Comparative characteristic of risks for developing of adverse events and critical incidents during general and regional anesthesia. The analysis of 6 year clinical practice

Full Text

Осложнения анестезии являются предметом постоянных обсуждений и тщательной регистрации в анестезиологическом сообществе. Между тем, систематизированных публикаций об этом сравнительно мало, а большинство имеющихся носят ретроспективный характер. Так, в 2013 г. N. М. Gibbs и P. Rodoreda [1, 2] опубликовали данные об анализе анестезиологических осложнений в клиниках Австралии за 23 года. Не указывая общий процент осложнений среди всех анестезий и не подразделяя анестезии на общие и регионарные, авторы указывают, что со временем их становится меньше, а наиболее частыми являлись осложнения, Для корреспонденции: связанные с развитием нарушений оксигенации, аспирацией и побочным действием лекарственных препаратов. Также авторы отмечают дозозависимые сосудистые неблагоприятные эффекты и внутрисосудистое введение местного анестетика. Наиболее частым было развитие неблагоприятных сосудистых эффектов. Анализ летальных исходов в Дании за 19962004 гг. [3] продемонстрировал, что из 1256 смертей пациентов в отделениях реанимации 24 случая имели непосредственное отношение к процедуре анестезии (1,9%). Исследователями Оксфордского университета проведен анализ смертей, связанных с анестезией в период между 1954 и 1980 гг. Распространенность непосредственной связи смерти с анестезией широко варьировала от 1 на 415 анестезий до 1 на 6158 [4]. Авторами выявлена общая тенденция к снижению числа смертельных исходов, связанных с анестезией в течение этого периода (примерно от 1 : 2500 до 1 : 5000), но основные причины смерти на протяжении всех лет оставались прежними: недостаточный контроль стажеров, передозировка препаратов, ошибки при их назначении и введении, обструкция дыхательных путей, аспирация желудочного содержимого, недостаточный контроль за состоянием пациента и полное отсутствие послеоперационного наблюдения. В 1982 г. Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI) опубликовала результаты масштабного исследования смертности в пяти регионах Великобритании. При общей госпитальной летальности в 0,53% считалось, что были полностью ответственны за смерть менее чем 1:10000 операций, но по оценке авторов могли привести к смерти анестезии в 1 случае на 1700 операций [4]. При анализе этих же авторов с 1983 по 2003 г. данные разнятся еще более: 1 смерть на 700 анестезий в публикации за 1982 г. и 1 смерть на 79509 анестезий в публикации 2002 г. Министерство здравоохранения Франции организовало проспективный общенациональный опрос 0 наличии серьезных осложнений во время анестезии [5]. В результате была создана репрезентативная выборка из 198103 анестезий из 460 учреждений, выбранных случайно. Это составило около 8% от общего расчетного количества анестезий, проводимых во Франции. Во время наркоза или в течение 24 ч после него было зарегистрировано 268 серьезных осложнений, связанных с анестезией (по одному на 739 анестезий, 0,03%). Было отмечено 67 летальных исходов в ближайшие 24 ч от момента проведения анестезии, 16 пациентов в ближайшие 24 ч после анестезии оказались в состоянии комы. Частота смерти и развития комы, имеющих непосредственное отношение к анестезии, составила 1:7924. Смерть в результате исключительно анестезии отмечена с частотой 1:13207. У половины всех пациентов, которые умерли или остались в коме, ответственной за развитие осложнений была признана послеоперационная депрессия дыхания. В 2006 и 2010 гг. были опубликованы обзоры осложнений регионарной анестезии в акушерстве [6, 7]. Наиболее частым осложнением нейроакси- альной блокады была признана постпункционная головная боль, частота сообщений о ее случаях варьировала от 0 до 30% пациентов. Серьезные неврологические осложнения, связанные с местной анестезией, регистрировались редко. Частота неврологических осложнений после регионарной анестезии была оценена в пределах от 1 на 1000 до 1 на 1 000 000. Эпидуральная гематома как осложнение регионарной анестезии наблюдалась с частотой 1 на 150 000-250 000 у здоровых пациентов, однако большинство гематом было выявлено у пациентов с нарушениями в системе гемостаза, в частности, у получавших антикоагулянты. Гипотония при нейроаксиальных блокадах также является предметом пристального изучения. R. Hanss с соавт. во избежание этой проблемы предлагали предварительную нагрузку кристаллоидами [8-10], однако методы компенсации, так же как и теории развития гипотонии, до настоящего времени остаются предметом дискуссий [11]. В частности, помимо инфузионной нагрузки активно используются вазопрессоры [12]. Многие исследователи считают регионарную анестезию более перспективной, чем общую, поскольку она связана со снижением послеоперационной смертности от тромбоэмболии и инфаркта миокарда, повышением качества послеоперационного обезболивания, снижением частоты ранних послеоперационных когнитивных нарушений, а также сокращает время восстановления по сравнению с общей анестезией по результатам ряда крупных рандомизированных исследований [1317]. Регионарная анестезия динамично развивается и быстро набирает популярность, о чем свидетельствует большое количество публикаций на эту тему [18]. В этой связи, оценка безопасности и эффективности регионарной анестезии в клинической практике имеет принципиальое значение. Цель исследования: провести сравнительный анализ рисков развития нежелательных событий и критических инцидентов при общей и регионарной анестезии. Материал и методы Проведен анализ частоты развития и структуры неблагоприятных событий (НС), развившихся при общей и регионарной анестезии в стационарах Тюмени и Тюменской области. При регистрации НС мы руководствовались данными годовых отчетов заведующих отделениями анестезиологии и реанимации города и области, подразделяя их на экстренные и плановые, регионарные и общие, а также выполненные в городских стационарах и стационарах области. Получены сведения за 6 лет: с 2008 по 2013 г. включительно. При анализе НС, развившихся при регионарной (РА) и общей анестезии (ОА), авторы исследования приняли решение выделить наиболее тяжелые, обозначив их как «критические инциденты» (КИ). Исходя из предложенной концепции КИ, было решено разделить осложнения на КИ и НС. К КИ, развившимся при проведении РА, мы отнесли развитие анафилаксии, аритмии и высокого блока. Наличие транзиторной гипотонии не вошло в перечень критических, поскольку гипотония при РА сегодня рассматривается как рядовая ситуация и легко корригируется при условии адекватного наблюдения и действий анестезиолога-реанима- толога. Мы не сочли критическими и такие осложнения, как недостаточный блок, мозаичность блока и постпункционная головная боль, т.к. эти явления также легко корригируются медикамен- тозно, не представляя непосредственной угрозы для жизни пациента и не приводя к каким-либо изменениям в обычном течении ближайшего послеоперационного периода. Таким образом, гипотония, постпункционная головная боль и недостаточный / мозаичный блок были отнесены к нежелательным (некритическим) событиям при РА. Таблица 1. НС и КИ, зарегистрированные при плановых анестезиях в области Вид анестезии 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Всего: n, % Всего плановых РА в области 529 631 731 780 1058 1423 5142 n и % НС по годам при плановых РА в области 37 5,1% 17 3,7% 30 3,7% 14 1,7% 33 3,1% 15 1,0% 116 3,35% n и % КИ по годам при плановых РА в области 1 0,18% 1 0,16% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 3 0,038% Всего плановых ОА в области 6656 9547 8964 7818 8220 8311 49516 n и % НС по годам при плановых ОА в области 48 0,73% 49 0,51% 50 0,55% 61 0,78% 58 0,70% 44 0,52% 310 0,63% n и % КИ по годам при плановых ОА в области 19 0,38% 17 0,17% 17 0,18% 15 0,19% 14 0,17% 15 0,18% 97 0,19% ОР НС при плановых РА относительно плановых ОА в области 7,4* 5,46* 5,01* 2,32* 3,13* 2,0* 3,66* Границы 95% ДИ 4,58-11,97 3,13-9,53 3,97-8,47 1,39-4,17 1,93-5,09 1,11-3,61 3,95-4,54 х3 91,13 44,7 44,7 8,44 33,3 5,55 160,3 ОР КИ при плановых РА относительно плановых ОА в области 0,66 0,9 0 0 0 0 0,2* Границы 95% ДИ 0,09-4,95 0,13-6,8 - - - - 0,05-0,8 х3 0,16 0,01 1,39 1,5 1,8 3,57 6,35 * Величина ОР статистически значимо отличается от нулевого эффекта. Для ОА в группу КИ мы отнести такие, развитие которых представляло непосредственную угрозу жизни или отдельной жизненно важной функции. Они включили сложную интубацию, рвоту в наркозе, анафилаксию, аритмии, остановку сердца, бронхоспазм и ларингоспазм. К нежелательным событиям были отнесены артериальная гипертензия, апноэ во время анестезии, послеоперационная тошнота и рвота, нарушения терморегуляции и послеоперационный психоз (делирий), которые, по мнению авторов, также не представляли непосредственной угрозы для жизни пациента, хотя и требовали от анестезиолога-реаниматолога вмешательства по их коррекции. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ Excel для Windows XP, Biostat 2009 Professional 5.8.4. Обсуждение При сравнительном исследовании относительного риска (ОР) развития НС при РА, выполняемой на плановых операциях в области, было выявлено, что риск развития по годам и в целом статистически значимо выше для РА в сравнении с ОА - в 3,66 раза с доверительным интервалом (ДИ) в 95% в границах 2,95-4,54. Между тем, при анализе ОР для РА по КИ выявилось статистически значимое снижение риска в целом за весь исследованный временной интервал в 0,2 раза при границах ДИ в 95% в границах 0,05 - 0,8 (табл. 1). При сравнительном исследовании ОР развития НС при РА, выполняемой на экстренных анестезиях в области, было выявлено, что риск развития по годам и в целом статистически значимо также выше для РА в сравнении с ОА - в 1,88 раза с ДИ в 95% в границах 1,6-2,21, но в 2013 г. риск развития НС при РА не был статистически значимо выше, чем при общей. Возможно, это связано с накоплением опыта, т. к. к 2013 г. число РА с 2008 г. возросло в 1,6 раза. Между тем, при анализе ОР для РА по КИ вновь выявилось статистически значимое снижение риска в целом за весь исследованный временной интервал в 0,09 раза с ДИ в 95% в границах 0,03-0,24 (табл. 2). При сравнительном исследовании ОР развития НС при РА, выполняемой на плановых операциях в городе, было выявлено, что риск их развития по годам и в целом статистически значимо выше для РА в сравнении с ОА - в 1,54 раза с ДИ в 95% в границах 1,37-1,74, (для 2011 и 2012 гг. статистически значимых преимуществ ОА не выявлено). При анализе же ОР для РА по КИ выявилось статистически значимое снижение риска в целом за весь исследованный временной интервал в 0,54 раза при границах ДИ в 95% в границах 0,39-0,73, причем с 2011 г. по числу всех НС РА не проигрывает общей (табл. 3). При сравнительном исследовании ОР развития НС при РА, выполняемой на экстренных операциях в городе, было выявлено, что риск развития по годам и в целом статистически значимо выше для РА в сравнении с ОА - в 2,09 раза с ДИ в 95% в границах 1,82-2,39, (для 2012 г. статистически значимых преимуществ ОА не выявлено). В то же время при анализе ОР для РА по КИ выявилось статистически значимое снижение риска в целом за весь исследованный временной интервал в 0,23 раза при границах ДИ в 95% в границах 0,14-0,39, причем уже с 2009 г. и по числу всех НС РА не проигрывает общей (табл. 4). Для наибольшей верификации снижения риска развития НС в зависимости от роста числа анестезий при общей и регионарной анестезии мы вычислили риск их развития на 1000 проведенных анестезиологических пособий. Результаты корреляционного анализа, в частности, расчет парного коэффициента корреляции и коэффициента детерминации между количеством НС при экстренных РА на 1000 проведенных анестезиологических пособий и общим числом анестезий, позволяют предположить статистически достоверное снижение числа НС с ростом общего количества проведенных анестезий. Полученный высокий коэффициент детерминации, равный 0,886 и статистически значимый на уровне 0,05, а также отрицательное значение коэффициента корреляции позволяют утверждать, что снижение количества случаев НС объясняется на 88,6% ежегодным увеличением общего количества проведенных анестезиологических пособий. Для экстренной ОА эта величина составила лишь 45,6%. Снижение числа НС при плановых РА контролируется общим количеством проведенных анестезиологических пособий на 83,7% (коэффициент детерминации г3 = 0,837, коэффициент корреляции отрицательный), тогда как изменение НС при плановых ОА определяется общим числом проведенных анестезий лишь на 10% (табл. 5). Таблица 2. НС и КИ, зарегистрированные при экстренных анестезиях в области Вид анестезии 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Всего: n, % Всего экстренных РА в области 595 640 747 789 827 976 4574 n и % НС по годам при экстренных РА в области 38 6,4% 35 3,9% 31 4,1% 30 3,8% 32 3,86% 22 3,35% 178 3,89% n и % КИ по годам при экстренных РА в области 3 0,5% 1 0,15% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 4 0,08% Всего экстренных ОА в области 7039 8919 8707 8795 9122 8603 51185 n и % НС по годам при экстренных ОА в области 319 3,11% 193 3,16% 173 1,98% 165 1,87% 166 1,81% 163 1,89 1079 3,1% n и % КИ по годам при экстренных ОА в области 104 1,47% 93 1,04% 80 0,91% 73 0,83% 70 0,76% 71 0,83 491 0,95 ОР НС при экстренных РА относительно экстренных ОА в области 2,12* 1,84* 2,14* 2,07* 3,17* 1,19 1,88* Границы 95% ДИ 1,49-3,03 1,3-3,81 1,45-3,15 1,39-3,07 1,48-3,19 0,76-1,87 1,6-3,31 х3 18,09 8,13 15,35 13,48 16,33 0,6 60,6 ОР КИ при экстренных РА относительно эктренных ОА в области 0,34 0,15 0 0 0 0 0,09 Границы 95% ДИ 0,11-1,07 0,03-1,07 - - - - 0,03-0,34 х3 3,76 4,83 6,93 6,6 6,39 8,13 36,37 * Величина ОР статистически значимо отличается от нулевого эффекта. Вид анестезии 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Всего: n, % Всего плановых РА в городе 5020 6823 7024 10058 9292 9895 48112 n и % НС по годам при плановых РА в городе 60 1,2% 70 1,0% 61 0,8% 62 0,6% 64 0,7% 71 0,7% 388 0,8% n и % КИ по годам при плановых РА в городе 7 0,14% 8 0,11% 9 0,12% 7 0,07% 8 0,08% 7 0,07% 46 0,09% Всего плановых ОА в городе 24917 28527 33975 30632 31262 35356 184669 n и % НС по годам при плановых ОА в городе 139 0,55% 159 0,55% 154 0,45% 160 0,52% 169 0,54% 187 0,52% 968 0,52% n и % КИ по годам при плановых ОА в городе 27 0,10% 50 0,17% 37 0,11% 62 0,20% 70 0,22% 82 0,23% 328 0,17% OР НС при плановых РА относительно плановых ОА в городе 2,16* 1,85* 1,92* 1,18 1,28 1,36* 1,54* Границы 95% ДИ 1,59-2,92 1,39-2,45 1,43-2,59 0,88-1,59 0,96-1,7 1,03-1,79 1,37-1,74 X2 25,71 18,78 19,23 1,24 2,75 4,85 52,46 ОР КИ при плановых РА относительно плановых ОА в городе 1,29 0,67 1,18 0,34* 0,38* 0,3* 0,54* Границы 95% ДИ 0,56-2,96 0,32-1,41 0,57-2,44 0,16-0,75 0,18-0,8 0,14-0,66 0,39-0,73 X2 0,36 1,13 0,19 7,89 7,09 10,23 16 * Величина ОР статистически значимо отличается от нулевого э ффекта. Таблица 4. НС и КИ, зарегистрированные при экстренных анестезиях в городе Вид анестезии 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Всего: n, % Всего экстренных РА в городе 1116 1600 1719 2543 3247 3644 13869 n и % НС по годам при экстренных РА в городе 42 3,76% 35 2,18% 46 2,67% 50 1,96% 44 1,35% 54 1,48% 271 1,95% n и % КИ по годам при экстренных РА в городе 0 0% 1 0,06% 1 0,058% 2 0,078% 6 0,18% 5 0,13% 15 0,10% Всего экстренных ОА в городе 16965 17903 15765 16280 17827 18038 102778 n и % НС по годам при экстренных ОА в городе 137 0,8% 159 0,8% 150 0,9% 166 1,01% 185 1,03% 176 0,97% 973 0,94% n и % КИ по годам при экстренных ОА в городе 69 0,40% 83 0,46% 75 0,47% 78 0,47% 86 0,48 89 0,49 480 0,46% ОР НС при экстренных РА относительно экстренных ОА в городе 4,8* 2,5* 2,86* 1,95* 1,31 1,53* 2,09 Границы 95% ДИ 3,38-6,82 1,72-3,61 2,05-4,0 1,42-2,68 0,94-1,82 1,12-2,08 1,82-2,39 X2 93,34 25,18 41,58 17,37 2,57 7,4 117,52 ОР КИ при экстренных РА относительно экстренных ОА в городе 0 0,15* 0,12* 0,16* 0,38* 0,28* 0,23* Границы 95% ДИ - 0,02-0,97 0,02-0,88 0,04-0,67 0,17-0,87 0,11-0,68 0,14-0,39 X2 4,56 5,51 6,24 8,33 5,6 8,91 37,24 * Величина ОР статистически значимо отличается от нулевого эффекта. Годы НС при экстренных анестезиях на 1000 анестезий Всего экстренных анестезий НС при плановых анестезиях на 1000 анестезий Всего плановых анестезий РА ОА РА ОА 2008 46,7 14,8 25715 15,6 5,9 37122 2009 26,7 13,1 29062 11,6 5,4 45518 2010 31,2 13,2 26938 10,4 4,8 47694 2011 24,0 13,2 28407 7,0 5,7 48918 2012 18,6 13,0 31023 8,4 5,7 53832 2013 16,4 12,7 31261 7,5 5,3 54985 r -0,941 -0,675 -0,915 -0,316 r2 0,886 0,456 0,837 0,100 Примечание: r - коэффициент корреляции, г2 - коэффициент детерминации. Заключение При проведении анестезий как в городе, так и в области с 2008 г. отмечена отчетливая тенденция к возрастанию доли РА, что наиболее значительно проявилось в отношении РА при экстренных операциях в городе - рост в 2,72 раза. С увеличением числа РА как в городе, так и в области, произошло снижение числа неблагоприятных событий: в области при плановых РА с 5,1 до 1,0% (в 5 раз), при экстренных - с 6,4 до 2,25% (в 2,8 раза). Схожая тенденция наблюдается и в городе: снижение частоты НС при плановых РА с 1,2 до 0,7% (в 1,7 раза), при экстренных - с 3,7 до 1,48% (в 2,5 раза). При проведении ОА данная тенденция отсутствовала в отношении плановых анестезий как в городе, так и в области, а также в отношении экстренных анестезий в городе. Снижение числа НС при ОА отмечено лишь на экстренных вмешательствах в области - с 3,11 до 1,89% (в 1,6 раза). При анализе частоты развития НС при проведении РА отмечено статистически значимо большее их число в сравнении с ОА, что позволяет предположить, что РА не является абсолютно безопасным методом. Между тем, с ростом доли РА в структуре обезболиваний, который в большей мере наблюдается в больницах города, статистически значимо снижается доля КИ при проведении РА. Данный факт в наибольшей степени проявился именно при экстренных РА в городе - с 2009 г. относительный риск для РА снижается. Проведенный корреляционный анализ подтвердил, что снижение числа НС тесно связано с ростом общего числа анестезиологических пособий (на 88,6% при экстренных и на 83,7% на плановых вмешательствах) и увеличением доли РА в структуре проведенных анестезий, тогда как влияние ОА на эти изменения менее значительно (45,6% при экстренных и лишь 10% при плановых вмешательствах), что позволяет аргументировать необходимость дальнейшего развития регионарных методов анестезии, в том числе и в амбулаторной практике. При оценке риска, связанного с проведением анестезии, необходимо выделять не только нежелательные события в целом, но и критические инциденты, которые в наибольшей мере способны отразить опасности, связанные с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья пациента. Выделение среди нежелательных событий при анестезии, таких как остановка сердца, анафилаксия, критическое падение давления или аспирацию в особую группу (под термином «критический инцидент»), может позволить оценить риски анестезии более объективно. В нашем исследовании было выявлено, что, несмотря на то что общее число нежелательных событий при регионарной анестезии выше, чем при общей, относительный риск представляющих непосредственную угрозу жизни критических инцидентов при регионарной анестезии статистически значимо ниже по результатам за весь исследованный период с 2008 по 2013 г.

About the authors

V. V Logvinenko

SBEI ”Tymen State Medical University” of MNH of RF

625023, Tyumen’

Natalia P. Shen’

SBEI ”Tymen State Medical University” of MNH of RF

Email: nataliashen@rambler.ru
625023, Tyumen’

References

Supplementary files