Nonopioid anesthesia/analgesia and sedation in oncologic patient with long term drug abuse in anamnesis (clinical case)

Full Text

Анестезиологическое обеспечение больных с сопутствующей наркотической зависимостью - весьма актуальная проблема в связи с широким распространением наркомании, включая и хирургических больных. Злоупотребление инъекционными опиоидными наркотиками (героин, морфин) быстро приводит к физической зависимости, абстинентному синдрому, печеночной и почечной недостаточности, астеновегетативному синдрому и инфекционным осложнениям (СПИД, гепатит В и С). Хорошо известна высокая частота рецидивов наркомании после прекращения приема опи-оидных препаратов, что может быть спровоцировано, в том числе их назначением с лечебной целью [1, 2]. Располагая определенным опытом се-дации и анестезии на основе центрального селективного агониста а2-рецепторов дексмедетомидина (Дексдор®, Orion Pharma) и безопиоидного мультимодального послеоперационного обезболивания на основе комбинации центрального ненаркотического анальгетика нефопама (Акупан®, Biocodex) и НПВП, мы посчитали оптимальным применить эту методику у пациента с большой парафаринге-альной опухолью, находящегося в ремиссии после длительной опиоидной зависимости. В доступной литературе мы не встретили случаев описания подобной методики. Больной Х., 32 лет, ASA II, был оперирован в РОНЦ РАМН 19.11.2013 по поводу парафарингеальной невриномы шеи справа. При осмотре: выраженная деформация ротоглотки справа за счет большой подслизисто расположенной опухоли с перекрытием просвета глотки на 2/3 (рис. 1). Было очевидно, что интубация трахеи с помощью прямой ларингоскопии, в том числе видеоларингоскопии, невозможна. Пальпаторно: на шее справа, в подчелюстной области, плотное, смещаемое, многоузловое образование размером 8 см. Глотание пищи значительно затруднено. В анамнезе: длительная (17 лет) героиновая зависимость, хр. гепатит С. Со слов больного, после реабилитационного курса работает священнослужителем и более года наркотические препараты не употребляет. Во время предоперационного осмотра анестезиолога обратился с просьбой избежать применения наркотических анальгетиков во время операции. Премедикация: 10 мг реланиума внутримышечно на ночь. За 30 мин до интубации начата внутривенная инфузия дексмедетомидина с начальной скоростью 0,7 мкг/кг/ч, которая была постепенно увеличена до 1,4 мкг/кг/ч. Параллельно налажена внутривенная Регионарная анестезия и лечение острой боли Том VIII №2 2014 Рис. 1. Парафарингеальная невринома инфузия лидокаина 1% со скоростью 2 мг/кг/ч. Интубация, в связи с деформацией и обтурацией ротоглотки опухолью, фиброэндоскопическая с помощью бронхоскопа Storz, выполнена через нос армированной трубкой № 7 с манжетой, после предварительной анестезии носоглотки 10% спреем лидокаина (4 дозы = 19,2 мг) и местной анестезии трахеи лидока-ином 2% - 6 мл (120 мг). Суммарная доза дексмедето-мидина к моменту интубации составила 58 мкг, лидокаина 271,2 мг и вызвала седацию глубиной 4 балла по шкале Ramsay, что обеспечило хорошие условия для введения бронхоскопа и интубационной трубки при сохранении самостоятельного дыхания и речевого контакта с больным (рис. 2). После интубации трахеи начата ИВЛ и ингаляция севофлурана (Севоран® Abbott) 1-1,5 МАК в потоке свежего газа 1 л/мин (О2 + воздух FiO2 - 0,5). Миоплегия рокуронием (Рокуроний Каби®) в суммарной дозе 70 мг. Длительность оперативного вмешательства в объеме удаления гигантской парафарин-геальной опухоли составила 140 мин. Кровопотеря 400 мл. Инфузию дексмедетомидина с начала оперативного вмешательства продолжали со скоростью 1 мкг/кг/ч. Она была прекращена за 1 ч 10 мин до окончания операции, суммарное время введения составило 2 ч 30 мин, суммарная доза - 160 мкг. Инфузию лидокаина 1 % продолжали в течение всего оперативного вмешательства со скоростью 1 мг/кг/ч Клинический случай 55 (суммарная доза 401,2 мг) и продлили на послеоперационный период (см. ниже). Течение анестезии было стабильным (рис. 3). Пробуждение через 8 мин после прекращения ингаляции севофлурана. Через 5 мин, на фоне адекватного дыхания, хорошего мышечного тонуса и умеренной остаточной седации, обусловленной применением дексмедетомидина, больной экстубирован. Для послеоперационного обезболивания использовали мультимодальную схему: смесь, состоявшую из лидокаина 1% - 284 мл, ненаркотического анальгетика центрального действия нефопама (Акупан®, Biocodex) 1% - 12 мл (120 мг) и нестероидного противовоспалительного препарата длительного действия тенокси-кама (Тексамен®^1агта) 1% - 4 мл (40 мг), вводили внутривенно в течение 2 сут с помощью одноразовой инфузионной помпы фирмы Tuoren объемом 300 мл с регулятором скорости введения. Начали инфузию за 30 мин до конца операции со скоростью 6 мл/ч. Качество обезболивания было высоким (рис. 4). Дополнительного обезболивания не потребовалось. После отключения инфузионной помпы, последующие 4 сут пациент получал обезболивание комбинацией не-фопама 20 мг 3 раза в сут с тексаменом 20 мг 1 раз в сут внутримышечно. На 10-е сут пациент в удовлетворительном состоянии выписан из клиники. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность выполнения высокотравматичных хирургических вмешательств в богато иннервируемых зонах, недоступных для регионарных блокад, в условиях многокомпонентной 160 140 120 100 80 60 40 Рис. 3. Показатели артериального давления и ЧСС Рис. 4. Эффективность послеоперационного обезболивания по (ВАШ) Регионарная анестезия и лечение острой боли Том VIII №2 2014 безопиоидной анестезии на основе внутривенного введения дексмедетомидина в комбинации с лидо-каином и ингаляции паров севофлурана. Сочетание дексмедетомидина с лидокаином внутривенно обеспечивает эффективную седацию без угнетения дыхания при сохранении контакта анестезиолога с пациентом [3, 4], в том числе при фиброоптической интубации трахеи и трахеостомии [5]. Безопиоидная мультимодальная схема длительного внутривенного обезболивания на основе центрального ненаркотического анальгетика нефопама, местного анестетика лидокаина и НПВП длительного действия теноксикама обеспечила мощный обезболивающий эффект в послеоперационный период и раннюю активизацию больного. Таким образом, рациональная многокомпонентная методика седа-ции, анестезии и анальгезии позволяет полностью отказаться от периоперационного применения наркотических анальгетиков при выполнении высокотравматичных операций в области головы и шеи, что особенно важно для пациентов с наркотической зависимостью в стадии ремиссии.

About the authors

V. V. Balandin

FSBI “N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center” of RAMS

115478, Moscow

E. S. Gorobets

FSBI “N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center” of RAMS

115478, Moscow

References

Supplementary files