Regional anesthesia in spine and spinal cord surgery

Full Text

Хирургические вмешательства на позвоночнике и спинном мозге всегда проводились и продолжают выполняться под общей анестезией. В то же время использование регионарных методов обезболивания при данных вмешательствах для ин- траоперационной анестезии остается весьма спорным вопросом. Чаще всего это объясняется специальным положением пациента во время операции, большой продолжительностью и особенностями оперативных вмешательств, предпочтениями хирурга и/или анестезиолога, а также все более заметной тенденцией отказа от центральных нейроаксиальных блокад в пользу периферических [1, 2]. Одной из причин для отказа хирурга применять регионарные методы может быть наличие катетера в непосредственной близости от операционного поля. Тем не менее за последнее десятилетие в доступной литературе неуклонно отмечался рост публикаций о применении регионарных методов в хирургии позвоночника [2, 3]. Цель настоящего обзора - анализ и систематизация данных, накопленных к настоящему моменту и касающихся различных аспектов использования регионарной анестезии на интраоперацион- ном и послеоперационном этапах при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге, что должно способствовать лучшему пониманию данной проблемы и расширению возможностей использования достижений анестезиологии в практической медицине. Общая анестезия: преимущества и недостатки На сегодняшний день созданы практически все условия для выполнения одномоментного многоэтапного оперативного лечения различных деформаций позвоночника [4]. В соответствии с требованиями современной общей анестезии любой ее вариант должен обеспечивать адекватную защиту, что достигается реализацией известных компонентов общей анестезии. По данным ряда авторов, адекватная анестезиологическая защита должна соответствовать характеру операционного вмешательства, выраженности и длительности операционной травмы, возрасту и особенностям пациента, наличию и характеру сопутствующей патологии, исходному состоянию и др. [5-10]. Наиболее распространенной методикой общей анестезии, обеспечивающей травматичные вертеброхирургические вмешательства, явилась методика тотальной в/в анестезии по методике Новосибирского НИИТО - на основе в/в гипноти- ка пропофола, наркотического анальгетика (фен- танила), стресс-протектора клофелина, субанесте- тических доз кетамина и мышечной релаксацией нимбексом с проведением интраоперационного пробуждения пациента или интраоперационного теста Стагнара [7, 8, 10]. Кроме того, по мнению И.А. Саввиной, к требованиям, предъявляемым к проведению анестезиологического обеспечения подобного рода оперативных нейрохирургических вмешательствах, относятся: ♦ необходимость создания надежного сегментарного уровня нейровегетативной стабилизации, соответствующего стадии III1-III2 глубины наркоза по Гведелу - спинальной анестезии в ходе многочасовых оперативных вмешательств на позвоночнике, корешках спинномозговых нервов; ♦ формирование стабильного гемодинамического профиля и профилактика постуральных реакций при изменении положения тела пациента на операционном столе; ♦ выбор миорелаксанта недеполяризующего действия во избежание развития гиперкалиемии у спинальных пациентов в ответ на мышечные фибрилляции от деполяризующих релаксантов, что случалось раньше довольно часто; ♦ своевременное возмещение кровопотери и коррекция ОЦК; ♦ восстановление сознания и адекватного самостоятельного дыхания сразу после окончания анестезии и операции для проведения неврологического обследования в раннем послеоперационном периоде; ♦ пролонгированная анальгезия после окончания операции, так зона оперативного вмешательства является в данном случае зоной мощного рефлексогенного воздействия, запускающей гипердина- мические реакции кровообращения и психоэмоциональный дискомфорт у пациентов [11, 12]. Всем вышеперечисленным требованиям и условиям в достаточно полной мере отвечает методика общей анестезии на основе сочетанного использования опиоидного анальгетика фентанила и а2-адреноагониста клофелина в комбинации с се- вофлураном или пропофолом. Однако вследствие многочасовых и травматичных вмешательств, итоговые суммарные дозы опиоидов, в частности фен- танила, а также пропофола, выглядят весьма солидными [6, 9, 13-15]. Описанные методики тотальной в/в анестезии на основе гипнотика пропофола, наркотического анальгетика фентанила, миорелаксанта нимбекса, с использованием стресс-протектора клофелина широко применяются в различных центрах нашей страны и за рубежом [13, 14, 16-21]. При этом общая анестезия на основе пропофола и фентанила является золотым стандартом анестезии в США при проведении мониторирования функции спинного мозга с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и двигательных или моторных вызванных потенциалов (ДВП) с помощью многофункционального нейрофизиологического комплекса [21]. Регионарная анестезия при операциях на позвоночнике Методика постоянной эпидуральной инфузии применяется при различных оперативных вмешательствах уже довольно длительное время. Наиболее широкое исследование по применению регионарной анестезии в хирургии позвоночника было проведено в нашей стране на базе НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, г. Москва. Авторы применяли катетеризацию эпи- дурального пространства по общепринятой методике, на 2-3 сегмента выше предполагаемого разреза, до операции [22, 23]. Из 128 пациентов, включенных в исследование, 54 были прооперированы в условиях эпидуральной блокады с в/в седацией пропофолом при сохраненном спонтанном дыхании, а 33 пациента - в условиях сочетания эпидуральной и общей анестезии. Несмотря на небольшие отличия в показателях гемодинамики в группах, включая контрольную группу с нейро- лептанальгезией, в исследовании были получены результаты в виде выраженных различий содержания катехоламинов сыворотки крови во время операции, что свидетельствовало о высоком уровне антиноцицептивной защиты, вызванном эпи- дуральной анестезией. Однако авторы отмечали, что ограничивающим фактором являлось именно положение пациента на животе на операционном столе во время операции из-за возможных респираторных проблем [22-24]. Учитывая общий опыт применения регионарных методов контроля послеоперационной боли как у взрослых пациентов, так и детей, возможно, что подобная эффективность и безопасность могут быть получены при использовании данных методов и после таких крупных ортопедических процедур, как переднего или заднего спондилодеза. В своей обзорной статье J.D. Tobias выделил следующие существующие методики анальгезии после операций на позвоночнике у детей, которые различаются между собой: 1) по дозе используемого лекарственного средства; 2) пути его введения (субдуральный или эпи- дуральной); 3) способу доставки (однократно, болюсное введение или непрерывная инфузия); 4) количеству используемых эпидуральных катетеров (один или два); 5) вводимым препаратам (опиоиды, местные анестетики, другое); 6) используемым опиоидам (морфин, фентанил и т.д.); 7) выбору контрольной группы (болюсное введение морфина по требованию или контролируемая пациентом анальгезия (КПА или англ. PCA)) [25]. В настоящее время подтвержденных данных, свидетельствующих об анальгетическом превосходстве регионарных методов над системным обезболиванием опиоидами, имеется лишь ограниченное количество. В то же время исследования свидетельствуют о других клинических преимуществах регионарной анестезии, включающих снижение интраоперационной кровопотери и более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта. В связи с накопленным опытом нейроак- сиальных методов обезболивания подобная эффективность и безопасность могут быть получены и после больших ортопедических вмешательств, таких как передний или задний спондилодез позвоночника (англ. ASF, PSF) [25]. Хотя наибольший опыт использования нейроаксиальной анестезии (поясничной эпидуральной или спинальной) связан с проведением короткого сегментарного вмешательства на поясничном уровне у взрослых [26]. В 90-х гг. прошлого столетия B.J. Dalens и соавт. описали свой опыт анестезии при «этапной сегментарной хирургии сколиоза» (segmental staged scoliosis surgery - SSSS), где использовалась методика спинальной или эпидуральной анестезии [27]. В связи с сопутствующими функциональными нарушениями, в том числе и дыхательной недостаточностью в группе из 6 пациентов, авторы признали риски от общей анестезии непомерно высокими [27]. Все пациенты имели прогрессирующий сколиоз, которым выполняли операцию заднего спондилодеза (PSF) путем этапного подхода или доступа, когда проводилась фиксация всего 3- 5 сегментов за одну процедуру. В общей сложности каждый пациент в данном исследовании подвергся от 3 до 11 операциям, которые проводились под эпидуральной или спинальной анестезией. Несмотря на успех данной методики с SSSS, авторы выступили против использования данного метода в неопытных руках. В дополнение к использованию нейроаксиаль- ных методов для интраоперационной анестезии, в литературе имеются доказательства потенциальной эффективности этих методов для обеспечения обезболивания после операций на позвоночнике у взрослых [28-30]. Так, G.P. Joshi и соавт. сравнивали поясничную эпидуральную инфузию фентанила с контролируемой пациентом анальгезией в проспективном рандомизированном исследовании у 20 взрослых пациентов после поясничной ламинэктомии [28]. При этом эпидураль- ная анальгезия проводилась путем непрерывной инфузии фентанила (2 мкг/мл) со скоростью 4-10 мл/ч через эпидуральный катетер, установленный хирургом при завершении операции. Кончик катетера помещали в середину хирургического разреза. КПА проводили морфином, 1 мг каждые 6 мин, по мере необходимости. При этом обе группы могли использовать морфин при И необходимости для лечения «прорвавшейся» боли. По сравнению с КПА, пациенты в группе с ЭА выставляли более низкие оценки, оценивая послеоперационную боль по ВАШ. Кроме того, в группе с ЭА снижалась потребность в морфине в первые 48 ч после операции. Помимо того, не было отмечено никакой разницы в частоте побочных эффектов среди групп пациентов [28]. Обезболивание после операций на позвоночнике: интратекальное введение опиоидов Передний (ASF) и задний спондилодезы (PSF) B.J. Dalens и соавт. оценивали влияние интрате- кального введения морфина (0,025 мг/кг), который вводили на поясничном уровне до начала хирургического вмешательства у 20 детей, перенесших либо ASF (и=5) или PSF (п=15). В данном исследовании все пациенты были экстубированы в течение 30 мин после завершения операции, при этом ни один пациент не потребовал дополнительного введения анальгетиков в течение 36 ч после операции [31]. R.G. Blackman и соавт. вводили интратекально морфин 33 педиатрическим пациентам, подвергшимся процедуре PSF, в средней дозе 0,01мг/кг, в объеме 10 мл на поясничном уровне примерно за час до завершения хирургического вмешательства [32] . Средняя продолжительность безболевого периода составляла 18,8 ч (в диапазоне от 0 до 40 ч), при этом двое пациентов совсем не ощущали никакой боли. Хотя у 30 из 33 пациентов данного исследования спонтанное дыхание восстанавливалось в течение 15 мин по завершении операции, у 3 пациентов были отмечены признаки угнетения дыхания. Отсроченное угнетение дыхания, через 6 ч после операции, было зарегистрировано у 5 пациентов, но было успешно купировано во всех случаях с помощью в/в введения налоксона. Авторы данного исследования полагали, что высокая частота угнетения дыхания в популяции пациентов, вошедших в исследование, могла быть результатом увеличения объема морфина, используемого ин- тратекально. Такой большой объем (10 мл) был использован для минимизации последствий экстра- текальной утечки морфина из места инъекции [32]. M. Goodarzi оценивал эффективность интрате- кального морфина на поясничном уровне (0,02 мг/кг) в сочетании с интратекальным введением суфен- танила (50 мкг) до начала хирургического вмешательства на задних структурах позвоночника (PSF) [33] . В исследование были включены 80 детей, 40 из которых получили интратекально морфин/су- фентанил, и 40 детей получили в/в суфентанил (1-3 мкг/кг). Автором были получены следующие результаты: интраоперационная кровопотеря была меньше в группе с интратекальным введением морфина/суфентанила, по сравнению с контрольной группой (27,4%±42,8%, по сравнению с 53,5%±33,5% от объема крови, p<0,02). Безболевой период длился 14,5 ч (диапазон 0-36 ч) после операции у пациентов с интратекальным введением опиоидов, по сравнению с контрольной группой, где отмечалась практически немедленная потребность в них. Кроме того, в послеоперационном периоде раннюю активизацию лучше переносили пациенты с интратекальным введением морфина. Несмотря на то что уровни PaCO2 были выше в группе с интратекальным введением морфина, не было ни одного случая депрессии дыхания [33]. O. Gall и соавт. оценивали эффективность двух доз интратекального введения морфина (2 или 5 мкг/кг) по сравнению с физиологическим раствором у 30 детей и подростков в возрасте от 9 до 19 лет, при PSF вмешательстве [34]. Авторами были получены следующие данные: интраоперационная кровопотеря была значительно меньше в группе с 5 мкг/кг (14±10 мл/кг), чем в группе с 2 мкг/кг (34±19 мл/кг) и контрольной группе (41±23 мл/ кг). Потребность в морфине при КПА в первые 24 ч была существенно разной и составила 49±17, 19±10 и 12±12 мг в физиологическом растворе, 2 мкг/кг и 5 мкг/кг интратекального введения морфина соответственно, p<0,0001. Медианы боли в покое были в пределах 0-20 мм по ВАШ в первые 24 ч после операции в группах с 2 и 5 мкг/кг интратекального введения морфина и значения статистически значимо отличались от контрольной группы через 2, 4 и 14 ч после операции. Хотя и имелась тенденция к снижению боли в группе с 5 мкг/кг морфина, выраженность болевого синдрома при кашле не отличалась среди 3 групп. Побочные эффекты, включающие повышение углекислого газа в конце выдоха более чем на 55 мм рт. ст., частоту дыхания менее 12 дыханий в мин, седацию более 2 баллов, тошноту, рвоту и зуд, не отличались между всеми 3 группами [34]. Обезболивание после операций на позвоночнике: эпидуральная анальгезия В доступной литературе описываются различные методики послеоперационного обезболивания с использованием эпидуральной блокады. Методики различаются между собой по следующим отличительным признакам: - 1 или 2 эпидуральных катетера; - прерывистая (болюсная) или непрерывная инфузия; - применяемые наркотические анальгетики; - хирургическое вмешательство. Последнее включает в себя задний, передний спондилодезы, ламинэктомию. В свое время еще Э.В. Ульрих и соавт. предложили способ комбинированной эпидуральной анестезии путем интраоперационной однократной пункции желтой связки и введения перед тракцией позвоночника 2% раствора тримекаина или 1,5% раствора лидокаина в стандартной дозе [35, 36]. Однако известный способ имел недостатки: он не обеспечивал адекватной защиты пациента от хирургической травмы на всех этапах операции, т.к. эпидуральную блокаду выполняли уже во время проводимой операции местными анестетиками короткого действия, т.е. отсутствовал предупреждающий и пролонгированный эффекты анестезии. Один катетер, болюсное эпидуральное введение морфина после заднего спондилодеза L. Amaranth и др. ретроспективно оценили свой опыт по эпидуральному введению морфина после PSF у 35 подростков, в возрасте от 11 до 17 лет. У 17 пациентов эпидуральный катетер был установлен на уровне L1-2 перед ушиванием раны [37]. Прерывистое введение морфина (30-50 мкг/кг) осуществляли 1 или 2 раза в день с целью послеоперационного обезболивания. В обеих группах дополнительно вводился в/в морфин по требованию. Расход в/в морфина был значительно меньше в группе с эпидуральным введением морфина на протяжении первых 48 ч после операции [37]. Один катетер, постоянная эпидуральная инфузия морфина, задний спондилодез (PSF) D.M. Arms и др. представили данные об эпиду- ральном обезболивании у 12 педиатрических пациентов, средний возраст которых был 13 лет, после заднего спондилодеза (PSF) [38]. Эпидуральный катетер устанавливался хирургом перед ушиванием раны. Одному пациенту вводили эпидуральный болюс раствора во время операции, остальным 11 пациентам вводили болюс только после операции в палате интенсивной терапии. Болюс включал 3050 мкг/кг морфина с 5-10 мл 0,1-0,25% раствором бупивакаина. После этого следовала непрерывная инфузия бупивакаина с морфином, управляемая медсестрой или КПА. Общие дозы эпидурально вводимых препаратов варьировались следующим образом: 4-10 мл/ч 0,0625-0,125% бупивакаина и 5-10 мкг/кг/ч морфина. У всех пациентов послеоперационное обезболивание оценивалось как удовлетворительное. У одного пациента с мышечной дистрофией Дюшенна развились ателектаз и дыхательная недостаточность, потребовавшая реинтубации трахеи и ИВЛ. Однако авторы данного исследования посчитали, что это не было связано с эпидуральной инфузией [38]. Самое большое исследование по эпидурально- му обезболиванию провели B.A. Shaw и др., где был проанализирован опыт, объединивший 71 случай эпидуральной анальгезии у подростков после операций на позвоночнике [39]. Авторы продемонстрировали ретроспективные данные по 30 пациентам и проспективные данные для 41 пациента. Задний спондилодез проводился 50 пациентам, комбинированный переднезадний - 16 пациентам и передний спондилодез - 5 пациентам. При 5 передних спондилодезах эпидуральный катетер устанавливался чрескожно анестезиологом, в то время как во всех остальных случаях катетеры устанавливались во время операции хирургами на уровне Т9. При этом 61 пациент получал послеоперационную инфузию раствором гидромор- фона (10-50 мкг/мл), остальным 10 эпидураль- но вводили либо фентанил, либо морфин. Кроме того, во всех случаях инфузия также включала 0,0625-0,125% раствор бупивакаина со скоростью 2-10 мл/ч. Обезболивание было успешным у 64 пациентов, у 5 анальгезия была признана неадекватной, еще 2 пациента не смогли ее оценить [39]. J.F. Cassady и др. сравнивали эффективность грудной эпидуральной анальгезии (продленной инфузии бупивакаина и фентанила) с в/в контролируемой пациентами анальгезией у 33 пациентов, в возрасте от 11 до 18 лет [40]. Авторы не установили никакой разницы в эффективности обезболивания между группами пациентов, оценивая боль с помощью ВАШ. Однако в группе с ЭА имело место более быстрое восстановление кишечных шумов. У 20% пациентов, получающих эпидуральную анальгезию, возвращение кишечных шумов происходило в день операции, по сравнению с 0% в группе с в/в КПА. В первое утро после операции кишечные шумы присутствовали у 80% пациентов в группе с ЭА, по сравнению с 43,75% пациентов с в/в обезболиванием морфином путем КПА. В исследовании A. Turner и др. были представлены результаты применения эпидуральной ин- фузии фентанила и бупивакаина после заднего спондилодеза у 14 пациентов в возрасте от 12 до 22 лет [41]. После установки эпидурального катетера его местоположение оценивали с помощью красителя. У 5 пациентов краситель не был обнаружен в эпидуральном пространстве, а также не было обезболивания. У 7 пациентов краситель был обнаружен эпидурально, а у 2 пациентов краситель н был отмечен в паравертебральных пространствах. Кроме того, именно у данных 9 пациентов имело место адекватное обезболивание. Авторы сделали следующее заключение, что только правильно расположенные катетеры обеспечивали эффективную анальгезию [41]. Два эпидуральных катетера, продленная инфузия, задний спондилодез (PSF) В предыдущих клинических исследованиях с использованием одного эпидурального катетера для обезболивания после заднего спондилодеза многие пациенты жаловались на боль в верхней или нижней части разреза. Учитывая небольшой предыдущий клинический опыт, J.D. Tobias и соавт. оценили потенциальную эффективность системы из двух эпи- дуральных катетеров для обезболивания после заднего спондилодеза [42]. Методика установки двух эпидуральных катетеров была проведена и проанализирована у 14 пациентов в возрасте от 5 до 17 лет. Два эпидуральных катетера устанавливались перед ушиванием раны. Под рентгеноскопией контролировали кончик верхнего катетера, который располагался на уровне T1-4 и кончик нижнего катетера, расположенного на уровне L1-4. В катетеры вводили первоначально раствор, содержащий 1 мкг/кг фентанила и 5 мкг/кг гидроморфона. Раствор вводили в нижний катетер в дозе 0,2 мл/кг и в верхний катетер в дозе 0,1 мл/кг. После окончания операции и неврологического осмотра пациента в катетеры вводили раствор местного анестетика (0,2% раствор ропивакаина - 0,2 мл/кг в нижний катетер и 0,1 мл/кг в верхний катетер), а затем начинали продленную инфузию 0,1% раствора ропивакаина и гидроморфона 10 мкг/мл, со скоростью 0,1 мл/кг/ч в верхний и 0,2 мл/кг/ч в нижний катетеры. При необходимости для купирования мышечного спазма вводился в/в раствор диазепама. Для купирования легкой и умеренной боли применяли в/в кеторолак. Эффективность обезболивания оценивали с помощью ВАШ (от 0 до 10). Адекватное обезболивание было зарегистрировано у всех 14 пациентов без каких-либо побочных эффектов. Пациенты потребовали 0-3 дозы диазепама в 1-й и 2-й день и 0-2 дозы с 3-го по 5-й день [42]. Аналогичная эффективность использования техники двух эпидуральных катетеров впоследствии была продемонстрирована G. Ekatodramis и соавт. у 23 подростков [43]. По окончании хирургической операции верхний (краниальный) катетер устанавливали на уровне T , а нижний катетер - T10-L1. Эпидуральную инфузию начинали сразу после проведения неврологического осмотра, вначале вводили первоначальный болюс 0,0625% раствора бупивакаина (8 мл для пациентов с массой тела более 50 кг и 5 мл для пациентов с массой тела менее 50 кг), а затем осуществляли непрерывную инфузию 0,0625% раствора бупивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и клонидином 3 мкг/мл со скоростью 10 мл/ч. Практически полное обезболивание в покое было получено у всех пациентов. При активизации и дыхательной физиотерапии обезболивание было адекватным у 19 из 23 пациентов. Всего 4 пациентам потребовалось введение в/в морфина при боли больше чем 30 баллов по 100-балльной ВАШ [43]. При дорсальных вмешательствах на позвоночнике в доступной литературе известно о применении эпидуральной анальгезии в основном только на послеоперационном этапе [29, 42, 44-46]. Авторы использовали 0,2-0,3% растворы ропи- вакаина и бупивакаина для послеоперационной анальгезии в чистом виде или в смеси с суфента- нилом (2 мкг/мл) или морфином (2 мг/мл) в 1 или 2 эпидуральных катетера, установленных в конце операции анестезиологом или хирургом, на протяжении последующих 2-3 сут [45, 46]. Таким образом, не остается никаких сомнений, что после больших операций на позвоночнике пациенты испытывают сильную боль. Учитывая потенциальные побочные эффекты при использовании парентеральных опиоидов, в том числе депрессию дыхания, кишечную непроходимость, выраженный седативный эффект и нежелание некоторых клинических центров использовать нестероидные противовоспалительные препараты из-за их влияния на функцию тромбоцитов, желудочно-кишечного тракта и остеогенез, становится очевидной проблема необходимости развития альтернативных методов и технологии анестезии и послеоперационного обезболивания. Имеющиеся в доступной нам литературе публикации, касающиеся интратекального и эпидураль- ного обезболивания в хирургии позвоночника, во многих случаях ограничены из-за отсутствия в проводимых исследованиях контрольной группы. При рассмотрении использования интратекально- го морфина показаны преимущества, связанные с улучшением послеоперационного обезболивания и с уменьшением потребности в парентеральных опиоидах. Однако исследования M. Goodarzi и со- авт., а также O. Gall и соавт. продемонстрировали не только адекватный анальгетический эффект, но также и уменьшение интраоперационной кро- вопотери [33, 47]. Этот подход, как представили авторы методик, является довольно эффективным с приемлемым профилем развития неблагоприятных эффектов. Основным его недостатком является ограниченный срок действия интратекальных опиоидов, в лучшем случае 18-24 ч. Однако в нашей стране мы по-прежнему не имеем возможности применять опиоиды интратекально, а только эпидурально. Изучая эпидуральную анестезию, сразу несколько исследований, используя различные комбинации местных анестетиков и опиоидов, продемонстрировали ее эффективность. Однако имеется лишь ограниченное число проведенных исследований, показывающих превосходство РА по сравнению с обычным КПА. Несмотря на то что L. Amaranth и соавт. показали снижение потребности в опиоидах у пациентов, получающих эпидуральный морфин, проспективное рандомизированное исследование не выявило никакой разницы в анальгетической эффективности между группами с эпидуральной анальгезией и в/в контролируемой пациентом анальгезией морфином [37]. Однако данное исследование действительно демонстрирует более быстрое возвращение функции желудочно-кишечного тракта в группе пациентов с эпидуральной анальгезией. Отсутствие преимущества нейроаксиального обезболивания перед парентеральным отмечается также и в исследовании J.F. Cassady и соавт., что может быть результатом использования ли- пофильного опиоида, фентанила, охватывающего всего несколько дерматомов (10-12 для большинства процедур) [40]. Поэтому J.D. Tobias и соавт. предложили методику, описанную в их предыдущем исследовании, после заднего спондилодеза, с использованием двух эпидуральных катетеров и с введением липофильных опиоидов, что, тем самым, помогало избегать неблагоприятных последствий от применения гидрофильных опиои- дов, таких как дыхательных расстройств, послеоперационной тошноты и рвоты и выраженного кожного зуда [25]. В нашей стране В.Л. Айзенберг и соавт. предложили методику интраоперационного обезболивания с введенным эпидурально 1% раствором морфина (100 мкг/кг с разведением в 10-12 мл изотонического раствора натрия хлорида) в поясничном отделе на уровне L3-L4 после индукции и интубации трахеи, но перед началом задней коррекции деформации позвоночника [17, 18]. Эпидуральное введение морфина являлось компонентом сбалансированной анестезии с применением ингаляции севофлурана и в/в введения фентанила на фоне ИВЛ и миорелаксации у 33 детей. Непосредственно саму операцию начинали через 40 мин от момента введения морфина. С целью послеоперационного обезболивания авторами применялась двухуровневая катетеризация эпидурального пространства в конце оперативного вмешательства и продленная инфузия 0,1% раствора ропивакаина в 2 катетера на протяжении 3-4 сут послеоперационного периода. Данное исследование продемонстрировало высокое качество анальгезии эпидуральным морфином, значительное уменьшение расхода системных опиоидов, снижение интраоперационной кровопотери на 10%, а также уменьшение количества послеоперационных осложнений (в первую очередь, тошнота и рвота, нижний парапарез) в сравнении с пациентами, прооперированными под общей анестезией [16]. Оценка эффективности методов регионарной анестезии была осложнена проблемами, упомянутыми выше, в том числе дозами используемых препаратов, точкой приложения (интратекально или эпидурально), режимом доставки (разовая доза, прерывистое болюсное введение или непрерывная инфузия), числом используемых катетеров (один против двух), лекарствами или их смесями (опиоиды, местные анестетики, клофе- лин), используемыми опиоидами (морфин, фен- танил, гидроморфон), обезболивающим режимом в контрольной группе (прерывистый «по мере необходимости» морфина или КПА), типом операции (короткий сегментарный спондилодез, короткая сегментарная ламинэктомия для PSF и ASF) и хирургическим подходом (открытый против торакоскопического). Действительно, единичные исследования были проведены в группах пациентов, которым применяли предоперационную эпидуральную блокаду, включая катетеризацию эпидурального пространства в ряде случаев, однако это были исключительно короткие задние поясничные спондилодезы либо передние (торакальные) спондилодезы, либо передние коррекции сколиотических деформаций [3, 43]. Альтернативой эпидуральной блокаде в послеоперационном периоде может быть анестезия послеоперационной раны с использованием двух специальных длинных катетеров с перфорациями на большом протяжении, уложенных параверте- брально в конце операции. Однако эффективность анальгезии при этом методе обезболивания оказалась несколько ниже, что требовало сочетания с системным обезболиванием, в том числе ненаркотическими анальгетиками [17, 18, 48]. ССВП и анестезия Дополнительная проблема, связанная с применением нейроаксиальных методов анестезии, относится к их потенциальному воздействию на интраоперационные методы контроля, такие как соматосенсорные вызванные потенциалы. При этом A. Schubert и соавт., а также M. Goodarzi и соавт. продемонстрировали, что отсутствует какое-либо влияние на амплитуду или латентный период соматосенсорных вызванных потенциалов после интратекального введения морфина [49, 50]. Основные публикации по данной проблеме касаются различий во влиянии препаратов для общей анестезии, таких как пропофол и севофлуран, на амплитуду или латентный период ССВП [51-53]. Учитывая то, что оборудование для проведения нейрофизиологического мониторинга требует больших финансовых вложений, а также высокоспециализированных специалистов в этой области знаний, данная проблема является актуальной, особенно для будущих исследований в хирургии позвоночника и спинного мозга, в том числе в плане разработки оптимальных схем как общей, так и регионарной анестезии и анальгезии. Проблемы, связанные с эпидуральным введением опиоидов Нейроаксиальные опиоиды, в частности морфин, могут приводить к краниальному распространению, результатом чего является отсроченная депрессия дыхания. В исследовании R.G. Blackman и соавт., в которое вошли 33 пациента, у тех больных, кто получил морфин интратекально, было отмечено раннее угнетение дыхания в 3 случаях и позднее в 5 случаях [32]. Однако авторы разводили интратекальный морфин в 10 мл жидкости, которая, возможно, способствовала краниальному распространению опиоида. В других сообщениях не было отмечено никаких других проблем, кроме иногда высоких значений PaCO2, по сравнению с контрольной группой [32]. Дополнительные побочные эффекты, связанные с нейроаксиальными опиоидами, включают зуд, тошноту и рвоту. Эти проблемы могут быть чаще всего встречаться с нейроаксиальным морфином с частотой даже выше чем 30-60% в некоторых исследованиях [47]. Данные проблемы привели к тому, что ряд исследователей перешли к использованию гидроморфона и фентанила по методике двух эпидуральных катетеров для ограничения потребности в гидрофильных опиоидах и для достижения большего распространения по дерматомам [25, 42]. Другие же исследователи показали, что сочетание эпидурального морфина с другими анальгетиками или местными анестетиками могут эффективно устранять проблемы зуда, тошноты и рвоты и улучшать анальгетиче- скую эффективность эпидуральной анестезии [30, 37, 47]. S Заключение Таким образом, все описанные и проанализированные регионарные методы, применяемые в хирургии позвоночника и спинного мозга, обладают высоким обезболивающим и кровесберегающим потенциалом, кроме того, в разной степени способствовали уменьшению неблагоприятных явлений, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта. Существующие спорные моменты, связанные со спецификой вмешательств, несомненно, отразились на сравнительно небольшом количестве пациентов, принимавших участие в исследованиях. Тем не менее неоспоримые положительные стороны применения регионарных методов обезболивания, а также нерешенные вопросы эффективности различных регионарных методик должны способствовать продолжению проведения исследований в этой области знаний, в плане улучшения интраоперационной анальгезии, послеоперационного лечения боли. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Anna A. Ezhevskaya

Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: annaezhe@yandex.ru
MD, PhD, senior researcher of the Department of anesthesiology and resuscitation 603155, Nizhny Novgorod, Russia

References

Supplementary files