The variations of postoperative analgesia for cesarean section. What to choose?

Full Text

Большинство причин послеоперационных осложнений в современной хирургии напрямую связано с неадекватной терапией болевого синдрома. Несоблюдение принципа мультимодальности, на наш взгляд, является объяснением неадекватного обезболивания после хирургического вмешательства. В акушерстве эта проблема приобретает важное не только медицинское, но и социальное значение. Возможности женщины по уходу и вскармливанию новорожденного напрямую зависят от эффективности ее обезболивания в послеоперационном периоде. Мультимодальный подход к лечению послеоперационной боли заключается в комбинации вариантов регионарной анальгезии с синергичным применением препаратов разных фармакологических групп. Использование методик регионарной анальгезии позволяет обеспечить более высокое качество обезболивания в послеоперационном периоде по сравнению с применением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в сочетании с опиатами. Боль, испытываемая пациентами после абдоминальных операций, в первую очередь обусловлена разрезом передней брюшной стенки (Wall P. D. et al., 1999; Дж. МакДоннелл, 2010). Перспективный подход к послеоперационной анальгезии после лапаротомии предполагает блокаду ноцицептивной стимуляции на уровне сенсорных нервов, подходящих к передней брюшной стенке (Dierking G. W. et al., 1992; Kuppuvelumani P. еt al., 1993). Обеспечить ее можно вариантом периферической регионарной анальгезии - блокадой поперечного пространства живота (БППЖ) (Свирский Д. А., 2012). Регионарная анестезия и лечение острой боли Том VII №3 2013 Введение местного анестетика в пространство, расположенное над поперечной мышцей живота, вызывает сенсорную блокаду нижнего отдела брюшной стенки, позволяет достичь адекватного уровня анальгезии при большей безопасности, в сравнении с нейроаксиальными методами (Rafi A. et al., 2001; O’Donnell B. et al., 2006; Hebbard P. et al., 2008; McDonnell J. et al., 2009; El-Dawlatly A. et al., 2009; Дж. МакДаннелл et al., 2010). Цель данного исследования - оценить адекватность терапии болевого синдрома у женщин после операции кесарева сечения. Материалы и методы В исследование были включены 139 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения. Критериями исключения были пациентки с тяжелой экстрагенитальной патологией, нервно-психическими нарушениями, гнойно-септическими заболеваниями, аллергией на местные анестетики, наличием коагулопатии. Все женщины были разделены на 3 группы. Всем пациенткам операции проводили под спинальной анестезией на уровне L3 - L4. В качестве местного анестетика использовали 0,5% раствор ропивакаина в дозе 15 мг. В 1-й группе (n = 46) послеоперационную анальгезию проводили методом БППЖ - билатеральное введение 0,2% ропивакаина в дозе 1,5 мг/кг в сочетании с НПВС (кетонал). Во 2-й группе (n = 47) применяли билатеральное введение 0,375% ропивакаина в дозе 1,5 мг/кг в сочетании с НПВС (кетонал). В 3-й группе (n = 46) обезболивание обеспечивали применением наркотических анальгетиков (промедол) в сочетании с НПВС (кетонал). Статистически значимого различия между группами по возрасту и антропометрическим показателям пациенток в представленных группах выявлено не было, по продолжительности операции и времени извлечения плода не отмечалось. БППЖ выполняли в операционной после хирургического вмешательства под контролем ультразвука. Иглу с коротким срезом (100 мм) вводили в проекции треугольника Пети в сагиттальной плоскости продольно относительно ультразвукового датчика. После прохождения иглой фасции внутренней косой мышцы между последней и поперечной мышцами инъецировали местный анестетик. На ультразвуковой картинке отмечали расхождение фасций внутренней косой и поперечной мышц благодаря распространению местного анестетика (увеличение гипоэхогенной тени), что являлось подтверждением правильного выполнения манипуляции. БППЖ выполняли с двух сторон. Оценку интенсивности боли проводили каждый час с использованием числовой шкалы боли (ЧШБ) (McCaffery M., Beebe A., 1994) и 4-балльной вербальной шкалы оценки боли (Ohnhaus E. E., Adler R., 1975) в покое и при движении в течение первых сут после родоразрешения. Выраженность стрессорной реакции и метаболический статус родильницы оценивали путем исследования концентрации пролактина, кортизола и глюкозы в плазме крови. Концентрацию кортизола исследовали с помощью иммуноферментной тест-системы («Алкор-Био» Россия). Оптическую плотность измеряли на фотометре вертикального сканирования (Labsystem Multiskan MCC/340, Финляндия), длина волны 450 нм. Уровень глюкозы в плазме крови определяли анализатором Accu-Chek Active. Концентрацию кортизола и пролактина в плазме крови у матери изучали на IV этапах исследования (до операции, через 1, 6 и 24 ч после родораз-решения). Уровень глюкозы в плазме крови оценивали на 3 этапах исследования (до операции, через 1 и 6 ч после операции). Кроме этого учитывали время активизации пациенток, перевод в послеродовое отделение и возможность ухода за новорожденным. Статистическую обработку материала производили с использованием программного пакета STATISTICA v.7.0. Соответствие полученных данных закону нормального распределения проверяли с помощью теста Шапиро-Уилка. При нормальном распределении проверку гипотезы о статистической достоверности различия двух выборок производили с помощью критерия Стьюдента. При распределении данных, отличном от нормального, использовали критерии Вилкоксона и Манна-Уитни. Для всех применявшихся критериев уровень значимости принимался равным 0,05. При статистическом соответствии исходных данных нормальному закону распределения результаты исследования представлены в виде среднего значения (x) и среднего квадратичного отклонения (б), а при распределении данных, отличном от закона Гаусса, - в виде медианы, 25 и 75 процентилей. Результаты На основании проведенного исследования было выявлено, что использование БППЖ в раннем послеоперационном периоде позволяет обеспечить адекватный уровень обезболивания. При оценке выраженности болевого синдрома с использованием числовой шкалы в течение первых сут после Оригинальные статьи 17 операции значимо более высокая интенсивность боли определялась в 3-й группе, где в качестве анальгезии применяли медикаментозную терапию (НПВС + наркотические анальгетики) по сравнению с 1-й и 2-й группами, где использовалась БППЖ, как показано в табл. 1. Аналогичные результаты были получены при оценке интенсивности боли с использованием 4-балльной вербальной шкалы. Выраженная интенсивность болевого синдрома у пациенток, которым не применялась БППЖ, потребовала большего расхода НПВС и дополнительного введения наркотических анальгетиков. Средняя потребность в кетонале в течение первых сут после операции в 1-й группе составила 115 (100-200) мг, во 2-й группе - 90 (50-100) мг. А у пациенток, которым не применяли БППЖ, средняя суточная потребность в кетонале доходила до 280 (250-300) мг. Различие средней потребности в кетонале в течение первых сут после операции при сравнении 3-й группы с группами 1 и 2 было статистически значимым. Следует отметить, что при выраженном болевом синдроме пациенткам 3-й группы вводили наркотические анальгетики. А применение БППЖ позволило избежать применения опиоидов. При оценке исходного уровня глюкозы, кортизола и пролактина не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий. Уровень кортизола и пролактина был достоверно ниже в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й группой через 6 ч после операции (табл. 2). В динамике уровня сахара в крови не было выявлено статистически значимых различий между группами на всех этапах исследования. В нашем исследовании родильницы в 1-й и 2-й группах самостоятельно садились уже через 5,0 (4,0-6,0) и 5,0 (4,0-5,5) ч после операции соответственно, вставали и ходили через 6,4 (5,5-7,0) и 6,3 (6,0-6,5) ч, были переведены в послеродовое отделение через 8,7 (8,0-22,0) и 7,7 (9,0-18,0) ч после операции, где они полноценно ухаживали за детьми. В то же время пациентки, у которых не применялась БППЖ, могли самостоятельно садиться только через 8,1 (7,0-9,0) ч после операции, вставать и ходить - через 10,8 (9,0-12,0) ч, переводились в послеродовое отделение через 20,1 (17,024,0) ч после оперативного вмешательства. Обсуждение Преимущества адекватной послеоперационной анальгезии с применением БППЖ ясны и включают в себя снижение интенсивности боли, что проявляется в более низких баллах послеоперационной оценки боли по числовой шкале и вербальной шкале, а также уменьшении послеоперационной потребности введения наркотических и ненаркотических анальгетиков. Однако в работах Kanazi G. E. et al. (2010), Griffiths J. D. et al (2010) и McMorrow R. C. et al. (2011) Таблица 1. Оценка интенсивности боли с использованием числовой шкалы боли Этап, ч 1-я группа, (n=46) 2-я группа, (n=47) 3-я группа, (n=46) pi-2 p2-3 pi-3 2 8,7 (0-10,0) 7,7 (0-20,0) 13,7 (0-20,0) 0,771 0,057 0,098 3 21,1 (10,0-30,0) 19,4 (10,0-30,0) 36,5 (20,0-50,0) 0,603 0,000 0,000 4 25,8 (10,0-30,0) 25,7 (20,0-40,0) 36,1 (20,0-50,0) 0,975 0,007 0,012 5 24,2 (10,0-30,0) 27,4 (10,0-40,0) 39,8 (30,0-50,0) 0,325 0,001 0,000 6 22,7 (10,0-30,0) 21,9 (10,0-30,0) 44 1 (30,0-60,0) 0,765 0,000 0,000 7 20,4 (10,0-20,0) 17,7 (10,0-20,0) 39,6 (30,0-50,0) 0,248 0,000 0,000 8 14,7 (10,0-20,0) 18,9 (10,0-20,0) 41,5 (30,0-50,0) 0,101 0,000 0,000 12 18,8 (10,0-20,0) 16,4 (10,0-20,0) 45,9 (40,0-60,0) 0,337 0,000 0,000 24 15,5 (10,0-20,0) 16,4 (10,0-20,0) 43,5 (40,0-50,0) 0,613 0,000 0,000 Р<0,05 Регионарная анестезия и лечение острой боли Том VII №3 2013 Таблица 2. Концентрация глюкозы, кортизола, пролактина в плазме крови Этапы 1-я группа (n=34) 2-я группа (n=36) 3-я группа (n=35) pi-2 p2-3 pi-3 Глюкоза (моль/л) До операции 4,5 (4,3-4,7) 4,5 (4,3-4,6) 4,3 (4,1-4,6) 0,837 0,449 0,375 После операции 4,3 (3,9-4,8) 4,1 (3,7-4,4) 4,4 (4,3-4,6) 0,264 0,053 0,543 Ч/з 6 ч после операции 4,9 (4,6-5,2) 5,0 (4,6-5,7) 5,0 (4,8-5,1) 0,851 0,818 0,708 Кортизол (нмоль/л) До операции 904,5 (582,6-1028,0) 780,7 (640,9-945,0) 824,5 (646,4-947,3) 0,439 0,636 0,536 После операции 1303,6 (1031,0-1631,0) 1454,6 (1396,0-1503,0) 1431,0 (1341,0-1619,5) 0,186 0,771 0,328 Ч/з 6 ч после операции 1053,3 (693,9-1353) 1052,2 (841,2-1273) 1350,1 (1088,5-1598) 0,994 0,046 0,042 Ч/з 24 ч после операции 1040,2 (648,0-1369) 1303,8 (879-1673) 1079,3 (784,3-1348) 0,155 0,174 0,813 Пролактин (мМЕ/л) До операции 4941,5 (3978-5416) 4375,5 (3360-6387) 4350,5 (3442,5-5261) 0,384 0,972 0,314 После операции 5824,3 (5425-6381) 4176,7 (2036-6854) 5051,6 (3209,5-7387,5) 0,057 0,379 0,283 Ч/з 6 ч после операции 4550,0 (3413-5919) 3208,9 (896-5375) 6063,2 (5395,5-6600,5) 0,118 0,001 0,011 Ч/з 24 ч после операции 5452,5 (4383-6325) 5492,8 (4616-6853) 5456,1 (3843,5-6756,5) 0,946 0,959 0,996 не было найдено статистически значимого различия в балльной оценке боли у пациенток в раннем послеоперационном периоде. При этом следует отметить, что в данных работах при проведении спинальной анестезии во время операции пациенткам вводили местный анестетик в сочетании с морфином 100 мкг, это позволяло пролонгировать анальгетический эффект в раннем послеоперационном периоде. В работах Belavy D. et al. (2009), Baaj J. M. et al. (2010) было продемонстрировано статистически значимое снижение расхода опиоидов в раннем послеоперационном периоде у пациенток, где методом обезболивания являлась БППЖ. В нашем исследовании мы смогли полностью избежать использования наркотических анальгетиков у пациенток, которых обезболивали методом БППЖ, при этом расход НПВС был значимо ниже. В литературе мы не нашли ни одной работы, в которой была бы проведена сравнительная оценка эффективности БППЖ с использованием различных местных анестетиков с разной концентрацией и дозировкой. Проведенное исследование показало, что методики БППЖ с использованием 0,2 и 0,375% раствора наропина равнозначны. Выводы БППЖ - метод послеоперационного обезболивания, который в сочетании с НПВС обеспечивает высокий уровень анальгезии, снижает потребность и расход наркотических и ненаркотических анальгетиков, повышает послеоперационный комфорт пациенток, перенесших кесарево сечение, и возможность более раннего полноценного ухода за младенцами уже в первые сут после операции. Для проведения блокады поперечного пространства живота в равной мере может применяться как 0,2%, так и 0,375% раствор ропивакаина, что обеспечивает адекватный уровень анальгезии.

About the authors

D. V. Zabolotskiy

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Saint-Petersburg

O. V. Ryazanova

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Saint-Petersburg

A. S. Mamsurov

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Saint-Petersburg

Yu. S. Alexandrovich

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Saint-Petersburg

N. S. Malashenko

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Saint-Petersburg

References

Supplementary files