Nerve block anesthesia in gerontologic patients with purulent-necrotic lesions of the foot

Abstract


Regional anesthesia was performed in 278 patients with feet gangrene. The nerve block was performed using ultrasound navigation and neurostimulation. The results of regional anesthesia and spinal anesthesia were compared in economic and clinical conditions (quality of analgesia), oxygenation and microcirculation levels were also assessed. As a result the last two were practically the same in the compared groups, bur the painless rate was higher in regional anesthesia group, so as the last one is cheaper. It's used to be mentioned, that patients after regional anesthesia being performed were active since 30 minutes after leaving the operation room, but analgesia was stable in next 12 hours.

Full Text

Несмотря на значительные достижения современной ангиологии и ангиохирургии, количество ампутаций нижних конечностей не уменьшается [1]. Основными причинами этого являются мультифокальный атеросклероз и сахарный диабет; причем на долю последнего приходится до 60% всех нетравматических ампутаций [2]. Проведение анестезиологического пособия при данных операциях значительно затруднено, что связано с большим количеством сопутствующей патологии и с возрастом больных. Выбор метода анестезии в данной ситуации должен сводиться к наиболее щадящему варианту [3]. Цель исследования - дать сравнительную оценку эффектов спинномозговой и проводниковой анестезии при операциях на стопе у геронтологических больных с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей. Материал и методы В основную группу вошли 278 пациентов, оперированных на стопе по поводу атеросклеротической и диабетической гангрены нижних конечностей в условиях проводниковой анестезии (ПА). Средний возраст больных составил 69,5 ± 7,2 г. Мужчин было 104, женщин - 174. Учитывая преклонный возраст пациентов, сопутствующая патология была широко распространена и включала в себя: мультифокальный атеросклероз - в 100% случаев, сахарный диабет - в 87,2 %. Гипертоническая болезнь была диагностирована у 82,4% больных, ишемическая болезнь сердца - у 88,1 %, хроническая сердечная недостаточность - у 88,7%. Хроническая почечная недостаточность выявлена у 23,7 % пациентов, энцефалопатия - у 16,9 %. Вычленение всех пальцев в плюснефаланговых сочленениях (ампутация по Гаранжо) выполнено у 102 больных, ампутации на уровне плюсневых костей (операция Шарпа) выполнены у 78 пациентов, вычленение стопы в суставе Лисфранка (ампутация по Лисфранку) - у 55, костно-пластическая ампутация по Пирогову - у 12, костно-пластическая ампутация стопы с вычленением пяточной кости (ампутация по Сайму) - у 16, чрезтаранная ампутация стопы по Годунову - у 15 пациентов (рис. 1). Группу сравнения составили 25 пациентов, у которых подобные оперативные вмешательства выполнялись под спинномозговой анестезией (СМА). Проводниковая анестезия выполнялась под ультразвуковой навигацией с помощью ультразвукового аппарата Vivid 5 (GE Healthcare). Для визуализации нервных стволов, расположенных не глубже 4 см (п. femoralis, п. peroneus communis, п. tibialis), использовали датчик 10 МГц, для глу- боколежащих (п. ischiadicus) - 3,5 МГц. Известно, что все операции на стопе можно выполнить под проводниковой анестезией седалищного нерва [6, 7]. Однако имеются данные, что в 20% случаев седалищный нерв не имеет общего ствола [8] , что затрудняет его ультразвуковую локацию. Поэтому нами применялась раздельная блокада общего малоберцового и большеберцового нервов. Выполнение проводниковой блокады производилось врачом-хирургом в предоперационной за 15 мин до начала операции в положении больного лежа на спине. Места инъекций анестезирующего раствора обрабатывали по всем правилам обработки операционного поля в стерильных условиях. Обязательным условием выполнения проводниковых блокад являлось отсутствие очага инфекции вблизи места введения анестетика. Для верификации правильности выполнения проводниковой блокады использовался аппарат для электронейростимуляции. В качестве анестетика применялся 2% раствор лидокаина, седация осуществлялась введением 10 мг диазепама в/м за 60-90 мин до операции. Общий малоберцовый нерв анестезировали на уровне шейки малоберцовой кости введением 10 мл 2% раствора лидокаина. Гарантией качественно выполненной блокады являлось вздутие мягких тканей, идущее по ходу общего малоберцового нерва и уходящее в подколенную область, а также отсутствие разгибания стопы при электронейростимуляции (рис. 2, 3). Блокаду большеберцового нерва осуществляли в области медиальной лодыжки. Ориентирами служили ахиллово сухожилие и нижний край большеберцовой кости. В глубокое клетчаточное пространство задней области голени вводили 10 мл 2% раствора лидокаина. Правильность выполнения блокады подтверждалась невозможностью сгибания пальцев стопы (рис. 4). В дополнение к вышеуказанным периферическим блокадам выполняли анестезию чувствительных нервов. Вводили подкожно 10 мл 0,5 % раствора новокаина в область истока большой подкожной вены у переднего края медиальной лодыжки для достижения обезболивания по медиальной поверхности стопы до первого пальца. Также блокировали икроножный нерв, инфильтрируя подкожную клетчатку позади латеральной лодыжки 10 мл 0,5% раствора новокаина для анестезии латеральной поверхности стопы, включая пятый палец. Микроциркуляцию в коже на уровне нижней трети голени (в перфузионных единицах) исследовали с помощью лазерной допплеровской визуализации на аппарате Easy-LDI (Швейцария), кислородный режим тканей с определением парциального напряжения кислорода ^О2, мм рт. ст.) изучали с помощью транскутанного полярографа TSM 400 (Дания). Интенсивность болевых ощущений во время и после операции с интервалами 3-6-9 ч оценивали с помощью визуальной ранговой шкалы (ВРШ) [4, 5]. При статистической обработке полученного материала данные, соответствовавшие распределению Гаусса, были представлены нами в виде среднего и стандартного отклонения. Обобщенные данные были разделены по отношению к закону нормального распределения: либо по вышеупомянутым показателям, либо в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей. Достоверность различий определяли путем использования дисперсионного анализа (не- или параметрического), t-теста. За критический уровень значимости был принят показатель стандартный для исследований в области медицины (0,05). Результаты и обсуждение Проведенные исследования степени выраженности болевой реакции во время выполнения проводниковой и спинномозговой анестезии с помощью ВРШ показали, что при ПА показатель составил 3,45 ± 0,75 (р<0,05), а при СМА - 6,4 ± 0,31(р<0,05) (табл. 1). В послеоперационном периоде интенсивность болевых ощущений нарастала быстрее в группе спинномозговой анестезии. Показатели микроциркуляции на фоне критической ишемии до операции статистически достоверно не отличались (при ПА 11,4 ± 3,5 перфу- зионных единиц, а при СМА 12,7 ± 4,1 перфузи- онных единиц). Через 3 ч после операции микроциркуляция в обеих группах существенно увеличивалась, что говорит о благоприятном влиянии регионарной анестезии на микроциркуляторное русло (табл. 2). Вместе с тем стабильность показателей сохранялась дольше в группе ПА, причем через 9 ч после операции различия с контрольной группой достигли уровня статистической значимости. Динамика кислородного режима тканей коррелировала с показателями микроциркуляции. Исходно низкие показатели напряжения кислорода в тканях подтверждали критическую ишемию дистального русла (табл. 3). Максимальный прирост парциального напряжения кислорода зафиксирован через 6 ч после операции, а через 9 ч статистически значимое увеличение tpO2 сохранялось только в группе ПА. Таким образом, применение проводниковой анестезии не только способствовало повышению качества послеоперационного обезболивания, но и благотворно сказывалось на состоянии микроциркуляции и кислородного режима тканей. Подводя итог нашему опыту применения проводниковой анестезии при операциях по поводу атеросклеротической и диабетической гангрены нижних конечностей, можно заключить следующее. Поводов для освоения методики проводниковой анестезии хирургами клиники было несколько. Большой поток больных, поступающих из Ярославской, Костромской, Вологодской и Ивановской областей, заставляет выполнять ежедневно до 6 плановых оперативных вмешательств при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей; в то же время имеется дефицит врачей ане- стезиологов-реаниматологов. Согласно перечню практических навыков хирурга стационара, последний обязан владеть методами местной анестезии. Поскольку проводниковая анестезия относится к категории местной анестезии, то хирурги имеют право на ее выполнение. Блокада общего малоберцового и большеберцового нервов, в отличие от седалищного, может проводиться без использования ультразвуковой локации нервных стволов, по анатомическим ориентирам. Указанная автономность является несомненным преимуществом, особенно в условиях амбулаторной хирургии. Наш опыт применения проводниковой анестезии свидетельствует о целом ряде ее преимуществ перед спинномозговой. Кроме описанных выше клинических результатов, к ним относятся, в частности, техническая простота выполнения Таблица 1. Динамика выраженности болевых ощущений при ПА и СМА Группа Выполнение анестезии Через 3 ч Через 6 ч Через 9 ч ПА 3,45 ± 0,75* 0* 1,0 ± 0,14* 2,5 ± 1,1* СМА 6,4 ± 0,31 1,2 ± 0,8 4,6 ± 2,7 6,2 ± 0,91 * р < 0,05 по сравнению с контрольной группой. Таблица 2. Динамика микроциркуляции (в перфузионных единицах) в до- и послеоперационном периодах Группа До операции Через 3 ч Через 6 ч Через 9 ч ПА 7,4 ± 2,8 11,4 ± 3,5 12,0 ± 1,9 11,8 ± 0,5* СМА 6,7 ± 3,1 12,7 ± 4,1 10,7 ± 0,8 9,4 ± 0,37 *р < 0,05 по сравнению с контрольной группой. Таблица 3. Динамика кислородного режима (tpO2, мм рт. ст.) при ПА и СМА Группа До операции Через 3 ч Через 6 ч Через 9 ч ПА 32,1 ± 3,1 38,7 ± 2,1 40,1 ± 0,17 39,6 ± 0,9* СМА 33,1 ± 0,9 39,4 ± 2,6 38,1 ± 0,11 36,7 ± 1,1 *р < 0,05 по сравнению с контрольной группой. и минимальные затраты времени, меньшая стоимость расходных материалов. Выполнение ПА безопасно на фоне терапии антикоагулянтами (которая назначается практически всем нашим пациентам). Немаловажным преимуществом ПА перед СМА является возможность контроля физиологических отправлений в послеоперационном периоде. Отличительной особенностью является возможность ранней активизации больных после операции. Практически через час после операции больные сидят в кровати или ходят с помощью костылей. Наконец, проводниковая анестезия сопровождается минимальным риском гемодинамических нарушений, что особенно актуально у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией. Это делает возможным ее широкое применение и в амбулаторной практике. Выводы Проведенное исследование показало, что методом выбора у геронтологических больных с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей стопы является проводниковая анестезия, применение которой не только способствует повышению качества послеоперационного обезболивания, но и благотворно сказывается на состоянии микроциркуляции и кислородного режима тканей. Это позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и способствует ранней реабилитации пациентов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Andrey A. Fomin

Yaroslavl’ Regional Hospital №7

Email: fomin-doc@mail.ru
150034, Yaroslavl’
MD, PhD, The Head of Department of purulent surgery and diabetic foot

U. V Novikov

Yaroslavl’ State Medical University under MH RF

150000, Yaroslavl’

D. R Pershakov

Yaroslavl’ Regional Hospital №7

150034, Yaroslavl’

D. V Vozgrin

Yaroslavl’ Regional Hospital №7

150034, Yaroslavl’

References

  1. Покровский А.В., Гонтаренко В.Н. Состояние сосудистой хирургии в России в 2012 году. М.: 2013, 95 с.
  2. Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы. Руководство для врачей. М.: Медпрактика-М., 2015. 496 с.
  3. Косульников С.О., Беседин А.М. Проводниковая анестезия - метод выбора у больных с диабетической стопой. Сборник тезисов 2 Международного конгресса, посвященного 70-летию Института хирургии им. А.В.Вишневского «Раны и раневая инфекция», 14-17 октября 2014 г. Москва; 2014: 196-198.
  4. Яхно Н.Н., ред. Боль. Руководство для студентов и врачей. М.: Медпресс-информ; 2010. 312 с.
  5. Фомин А.А. Хирургия ишемической гангрены нижних конечностей. Автореферат дис. … к.м.н. Ярославль, 2013. 25 с.
  6. Браун Д.Л. Атлас регионарной анестезии. М.: Гэотар-Медиа, 2009. 464 с.
  7. Бютнер Й., Майер Г. Блокады периферических нервов. Пер. с нем.; под ред. А. М. Овечкина М.: «Медпресс-информ». 2013. 272 с.
  8. Аристархов Е.Н., Круподеров А.П. Варианты строения седалищного нерва и его основных ветвей. Сборник материалов 1 Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной науки», Ярославль, 2010: 36-37.

Statistics

Views

Abstract - 101

PDF (Russian) - 23

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2016 Eco-Vector



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies