает хирургическое лечение в «СПбНИИ фтизиопульмонологии», что позволяет считать имеющийся в институте материал репрезентативным для общей оценки ситуации в стране по данной патологии. Концентрация таких пациентов в одном медицинском учреждении позволяет не только выработать единые схемы лечения таких пациентов, но и детально изучить различные компоненты патологии. Касается это и специфики боли у данной категории пациентов, и поиска эффективных методов лечения боли, ориентированных на этиопатогенетические механизмы ее возникновения. Цель исследования: оценить интенсивность, особенности и составляющие компоненты боли у пациентов с туберкулезным спондилитом. Материалы и методы В исследование включены данные о 115 взрослых с туберкулезным спондилитом в возрасте от 18 до 60 лет, поступивших для планового оперативного лечения в СПбНИИФ МЗ РФ. Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО СПбГПМУ на заседании кафедры гуманитарных дисциплин и биоэтики, протокол №3/9 от 11 марта 2013 г. Статистическая обработка материала проводилась в соответствии с правилами, принятыми для обработки медико-биологических исследований [7]. Формирование исследуемой группы проведено по принципу проспективной когорты в соответствии со следующими критериями включения: • период набора материала - с 1 сентября 2012 по 30 марта 2014 г.; • диагноз «туберкулезный спондилит», установленный и подтвержденный в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2011) бактериологическими и гистологическими методами; • возраст пациентов - от 18 до 60 лет; • отсутствие психических заболеваний и языкового барьера; • единство места обследования (хирургическая клиника СПбНИИФ). Из исследования исключены: • пациенты, ранее перенесшие операции на позвоночнике; • пациенты детского, пожилого и старческого возраста в виду психоэмоциональных особенностей и методик субъективной оценки боли. Средний (M ± m) возраст пациентов составил 44,0 ± 2,8 года, вес - 75,0 ± 3,3 кг при гендерном распределении М : Ж = 64 : 51. У всех больных оценивали интенсивность боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), ее сенсорно-дискриминативные, аффективные и когнитивные составляющие, выраженность болевого поведения и связанные с болью инвалидизацию и снижение качества жизни. Для анализа этих факторов после объяснения порядка действий все больные заполняли опросник боли [6]. Для выявления нейропатического компонента боли, обусловленного поражением периферической нервной системы, применяли опросник DN4 [Bouhassira D, 2005], состоящий из двух блоков: первый (7 вопросов) позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы, второй (3 вопроса) характеризует наличие аллодинии и негативные сенсорные симптомы. Для выявления возможных нарушений в психоэмоциональной сфере больных тестировали по шкале-опроснику HADS [Zigmond A.S., 1983], представляющей собой стандартное клиническое интервью и используемой для оценки тяжести тревоги и депрессии у больных в условиях общемедицинской практики. Число больных Продолжительность боли Основная причина обращения за медпомощью Особенности возникновения боли 6 мес. 1 год 2 года боль другие внезапно после физ. нагрузки постепенно после травмы Абс. 25 29 61 103 12 41 34 23 16 % 22 25 53 90 10 36 30 20 14 Все больные обследованы за несколько дней до оперативного вмешательства с целью исключения влияния тревоги последних предоперационных суток. Результаты В ходе обследования выявлено, что 106 из 115 больных туберкулезным спондилитом (92%) оценили интенсивность боли в позвоночнике в 5 и более баллов по ВАШ при среднем показателе, равном 5,0 ± 1,4 (M ± m). 25 пациентов (22% от общего числа больных) охарактеризовали боль как высокоинтенсивную (7 и более баллов по ВАШ) и не купируемую НПВП. При этом только 55 пациентов (48%), жаловавшихся на боль, получали обезболивающий препарат, которым чаще всего был кетопрофен или другой НПВП. По результатам полного опросника определены особенности возникновения и прогрессирования боли на фоне развития основного заболевания. У 78% пациентов длительность боли превысила 1 год при среднем показателе ^е ± б), равном 16,3 ± 7,9 мес. При этом во время осмотра 69 больных (60%) отметили медленное нарастание ее интенсивности по мере развития заболевания и жаловались, что в момент обследования боль является самой сильной за весь период (табл. 1). У всех пациентов усиление боли возникало при физической нагрузке или движении, что обусловлено нестабильностью позвоночника и отмечено в соответствующих шкалах Posner'a и SINS . При просьбе описать характер боли, пациенты чаще употребляли такие определения, как ноющая, постоянная, тупая, реже - острая, жгучая, стреляющая (рис. 1). Продолжительность боли оказала значительное воздействие на психоэмоциональную сферу больных: 78 пациентов (68%) имели субкли- ническую выраженную тревогу, а 69 (60%) - депрессию. Средняя оценка ^е ± б) депрессии по шкале HADS составила 8,2 ± 4,2 балла; тревоги - постоянная острая тупая жгучая ноющая стреляющая % 0 10 20 30 50 40 Рис. 1. Качественная характеристика боли у больных туберкулезным спондилитом Рис. 3. Предикторы формирования боли высокой интенсивности и социальные факторы нарушения качества жизни больных туберкулезным спондилитом Рис. 2. Частота нейропатической боли у больных туберкулезным спондилитом (до операции) 7,9 ± 3,7 балла. Известно, что психологические расстройства влияют на интенсивность послеоперационной боли, что следует учитывать при планировании медикаментозной терапии у таких пациентов. Тестирование пациентов по опроснику DN4 показало, что 55 больных (48%) имели нейропатический компонент боли, требующий назначения соответствующего лечения (рис. 2). Полученные данные послужили обоснованием к использованию в послеоперационном периоде методов регионарного обезболивания, являющихся одним из патогенетических способов лечения этого типа боли. Согласно болевому опроснику выявлены различные социальные факторы, потенциально расцениваемые как способствующие формированию интенсивной боли в раннем послеоперационном периоде и возможной ее хронизации в позднем. Длительная боль привела к нарушению сна у большинства пациентов, при этом 52 пациента (46%) постоянно, а 34 (30%) - периодически принимали феназепам для облегчения засыпания. Предикторы формирования боли высокой интенсивности и частота их встречаемости представлены на рисунке 3. Уровень физического состояния всех больных, оцененный по ASA, соответствовал III. Все больные имели хроническую патологию и принимали различные лекарственные препараты, которые нужно учитывать как при диагностике интенсивности боли, так и при назначении противоболевого лечения. Выявленная сопутствующая патология представлена в таблице 2. Основную массу сопутствующих заболеваний занимали заболевания ЖКТ (класс XI), которые наблюдались у 86% больных, что, возможно, обусловлено длительным приемом большого количества НПВС для купирования боли и специфической химиотерапией. Второе место по частоте Таблица 2. Структура сопутствующей патологии у исследуемых больных Класс МКБ код МКБ10 % больных I (некоторые инф. и паразитарные болезни) B23/В18 33 IV (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ) E10, E11 13 V (психические расстройства и расстройства поведения) F41.1 F41.2 60 VII (болезни глаз и придаточного аппарата) H22, H45, H53 46 VIII X (болезни уха и сосцевидного отростка; болезни органов дыхания) H90 J31, 32, 37 26 IX (болезни системы кровообращения) I15, I13, I25 40 X (болезни органов дыхания) J41, J40, J 96.1, 60 XI (болезни органов пищеварения) K2526 31 80-83 86 XIV (болезни мочеполовой системы) N29.1 20 41 36 занимали заболевания органов дыхания и поведенческие расстройства (больные с психическими заболеваниями исключены из исследования). Это может быть обусловлено комплексом факторов: большим процентом курильщиков, наличием генерализованного туберкулеза с поражением легких, длительным болевым синдромом и приемом противотуберкулезных препаратов, часть из которых обладает в т.ч. побочным нейротоксиче- ским действием. Высокий процент заболеваний лор-органов и почек также может быть объяснен как токсическим и иммуносупрессивным действием противотуберкулезных препаратов, так и генерализованным туберкулезным процессом. Обсуждение Таким образом, пациенты, поступающие на оперативное лечение туберкулезного спондилита, кроме основного заболевания, ведущим симптомом которого является боль, имеют многочисленную сопутствующую патологию и свои специфические особенности: некоторые имеют наркозависимость (30%), часто - сопутствующий СПИД (33% пациентов), и асоциальный статус (выявленные по результатам болевого опросника), все это мо- Е32 жет усложнять процесс противоболевого лечения и требовать сочетания комплексного и индивидуального подхода. На основании полученных результатов можно сказать, что больные с туберкулезным спондилитом имеют хроническую боль, в составе которой в 48% случаев присутствует нейропатический компонент. Как показало обследование, боль при туберкулезном спондилите возникает внезапно или при физической нагрузке, постепенно усиливается по мере прогрессирования заболевания. Характеризуется пациентами как постоянная, ноющая, тупая и усиливающаяся при физической нагрузке и приводит к развитию тревожно-депрессивных состояний. Облегчение приносят покой и прием обезболивающих препаратов, которыми чаще всего являются НПВС и очень редко - трамал. Почти в 1/4 случаев пациенты к моменту госпитализации для хирургического лечения оценивают боль как высокоинтенсивную (более 5 баллов по ВАШ). Следует отметить, что больные туберкулезным спондилитом имеют множество факторов, которые способствуют формированию боли высокой интенсивности в раннем и ее хронизации в позднем послеоперационных периодах. Кроме того, сложность обеспечения адекватного лечения боли в послеоперационном периоде у таких больных будет обусловлена ее высокой интенсивностью, связанной как с высокой травматич- ностью операции, так и недоступностью применения наиболее эффективного метода обезболивания - эпидуральной анальгезии в силу наличия у таких больных эпидуральных абсцессов и массивного разрушения костных структур. У большинства пациентов существует риск формирования хронической боли в позднем послеоперационном периоде. Мы предполагаем, что мультимодальный подход, основанный только на парентеральном (в/м) введении анальгетиков, который чаще всего традиционно применяется у таких больных, не способен обеспечить адекватной ноцицептивной защиты пациента в раннем послеоперационном периоде, после радикальнореконструктивных операций на позвоночнике. У данных больных необходимо включать в лечение различные методы регионарной анальгезии и адъювантные препараты. Становится понятным, что послеоперационное обезболивание у больных туберкулезным спондилитом, необходимо планировать в дооперационном периоде и индивидуально подходить к каждому больному. Для многосторонней оценки боли у больных туберкулезным спондилитом следует использовать как визуально-аналоговую шкалу, так и комплексные опросники и анкеты для выявления присутствия нейропатического компонента и тревожных или депрессивных состояний с соответствующей коррекцией лечения. В связи с вышеизложенными фактами существует необходимость разработки специальных алгоритмов диагностики и периоперационного лечения боли у больных туберкулезным спондилитом. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Olga N. Pulkina

Saint-Petersburg Research Institute of Phtisiopulmonology under MH of RF

Email: olpulkina@yandex.ru
Physician of the Department of anesthesiology and resuscitation 191036, Saint-Petersburg

A. U Mushkin

Saint-Petersburg Research Institute of Phtisiopulmonology under MH of RF

191036, Saint-Petersburg

G. E Ulrikh

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University under MH of RF

194100, Saint-Petersburg

D. V Kuklin

Saint-Petersburg Research Institute of Phtisiopulmonology under MH of RF

191036, Saint-Petersburg

U. V Kalinin

Saint-Petersburg Research Institute of Phtisiopulmonology under MH of RF

191036, Saint-Petersburg

References

Supplementary files