Nerve block anesthesia in gerontologic patients with purulent-necrotic lesions of the foot

Full Text

Несмотря на значительные достижения современной ангиологии и ангиохирургии, количество ампутаций нижних конечностей не уменьшается [1]. Основными причинами этого являются мультифокальный атеросклероз и сахарный диабет; причем на долю последнего приходится до 60% всех нетравматических ампутаций [2]. Проведение анестезиологического пособия при данных операциях значительно затруднено, что связано с большим количеством сопутствующей патологии и с возрастом больных. Выбор метода анестезии в данной ситуации должен сводиться к наиболее щадящему варианту [3]. Цель исследования - дать сравнительную оценку эффектов спинномозговой и проводниковой анестезии при операциях на стопе у геронтологических больных с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей. Материал и методы В основную группу вошли 278 пациентов, оперированных на стопе по поводу атеросклеротической и диабетической гангрены нижних конечностей в условиях проводниковой анестезии (ПА). Средний возраст больных составил 69,5 ± 7,2 г. Мужчин было 104, женщин - 174. Учитывая преклонный возраст пациентов, сопутствующая патология была широко распространена и включала в себя: мультифокальный атеросклероз - в 100% случаев, сахарный диабет - в 87,2 %. Гипертоническая болезнь была диагностирована у 82,4% больных, ишемическая болезнь сердца - у 88,1 %, хроническая сердечная недостаточность - у 88,7%. Хроническая почечная недостаточность выявлена у 23,7 % пациентов, энцефалопатия - у 16,9 %. Вычленение всех пальцев в плюснефаланговых сочленениях (ампутация по Гаранжо) выполнено у 102 больных, ампутации на уровне плюсневых костей (операция Шарпа) выполнены у 78 пациентов, вычленение стопы в суставе Лисфранка (ампутация по Лисфранку) - у 55, костно-пластическая ампутация по Пирогову - у 12, костно-пластическая ампутация стопы с вычленением пяточной кости (ампутация по Сайму) - у 16, чрезтаранная ампутация стопы по Годунову - у 15 пациентов (рис. 1). Группу сравнения составили 25 пациентов, у которых подобные оперативные вмешательства выполнялись под спинномозговой анестезией (СМА). Проводниковая анестезия выполнялась под ультразвуковой навигацией с помощью ультразвукового аппарата Vivid 5 (GE Healthcare). Для визуализации нервных стволов, расположенных не глубже 4 см (п. femoralis, п. peroneus communis, п. tibialis), использовали датчик 10 МГц, для глу- боколежащих (п. ischiadicus) - 3,5 МГц. Известно, что все операции на стопе можно выполнить под проводниковой анестезией седалищного нерва [6, 7]. Однако имеются данные, что в 20% случаев седалищный нерв не имеет общего ствола [8] , что затрудняет его ультразвуковую локацию. Поэтому нами применялась раздельная блокада общего малоберцового и большеберцового нервов. Выполнение проводниковой блокады производилось врачом-хирургом в предоперационной за 15 мин до начала операции в положении больного лежа на спине. Места инъекций анестезирующего раствора обрабатывали по всем правилам обработки операционного поля в стерильных условиях. Обязательным условием выполнения проводниковых блокад являлось отсутствие очага инфекции вблизи места введения анестетика. Для верификации правильности выполнения проводниковой блокады использовался аппарат для электронейростимуляции. В качестве анестетика применялся 2% раствор лидокаина, седация осуществлялась введением 10 мг диазепама в/м за 60-90 мин до операции. Общий малоберцовый нерв анестезировали на уровне шейки малоберцовой кости введением 10 мл 2% раствора лидокаина. Гарантией качественно выполненной блокады являлось вздутие мягких тканей, идущее по ходу общего малоберцового нерва и уходящее в подколенную область, а также отсутствие разгибания стопы при электронейростимуляции (рис. 2, 3). Блокаду большеберцового нерва осуществляли в области медиальной лодыжки. Ориентирами служили ахиллово сухожилие и нижний край большеберцовой кости. В глубокое клетчаточное пространство задней области голени вводили 10 мл 2% раствора лидокаина. Правильность выполнения блокады подтверждалась невозможностью сгибания пальцев стопы (рис. 4). В дополнение к вышеуказанным периферическим блокадам выполняли анестезию чувствительных нервов. Вводили подкожно 10 мл 0,5 % раствора новокаина в область истока большой подкожной вены у переднего края медиальной лодыжки для достижения обезболивания по медиальной поверхности стопы до первого пальца. Также блокировали икроножный нерв, инфильтрируя подкожную клетчатку позади латеральной лодыжки 10 мл 0,5% раствора новокаина для анестезии латеральной поверхности стопы, включая пятый палец. Микроциркуляцию в коже на уровне нижней трети голени (в перфузионных единицах) исследовали с помощью лазерной допплеровской визуализации на аппарате Easy-LDI (Швейцария), кислородный режим тканей с определением парциального напряжения кислорода ^О2, мм рт. ст.) изучали с помощью транскутанного полярографа TSM 400 (Дания). Интенсивность болевых ощущений во время и после операции с интервалами 3-6-9 ч оценивали с помощью визуальной ранговой шкалы (ВРШ) [4, 5]. При статистической обработке полученного материала данные, соответствовавшие распределению Гаусса, были представлены нами в виде среднего и стандартного отклонения. Обобщенные данные были разделены по отношению к закону нормального распределения: либо по вышеупомянутым показателям, либо в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей. Достоверность различий определяли путем использования дисперсионного анализа (не- или параметрического), t-теста. За критический уровень значимости был принят показатель стандартный для исследований в области медицины (0,05). Результаты и обсуждение Проведенные исследования степени выраженности болевой реакции во время выполнения проводниковой и спинномозговой анестезии с помощью ВРШ показали, что при ПА показатель составил 3,45 ± 0,75 (р<0,05), а при СМА - 6,4 ± 0,31(р<0,05) (табл. 1). В послеоперационном периоде интенсивность болевых ощущений нарастала быстрее в группе спинномозговой анестезии. Показатели микроциркуляции на фоне критической ишемии до операции статистически достоверно не отличались (при ПА 11,4 ± 3,5 перфу- зионных единиц, а при СМА 12,7 ± 4,1 перфузи- онных единиц). Через 3 ч после операции микроциркуляция в обеих группах существенно увеличивалась, что говорит о благоприятном влиянии регионарной анестезии на микроциркуляторное русло (табл. 2). Вместе с тем стабильность показателей сохранялась дольше в группе ПА, причем через 9 ч после операции различия с контрольной группой достигли уровня статистической значимости. Динамика кислородного режима тканей коррелировала с показателями микроциркуляции. Исходно низкие показатели напряжения кислорода в тканях подтверждали критическую ишемию дистального русла (табл. 3). Максимальный прирост парциального напряжения кислорода зафиксирован через 6 ч после операции, а через 9 ч статистически значимое увеличение tpO2 сохранялось только в группе ПА. Таким образом, применение проводниковой анестезии не только способствовало повышению качества послеоперационного обезболивания, но и благотворно сказывалось на состоянии микроциркуляции и кислородного режима тканей. Подводя итог нашему опыту применения проводниковой анестезии при операциях по поводу атеросклеротической и диабетической гангрены нижних конечностей, можно заключить следующее. Поводов для освоения методики проводниковой анестезии хирургами клиники было несколько. Большой поток больных, поступающих из Ярославской, Костромской, Вологодской и Ивановской областей, заставляет выполнять ежедневно до 6 плановых оперативных вмешательств при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей; в то же время имеется дефицит врачей ане- стезиологов-реаниматологов. Согласно перечню практических навыков хирурга стационара, последний обязан владеть методами местной анестезии. Поскольку проводниковая анестезия относится к категории местной анестезии, то хирурги имеют право на ее выполнение. Блокада общего малоберцового и большеберцового нервов, в отличие от седалищного, может проводиться без использования ультразвуковой локации нервных стволов, по анатомическим ориентирам. Указанная автономность является несомненным преимуществом, особенно в условиях амбулаторной хирургии. Наш опыт применения проводниковой анестезии свидетельствует о целом ряде ее преимуществ перед спинномозговой. Кроме описанных выше клинических результатов, к ним относятся, в частности, техническая простота выполнения Таблица 1. Динамика выраженности болевых ощущений при ПА и СМА Группа Выполнение анестезии Через 3 ч Через 6 ч Через 9 ч ПА 3,45 ± 0,75* 0* 1,0 ± 0,14* 2,5 ± 1,1* СМА 6,4 ± 0,31 1,2 ± 0,8 4,6 ± 2,7 6,2 ± 0,91 * р < 0,05 по сравнению с контрольной группой. Таблица 2. Динамика микроциркуляции (в перфузионных единицах) в до- и послеоперационном периодах Группа До операции Через 3 ч Через 6 ч Через 9 ч ПА 7,4 ± 2,8 11,4 ± 3,5 12,0 ± 1,9 11,8 ± 0,5* СМА 6,7 ± 3,1 12,7 ± 4,1 10,7 ± 0,8 9,4 ± 0,37 *р < 0,05 по сравнению с контрольной группой. Таблица 3. Динамика кислородного режима (tpO2, мм рт. ст.) при ПА и СМА Группа До операции Через 3 ч Через 6 ч Через 9 ч ПА 32,1 ± 3,1 38,7 ± 2,1 40,1 ± 0,17 39,6 ± 0,9* СМА 33,1 ± 0,9 39,4 ± 2,6 38,1 ± 0,11 36,7 ± 1,1 *р < 0,05 по сравнению с контрольной группой. и минимальные затраты времени, меньшая стоимость расходных материалов. Выполнение ПА безопасно на фоне терапии антикоагулянтами (которая назначается практически всем нашим пациентам). Немаловажным преимуществом ПА перед СМА является возможность контроля физиологических отправлений в послеоперационном периоде. Отличительной особенностью является возможность ранней активизации больных после операции. Практически через час после операции больные сидят в кровати или ходят с помощью костылей. Наконец, проводниковая анестезия сопровождается минимальным риском гемодинамических нарушений, что особенно актуально у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией. Это делает возможным ее широкое применение и в амбулаторной практике. Выводы Проведенное исследование показало, что методом выбора у геронтологических больных с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей стопы является проводниковая анестезия, применение которой не только способствует повышению качества послеоперационного обезболивания, но и благотворно сказывается на состоянии микроциркуляции и кислородного режима тканей. Это позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и способствует ранней реабилитации пациентов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Andrey A. Fomin

Yaroslavl’ Regional Hospital №7

Email: fomin-doc@mail.ru
MD, PhD, The Head of Department of purulent surgery and diabetic foot 150034, Yaroslavl’

U. V Novikov

Yaroslavl’ State Medical University under MH RF

150000, Yaroslavl’

D. R Pershakov

Yaroslavl’ Regional Hospital №7

150034, Yaroslavl’

D. V Vozgrin

Yaroslavl’ Regional Hospital №7

150034, Yaroslavl’

References

Supplementary files