Advantages of regional anesthesia for carotid endarterectomy

Full Text

Острые нарушения мозгового кровообращения - одна из основных причин смертности и инвалиди- зации пациентов во всем мире. При наличии хирургических показаний каротидная эндартерэктомия является надежным средством профилактики ишемического инсульта [1, 2]. Несмотря на несомненные успехи современной ангиохирургии результаты хирургического лечения нельзя признать удовлетворительными из-за большого числа послеоперационных, в том числе неврологических расстройств [2, 3]. Одним из путей решения этой проблемы является оптимизация анестезиологического обеспечения для достижения адекватного мозгового кровотока во время операции, способствующего уменьшению интраоперационного ишемического мозгового повреждения [1]. Цель работы - выбор метода анестезии на основании сравнительной оценки влияния тотальной внутривенной анестезии (ТВА), глубокой блокады шейного сплетения и ингаляционной анестезии севофлураном на параметры мозгового кровотока, уровень нейронального повреждения, число и характер послеоперационных осложнений при КЭ. Материал и методы Обследовано 190 больных в возрасте от 45 до 68 лет (132 мужчины и 58 женщин). Все пациенты были с ипсилатеральным стенозом сонной артерии большим чем 70%, либо с нестабильной атероматозной бляшкой, что подтверждено результатами дуплексного исследования. Все больные в нашей клинике оперированы одной бригадой ангиохирургов, нейромониторинг проводился одним и тем же врачом-функционалистом: 140 больным (73,6%) была выполнена КЭ, 50 (26,4%) - пластика сонной артерии с наложением заплаты аутовеной. Время наложения зажима на внутреннюю сонную артерию (ВСА) в среднем составило 12±1,8 мин. В 36 случаях двухстороннего поражения (17,8 %) операция была выполнена в условиях временного обходного шунтирования вследствие критического снижения линейной скорости кровотока в среднемозговой артерии менее 20 см/сек, определяемой интраоперационно допплерометрически после пробы с пережатием оперируемого сосуда. В зависимости от метода анестезии больные были разделены на 3 группы. По 6 основным признакам (пол, возраст, характер сопутствующих заболеваний, объем оперативного вмешательства, продолжительность операции, выраженность неврологических расстройств) сравниваемые группы были сопоставимы. 60 пациентам 1-й группы в качестве метода анестезии применялась тотальная в/в анестезия (инфузия пропофола 5-6 мг/кг/ч с болюсным введением фентанила 3-4 мкг/кг/ч). Во 2- й группе (n=60) после выполнения регионарной анестезии шейного сплетения по А.Ю. Пащуку (верификация последнего осуществлялась путем нейростимуляции) и развития адекватной анальгезии оперативное вмешательство проводилось в условиях ИВЛ и в/в инфузии тиопентала № в связи с отказом пациентов «присутствовать» на операции. У 70 больных 3-й группы проводилась низкопоточная ингаляционная анестезия севофлураном (сево- ран «Abbott Laboratories Ltd», Великобритания) до достижения 1 МАК. Для потенцирования анальге- тического эффекта применялось болюсное введение фентанила 1-1,5 мкг/кг/ч. На различных этапах операции: до операции (I этап), после вводной анестезии (II этап), через 5 мин после наложения зажима на общую сонную артерию (III этап), после восстановления кровотока (IV этап) и после оперативного лечения (V этап) мониторировался кровоток в среднемозговой артерии (основном интракраниальном сосуде, хорошо доступном для локации) путем транскраниальной допплерометрии аппаратом фирмы «Philips». Рассчитывали среднюю скорость в средней мозговой артерии (Vm), внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД). В расчетах использованы формулы, приведенные А.А. Ившиным и соавт. (2005) [4], Е.М. Шифманом и соавт. (2004) [5], M.A. Belfort et al. (2002) [1]. С целью оценки степени мозгового повреждения набором реактивов «Цереброскрин» АНО СКНИЦ «СИБНИРКОМПЛЕКТ» (г. Новосибирск) иммуннофлюоресцентным методом определялись антитела к мозгоспецифическим белкам (МСБ) (протеин S-100, энцефалотогенный протеин), которые относятся к Са2+-связывающим белкам мембраны нейрона, регулирующим мозговой метаболизм. Уровень антител исследовался на 3 этапах: до операции, в 1-е сут после операции, на 3-и сут после операционного периода [6, 7]. Методом ИФА набором реактивом ЗАО «БиоХимМак» для оценки нейронального повреждения в сыворотке крови определялась нейронспе- цифическая енолаза (НСЕ). НСЕ исследовалась на 3 этапах: в начале и конце операции, в 1-е сут после операции [8-11]. В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования [12]. Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от -2 до 2. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M - выборочное среднее и m - стандартная ошибка среднего. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для множественного сравнения средних использовали q-критерий Ньюмена-Кейлса. Для сравнения основных групп с контрольной группой использовали q-критерий Даннета. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий для множественного сравнения использовали непараметрический Q-критерий Данна. Для сравнения связанных выборок - непараметрический критерий Фридмана. Для сравнения осложнений между группами - критерий х-квадрат. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р<0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003. Результаты и обсуждение Таблица 1. Сравнительная характеристика параметров мозгового кровотока между группами (М±м) Показатель Группы Этапы исследования I II III IV V Vm, см/с 1-я 40,0 ± 2,3 32,3 ± 2,4 21,9 ± 2,0 38,3 ± 1,9 48,1 ± 2,5 2-я 40,8 ± 2,5 42,5 ± 2,2 24,3 ± 1,9 44,4 ± 2,1 47,6 ± 2,1 3-я 45,8 ± 2,2 42,0 ± 2,3 23,3 ± 1,5 41,1 ± 2,1 50,8 ± 2,6 Рх 0,999 0,012 0,916 0,042 0,999 Р 2 0,317 0,022 0,987 0,864 0,954 Р3 0,527 0,999 0,997 0,797 0,879 ВЧД, 1-я 11,9 ± 1,0 14,7 ± 0,8 15,2 ± 1,1 14,5 ± 0,7 11,1 ± 1,2 мм рт. ст. 2-я 10,4 ± 1,2 11,6 ± 0,9 15,4 ± 1,1 13,8 ± 1,0 10,4 ± 0,9 3-я 11,1 ± 1,1 12,1 ± 0,9 10,4 ± 1,2 15,1 ± 0,7 13,9 ± 0,8 Рх 0,878 0,048 0,932 0,985 0,994 Р 2 0,989 0,040 <0,001 0,981 0,253 Р3 0,996 0,997 <0,001 0,823 0,023 ЦПД, 1-я 94,5 ± 2,5 72,9 ± 2,0 68,1 ± 2,2 76,8 ± 2,5 92,9 ± 2,2 мм рт. ст. 2-я 93,2 ± 2,2 91,7 ± 2,3 86,2 ± 2,4 94,5 ± 2,1 88,9 ± 2,5 3-я 97,3 ± 2,3 82,1 ± 2,4 81,1 ± 2,3 78,7 ± 2,1 88,5 ± 2,5 Р1 0,998 <0,001 <0,001 <0,001 0,740 Р 2 0,932 0,021 <0,001 0,984 0,657 Р3 0,680 0,025 0,504 <0,001 0,999 Примечание: рг - достоверность различия показателей между 1-й и 2-й группами, р2 - достоверность различия показателей между 1-й и 3-й группами, Р3 - достоверность различия показателей между 2-й и 3-й группами. До операции показатели, характеризующие состояние мозгового кровообращения, у больных, которым выполнена блокада шейного сплетения, статистически достоверно не отличались от параметров других групп (табл. 1), что обусловлено исходным атеросклеротическим поражением сонных артерий, репрезентативностью исследуемых групп. После вводной анестезии наибольшая Vm регистрировалась во 2-й группе пациентов. Она на 10,2 см/с (р=0,012) превышала значения показателя в 1-й группе, но статистически значимо не отличалась от 3-й группы больных. Самое высокое ЦПД также отмечалось в группе пациентов с блокадой шейного сплетения. Оно соответственно на 9,6 мм рт.ст. (р=0,025) и на 18,6 мм рт.ст. (р<0,001) превышало значения показателя в 3-й и 1-й группах. Низкие значения ЦПД и Vm сопровождались самым высоким ВЧД в 1-й группе больных, которое на 2,6 мм рт.ст. (р=0,048) было больше, чем в 3-й группе и на 3,1 мм рт.ст. (р=0,040), чем во 2-й группе больных. Достоверных различий показателя между 2-й и 3-й группами не было. После наложения зажима на общую сонную артерию наблюдалось закономерное снижение всех показателей, характеризующих скорость мозгового кровотока, статистически достоверных изменений Vm между группами зафиксировано не было, причем ее значения во всех группах превышали критический уровень (20 см/с). У пациентов 1-й и 2-й групп на этом этапе отмечалось увеличение ВЧД в среднем на 5 мм рт.ст. (р<0,001) по сравнению с 3-й группой. ЦПД во 2-й группе на 18,1 мм рт.ст. (р<0,001) было больше по сравнению с 1-й группой больных. В конце операции, после восстановления кровотока по общей сонной артерии, принципиальных статистически достоверных различий между большинством анализируемых показателей между группами зафиксировано не было. Исключение составила величина ЦПД, которая в среднем на 17 мм рт.ст. (р<0,001) была больше во 2-й группе по сравнению с пациентами других групп. На 1-е сут после операции все анализируемые показатели вернулись к исходному уровню, достоверно не различаясь друг от друга. Таким образом, у больных с блокадой шейного сплетения на всех этапах оперативного лечения отмечался самый высокий уровень ЦПД, что сопровождалось более высокой Vm по сравнению с другими группами, за исключением этапа клипи- рования общей сонной артерии. У больных с ТВА на основе пропофола на протяжении всей операции отмечались низкие величины Vm и ЦПД, отмечалось достоверно более высокое ВЧД по сравнению с пациентами других групп. У пациентов Показатель Группы Этапы исследования I II III Антитела к энцефалотогенному протеину 1-я 1,97 ± 0,21 2,15 ± 0,18 2,51 ± 0,16 2-я 2,01 ± 0,25 2,11 ± 0,32 2,45 ± 0,17 3-я 1,89 ± 0,18 2,05 ± 0,15 2,12 ± 0,12 Рх 0,999 0,999 0,999 Р2 0,999 0,996 0,249 Рэ 0,998 0,999 0,468 Антитела к протеину S-100 1-я 2,36 ± 0,15 2,54 ± 0,19 3,22 ± 0,21 2-я 2,41 ± 0,28 2,61 ± 0,25 3,35 ± 0,19 3-я 2,38 ± 0,21 2,45 ± 0,12 2,72 ± 0,12 Рх 0,999 0,999 0,995 Р 2 0,999 0,997 0,196 Р3 0,999 0,985 0,031 НСЕ, мкг/л 1-я 38,0 ± 1,6 45,1 ± 2,1 36,2 ± 1,9 2-я 36,2 ± 1,5 44,3 ± 1,2 35,0 ± 1,3 3-я 37,4 ± 1,4 40,2 ± 1,3 32,3 ± 1,2 Рх 0,899 0,997 0,996 Р 2 0,994 0,214 0,341 Р3 0,993 0,127 0,394 Примечание: обозначения те же, что и в табл. 1. 3- й группы на фоне проведения ингаляционной анестезии на протяжении всей операции отмечался стабильный уровень ЦПД и ВЧД, величина Vm также сохранялась на достаточно высоком уровне. Сравнительная характеристика уровня маркеров мозгового повреждения между группами показала, что на I этапе исследования перед операцией определялось повышение всех изучаемых показателей, но статистически достоверных различий между группами зарегистрировано не было (табл. 2). Это объяснимо хронической ишемией головного мозга вследствие атеросклеротической окклюзии ВСА. На II этапе исследований сохранялась тенденция к увеличению уровня антител к мозгоспецифическим белкам у всех больных, но статистически значимых различий между группами не было. Исключение составляла концентрация наиболее лабильного показателя НСЕ, которая была меньше в 3-й группе пациентов на 4,9 мкг/л (р=0,214) и на 4,1 мкг/л (р=0,127) по сравнению с 1-й и 2-й группами соответственно. На последнем этапе исследований отмечался наиболее высокий титр антител к мозгоспецифическим белкам. Уровень антител к энцефалото- генному протеину на 18,4% (р=0,249) у больных 1-й группы превышал аналогичный показатель в 3-й группе. Титр антител к протеину S-100 в 1-й группе на 18,4% (р=0,196), а во 2-й на 19,5% (р=0,031) был больше по сравнению с 3-й группой пациентов. На этом же этапе отмечалось заметное снижение концентрации НСЕ. В 3-й группе она была меньше по сравнению с 1-й и 2-й группами на 3,9 мкг/л (р=0,341) и на 2,7 мкг/л (р=0,394) соответственно. Следовательно, проведенные исследования показали, что вне зависимости от метода анестезии при КЭ потенцируется ишемическое нейрональное повреждение вследствие ухудшения мозгового кровотока при клипировании ОСА. Тем не менее достоверно более низкий уровень маркеров мозгового повреждения обеспечивался при ингаляционной анестезии. Сравнительный анализ числа и характера осложнений между группами выявил следующие закономерности. Наибольшее количество стойких неврологических осложнений, потребовавших длительной интенсивной терапии, зарегистрировано в 1-й группе больных. Они развились у 11 больных (18,3%), что на 14,0% (р=0,012) превышало число осложнений в 3-й группе (3 пациента) и на 8,3% (р=0,046) во 2-й группе (6 больных). ВЫВОДЫ: 1. Анестезия на основе блокады шейного сплетения обеспечивает самый высокий уровень мозгового кровотока, церебрального перфузионного давления. 2. Высокий уровень мозгового кровотока при КЭ надежно не защищает от ишемического мозгового повреждения, сопровождается умеренным повышением маркеров нейронального повреждения. 3. Наименьшее число послеоперационных неврологических ра сстройств отмечалось при проведении ингаляционной анестезии и регионарной блокады. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Vadim V. Shmelyov

The Altay State Medical University

Email: vsh270104@mail.ru
MD, PhD, DSc, associate professor of the department of anesthesiology and resuscitation 656038, Barnaul, Russia

M. I Neimark

The Altay State Medical University

656038, Barnaul, Russia

References

Supplementary files