Epidural-sacral anesthesia as an alternative variant to spinal-epidural blocks during abdominal delivery

Full Text

Общепризнанным золотым стандартом при анестезиологическом обеспечении абдоминального родоразрешения считаются центральные (нейроаксиальные) блокады (ЦНБ) [1, 2]. Однако у определенного контингента пациентов (с ожирением, врожденными и приобретенными деформациями позвоночника, отеками) их техническое выполнение сопровождается значительными трудностями, а методы ультразвуковой навигации [3-5] не везде доступны. Кроме того, у этого же контингента, помимо предполагаемых технических трудностей пункции и катетеризации эпидурального и субарахноидального пространств, актуальна и проблема трудного дыхательного пути, что в значительной степени повышает риск анестезии. В то же время уже давно существует вариант ЦНБ, именуемый эпидурально-сакральной анестезией (ЭСА), техническое выполнение которого не представляет особых трудностей [6, 7]. В настоящее время метод довольно широко используется в проктологии, травматологии [8], урологии [6]. Однако в оперативном акушерстве он не нашел должного признания, вероятно потому, что абдоминальное родоразрешение требует весьма обширной сенсорно-моторной блокады на уровне поясничных и нижнегрудных сегментов спинного мозга. ЭСА считается вариантом эпидуральной блокады, т. к. местноанестезирующие препараты, введенные через сакральное отверстие, распространяются в краниальном направлении и при достаточно введенном объеме могут достигать нижнегрудных сегментов спинного мозга [6]. Эффективность ЭСА в значительной степени увеличивается при катетеризации эпидурального пространства с проведением катетера до уровня L3-L4. Такая тактика гарантирует необходимый для операции уровень сенсорно-моторной блокады и в значительной степени уменьшает объем местного анестетика в сравнении с одномоментным введением через иглу [6, 9]. В то же время данная методика не нашла широкого применения в акушерской практике в связи с отсутствием исследований, подтверждающих ее эффективность и безопасность. Цель исследования - определение целесообразности использования ЭСА для анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения, оценка ее эффективности. Материал и методы В основу исследования положены результаты наблюдений и комплекса клинико-функциональных и биохимических исследований во время абдоминального родоразрешения у 26 женщин в возрасте от 22 до 30 лет при сроках гестации 37-39 недель с предполагаемыми трудностями использования традиционных вариантов - эпидуральной и спинальной анестезии. Операции выполняли в плановом порядке, их продолжительность составляла 35-50 мин. Методика анестезии сводилась к следующему: после премеди- кации дифенгидрамином (димедрол, 0,2 мг/кг), дексаметазоном (0,07 мг/кг) и внутривенного введения парацетамола (100 мл 1 % раствора) в положении на левом боку прощупывали крестцовую щель и производили местную инфильтра- ционную анестезию. Пункцию осуществляли короткой (до 7 см) иглой с просветом диаметром 1,2-1,5 мм, чтобы через него мог свободно пройти катетер. Пункционную иглу вначале вводили перпендикулярно к коже до соприкосновения со связкой (что ощущалось как увеличение сопротивления). В этой точке иглу разворачивали на 45о к поверхности кожи и продвигали через связку. С возникновением ощущения утраты сопротивления, иглу опускали параллельно коже и продвигали еще на 1-2 см, что гарантировало попадание в крестцовое эпидуральное пространство, но исключало риск повреждения дурального мешка. Затем через просвет иглы вводили градуированный эпидуральный катетер диаметром 16-18 G. Катетер продвигали в краниальном направлении и проводили до уровня L3-L4. Пациентку поворачивали на спину и создавали наклон на левый бок. После тест-дозы, в отсутствие признаков спинального блока, фракционно вводили 0,5% раствор бупивакаина гидрохлорида из расчета 2 мл на спинальный сегмент (18-20 мл) в сочетании с фентанилом (1,4 мкг/кг). Операцию начинали в среднем через 15 мин после развития всех клинических признаков сегментарной сенсорно-моторной блокады на необходимом для оперативного вмешательства уровне. В послеоперационном периоде установленный в эпидуральном пространстве катетер использовали для проведения анальгезии. Об эффективности обезболивания судили по общепринятым клиническим признакам. Уровень сенсорного блока оценивали по утрате болевой чувствительности (тест pinprick). Верхнюю границу блокады оценивали после ее стабилизации. Для оценки глубины моторной блокады использовали шкалу Р. Bromage. Центральную гемодинамику изучали методом эхокардиографии с помощью аппарата SA-600 фирмы «Medison». Изучали ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Среднее динамическое давление (СДД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), сатурацию гемоглобина (SpO2) отслеживали с помощью монитора Sсhiller. Адекватность анестезии оценивали по индексу напряжения (ИН), используя для этого математический анализ сердечного ритма [10], по уровню суммарного кортизола (СК) в плазме крови (радиоиммунный метод) и скорости экскреции норадреналина (НА) с мочой [11]. Все числовые величины, полученные при исследовании, обрабатывались методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (при помощи программы Microsoft Excel) и представлялись в виде M±m, где М - среднее арифметическое значение, m - стандартная ошибка среднего. Статистически достоверными считали различия при р < 0,05. Полученные результаты представлены в таблице. Результаты и обсуждение Как показали наши исследования, у 22 пациенток ЭСА была высокоэффективной. Уровень распространения полного сенсорно-моторного блока соответствовал Th7 -L5 дерматомам. В течение всей операции, в том числе на ее наиболее травматичных этапах, пациентки не реагировали, жалоб не предъявляли. Признаков депрессии не наблюдали, SpO2 составляла 96-98%. Сохранялась гемодинамическая стабильность. Однако в 4 наших наблюдениях на этапе извлечения плода и последующей ревизии брюшной полости пациентки предъявляли жалобы на умеренные боли и неприятные ощущения, что требовало дополнительного болеутоления путем Некоторые показатели гемодинамики, вегетативной и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем на этапах анестезии и операции Изучаемые параметры Этапы исследования I II III IV V Частота сердечных сокращений, мин-1 89,7±2,1 84,9±1,1* 84,2±1,6* 85,6±1,3 82,2±2,1* Среднее динамическое давление, мм рт. ст. 92,4±1,9 84,6±1,8* 85,2±1,6* 88,4±2,6 84,1±1,3* Сердечный индекс, л/м2/мин 2,075±0,09 2,78±0,13 2,77±0,09 2,69±0,1 2,81±0,07 Общее периферическое сосудистое сопротивление, динхс/см5 1414,3±46,1 1288,3±42,3* 1293,4±48,4 1372,4±46,3 1204,2±42,3* Индекс напряжения, усл. ед. 356,4±10,2 278,4±8,4* 337,6±11,4 д 381,3±10,8 334,5±8,0 д Суммарный кортизол плазмы, нмоль/л 398,4±36,3 504,2±50,3 - 719,4±46,6* д 592,4±42,2* д Норадреналин в моче, нмоль/л 8,9±0,8 - - - 11,4±1,4 * Достоверность различий (р < 0,05) относительно исходных значений; Д - достоверность различий (р < 0,05) относительно предыдущего этапа исследования. Этапы: I - на операционном столе; II - перед началом операции; III - после кожного разреза; IV - травматичный этап операции; V - окончание операции. парентерального введения минимальных доз кетамина или фентанила. Последующие этапы абдоминального родоразрешения протекали гладко. Следует отметить, что во всех 4 этих наблюдениях эпидуральный катетер удалось провести только до уровня L4-L5. При этом уровень полного сегментарного сенсорно-моторного блока соответствовал только Th10-S5 дерматомам. Анализируя техническую сторону проведения ЭСА, следует отметить, что эпидуральное проведение обычных катетеров вызывает определенные затруднения в связи с их недостаточной эластичностью и жесткостью. В то же время продвижение эпидуральных катетеров диаметром 16-18 G в краниальном направлении обычно не вызывает никаких затруднений. На всех этапах анестезии и операции сохранялась гемодинамическая стабильность (см. табл.). Адекватность анестезии подтверждалась отсутствием выраженного повышения ИН и концентрации СК в плазме крови, даже на травматичных этапах операции. Так, ИН и СК на этапе извлечения плода и ревизии раны составляли 381,3 ± 10,8 усл. ед. и 719,4 ± 46,6 нмоль/л соответственно и не выходили за границы стресс-нормы. Концентрация НА в моче за период операции увеличивалась до 11,4 ± 1,4 нмоль/л. При этом скорость экскреции НА с мочой достоверно не отличалась от таковой до операции. Вышеизложенное свидетельствует об умеренно выраженной активации симпатоадрена- ловой и гипоталамо-гипофизарно-адренокорти- кальной систем в ответ на операционную травму, подтверждая эффективность исследованного варианта регионарной блокады. Осложнений, связанных с использованием ЭСА, не наблюдали. Послеоперационная эпидуральная анальгезия обеспечивала гладкое течение ближайшего послеоперационного периода и способствовала сокращению сроков реабилитации. Таким образом, наш опыт использования ЭСА в сочетании с превентивной анальгезией свидетельствует о ее высокой эффективности и безопасности. Приведенные данные позволяют рекомендовать ЭСА для анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения у пациенток с предполагаемыми трудностями пункции и катетеризации субарахноидального и эпидурального пространства. Выводы: 1. ЭСА в сочетании с превентивной анальгезией может быть использована для анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения у пациенток с предполагаемыми техническими трудностями в проведении традиционных вариантов ЦНБ. 2. Исследованный вариант регионарной блокады при условии его правильного технического выполнения обеспечивает надежную антиноци- цептивную защиту и гемодинамическую стабильность, ограничивает нейроэндокринную реакцию на хирургическую агрессию.

About the authors

Mansur M. Matlubov

Samarkand State Medical Institute

Email: mansur.matlubov@mail.ru
140100, Samarkand, Uzbekistan

A. A. Semenikhin

Republican Specialized Scientific-Practical Medical Center of Obstetrics and Gynecology

100124, Tashkent, Uzbekistan

A. K. Abidov

Republican Specialized Scientific-Practical Medical Center of Obstetrics and Gynecology

100124, Tashkent, Uzbekistan

A. U. Rakhimov

Samarkand State Medical Institute

140100, Samarkand, Uzbekistan

E. G. Khamdamova

Samarkand State Medical Institute

140100, Samarkand, Uzbekistan

References

Supplementary files