Involuntary developing of epidural block during thoracic paravertebral blockade Clinical case description

Full Text

Тугоухость, инвалид детства. Перенес несколько дренирований плевральной полости под местной анестезией без осложнений, циркумцизию и аппендэктомию под наркозом с замедленным пробуждением. Обследовался в связи с вегетососудистой дистонией, при Хол-теровском мониторировании выявлен WPW-синдром с пароксизмами наджелудочковой тахикардии. На момент обращения кардиальной терапии не получал. По ЭКГ синусовая брадикардия 56 в 1 мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Показатели клинического и биохимического анализов крови в границах нормы. 22.01.13 выполнена операция миниторакотомия слева с видеосопровождением, резекция верхушки левого легкого, дренирование плевральной полости. Премедикация дормикум 5 мг внутримышечно за 30 мин. В операционной после установки венозного доступа и подключения больного к монитору проведена грудная ПВБ слева. Использовали набор для эпидуральной анестезии PAJUNK Epilong Tuohy 16G 90 мм с катетером 18G. Пункция паравертебрального пространства на уровне Th3-Th4 остистых отростков грудных позвонков на 2,5 см латеральнее средней линии слева. Паравертебральное пространство идентифицировано методом обхода поперечного отростка, контроля глубины проведения иглы (1 см глубже поперечного отростка) и потери сопротивления. Положение иглы при пункции перпендикулярно фронтальной плоскости. После ведения тест-дозы лидокаина 40 мг (2 %) Паравертебральная блокада (ПВБ) становится популярным методом послеоперационного обезболивания, и все чаще рассматривается как альтернатива эпидуральной анальгезии, долгое время считавшейся золотым стандартом [1, 10]. Доля ПВБ при торакотомиях, по данным различных клиник составляет около 30% [3, 9, 11]. В отделении грудной хирургии ГКБ им. С. П. Боткина ПВБ как основа мультимодальной анестезии используется у 70% больных, которым выполняют плановые торакотомии. Торакальная хирургия -это область, где применение ПВБ связано с рядом преимуществ. Однако анатомия паравертебраль-ного пространства и особенности распространения анестетика создают условия для развития редких, но серьезных осложнений, знание которых, умение их предотвращать и лечить значительно повышает безопасность метода. Мы приводим описание клинического случая непреднамеренного развития эпидуральной блокады при проведении продленной паравертебральной анальгезии после торакотомии. Больной Ф., мужчина 22 лет поступил в клинику торакальной хирургии 17.01.2013 с диагнозом - спонтанный пневмоторакс слева. Страдает буллезной болезнью легких с поражением обеих верхушек. Астенического телосложения: вес 60 кг, рост 182 см. В анамнезе Регионарная анестезия и лечение острой боли Клинический случай 45 и отсутствия признаков субарахноидального введения анестетика, введена основная доза - наропин 0,75% - 18 мл и паравертебральное пространство катетеризировано. При катетеризации срез иглы Tuohy был ориентирован краниально, при начале продвижения катетера было умеренное сопротивление тканей. Катетер продвинут на 7 см, гравитационная и аспира-ционная пробы отрицательные. Через 10 мин отмечены признаки ПВБ от Th1 до Th7 (уменьшение болей от плевральных дренажей, повышение температуры и покраснение кожи левой кисти, увеличение наполнения вен на левой руке и снижение чувствительности к холоду в сравнении с противоположной стороной). Индукция общей анестезии пропофол 100 мг, фен-танил 0,2 мг, эсмерон 50 мг. Интубация левосторонней эндобронхиальной трубкой, ИВЛ (Datex Ohme-da Aisys) etCO2-38 мм рт. ст. Основной этап операции проходил в условиях однолегочной вентиляции. Поддержание анестезии севоран Abbot до 1 МАК. Анестезия протекала без гемодинамических реакций на травматичные этапы операции и без использования фентанила. При снижении артериального давления до 80/40 мм рт. ст. вводились болюсы эфедрина по 5 мг. Артериальное давление в ходе операции устойчивое 100/60 мм рт. ст., пульс 60-65 в мин. Перед ушиванием операционной раны в паравертебральный катетер введено 75 мг 0,75% наропина (10 мл). Отмечено снижение АД до 80/40 мм рт. ст. и развитие бра-дикардии до 45 в мин, которые были корригированы введением 10 мг эфедрина: АД - 110/70, пульс 65-70 в мин. Через 10 мин после окончания операции больной экстубирован. Длительность операции составила 1 ч 30 мин, длительность общей анестезии 1 ч 40 мин. После пробуждения определяются признаки левосто ронней ПВБ. Оценка болевого синдрома по ВАШ в покое 0-1 балл, при кашле до 2 баллов. Для послеоперационной анальгезии к паравертебральному катетеру подключена постоянная инфузия смеси Breivik-Niemi (наропин 2 мг / мл, фентанил 2 мкг/мл, адреналин 2 мкг/мл) со скоростью 6 мл/ч с помощью инфузион-ной помпы Esypamp C - блок (BBraun). Больной переведен в палату профильного отделения. Наблюдение дежурным хирургом: состояние соответствует тяжести операции, обезболивание удовлетворительное. К 22.00 больной пожаловался на тошноту. Показатели гемодинамики стабильные: АД-135/70, пульс 65 в мин. Скорость инфузии была уменьшена до 2 мл/ч. Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей. Утром появились признаки недостаточного обезболивания. В паравертебральный катетер был введен болюс - 10 мл 0,75% наропина. Через 10 мин на фоне выраженной анальгезии в области послеоперационной раны и плевральных дренажей отмечено развитие глубокой двусторонней моторной блокады верхних конечностей и мышц шеи, снижение кожной чувствительности с обеих сторон в зоне иннервации от С7 до Th 5-7 сегментов. Больной стал жаловаться на тошноту. АД-100/60 мм рт. ст., пульс 60 в мин, ЭКГ - синусовый ритм 60-65 в мин, SpO2-98. На фоне инфузион-ной терапии (HES 6% 130/04-500 мл, кристаллоидные растворы - общий объем 2000 мл), внутривенно введено 15 мг эфедрина, налажена постоянная ингаляция кислорода, для купирования тошноты введено 2,5 мг дроперидола. Мониторное наблюдение проводилось в течение 2 ч до регресса клиники распространенной блокады. Была приготовлена аппаратура для ИВЛ, однако респираторных нарушений не последовало. После стабилизации состояния было выполнено Рис. 1. Фронтальный снимок грудного отдела позвоночника после введения 10 мл Omnipak 180. Стрелка 1 - петля катетера. Стрелка 2 - выход контраста из эпидурального пространства через межпозвоночные отверстия на стороне установки паравертебрального катетера (L) и с противоположной стороны (R). Контраст распространяется через па-равертебральное пространство по межреберным промежуткам (стрелка 3) с обеих сторон 46 Регионарная анестезия и лечение острой боли рентгенологическое исследование грудного отдела позвоночника с введением в катетер 10 мл рентгенкон-трастного раствора Omnipak 180. Представлены снимки с экрана ЭОП. На снимке, рис. 1, видна петля катетера, (стрелка 1), раствор контраста распространился с обеих сторон в латеральных отделах эпидурального пространства с выходом через межпозвонковые отверстия в паравертебральное протранство слева и справа (стрелки 2). Определяется широкое эпидуральное распространение раствора от С6-С7 (рис. 2 стрелки), и ниже Th5 (рис. 1) субплевральное по межребер-ным промежуткам в обе стороны от места введения (стрелки 3). Сделано заключение о миграции паравер-тебрального катетера в эпидуральное пространство. В течение последующих 48 ч продолжена эпидуральная анальгезия 0,2% раствором наропина с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл, скорость инфузии 2 мл/ч. Осложнений не было. Оценка болевого синдрома по ВАШ в покое 2 балла, при движении 2,5-3 балла. На 5-е сут удалены дренажи из плевральной полости, на 7-е сут сняты кожные швы. Выписан на 9-е сут. Обсуждение Паравертебральная блокада относится к нейро-аксиальным (центральным) методам анестезии и анальгезии из-за анатомических особенностей паравертебрального пространства, его связи с эпидуральным, межреберным, превертебраль-ным и паравертебральным пространством кон-тролатеральной стороны. Специальные исследования показали, что распространение анестетика в эпидуральное пространство может Рис. 2. Фронтальный снимок грудного и шейного отдела позвоночника после введения 10 мл Omnipak 180. Стрелками показано распространение контраста на эпидуральное пространство шейного отдела позвоночника С7-С6 на стороне паравертебральной блокады (L) и с противоположной стороны (R) происходить в 70% случаев [8]. Поэтому паравер-тебральная и эпидуральная анальгезии представляются как «две крайности одного континуума» [7]. Кроме того, как показывают исследования на анатомических моделях, корректной установки катетера (около межпозвонкового отверстия) удается достичь лишь в 14% [5]. Тем не менее ПВБ, как правило, эффективна, а осложнения случаются редко. Мы нашли (поисковая система PabMed) описание двух случаев нейроаксиально-го распространения анестетика при продленной ПВБ: попадания катетера в эпидуральное пространство у больного с тяжелой травмой груди и переломами ребер [4], и случай субарахнои-дального блока с развитием квадриплегии через 90 мин от начала постоянной инфузии 0,2% ро-пивакаина [2]. Обращает внимание, что во втором случае ПВБ выполнялась во время общей анестезии (невозможно контролировать парас-тезии) под контролем торакоскопии. К счастью подобные осложнения встречаются редко. Наш опыт - 1 на 300 анестезий. Рентгенконтрастное исследование позволяет дифференцировать эпидуральную блокаду от билатеральной пара-вертебральной, в случае «прохождения» fascia endotoracica, и установки катетера в extrapleural compartment [5]. Подобные осложнения прогностически благоприятны, если вовремя проводится «агрессивная терапия», направленная на поддержание гемодинамики и дыхания. Поэтому, на наш взгляд, так актуальны «уроки прошлого Клинический случай 47 для настоящего» о которых пишет H. Breivik [8]. Несмотря на возможность осложнений, ПВБ относится к методикам с меньшим риском развития гипотензии, задержки мочи, тошноты, рвоты и ее можно выполнять при некоторых относительных противопоказаниях к ЭДА. В настоящее время нет убедительных доказательств превосходства ПВБ над ЭА [6], однако при то-ракотомиях ПВБ имеет ряд неоспоримых преимуществ. Мы считаем, что соблюдение простых правил повысит безопасность методики: ПВБ должна выполняться в условиях гемодинамиче-ского мониторинга, необходимо использовать тест-дозу местного анестетика, как при ЭА, введение концентрированных растворов (0,75-1% ропивакаин) должно быть ограничено операционной и ОРИТ, проведение постоянной инфу-зии 0,2% ропивакаина с помощью инфузионных помп или инфузоматов безопаснее и предпочтительнее болюсного введения концентрированных растворов, продленная ПВБ должна проводиться по правилам, принятым для ЭДА.

About the authors

O. V. Makarov

City Clinical Hospital named after S. P Botkin

Department of anesthesiology and emergency medicine, Russian Medical Academy of Postgraduate Education Moscow

C. A. Osipov

City Clinical Hospital named after S. P Botkin

Department of anesthesiology and emergency medicine, Russian Medical Academy of Postgraduate Education Moscow

V. I. Makovey

City Clinical Hospital named after S. P Botkin

Department of anesthesiology and emergency medicine, Russian Medical Academy of Postgraduate Education Moscow

N. N. Bulatov

City Clinical Hospital named after S. P Botkin

Department of anesthesiology and emergency medicine, Russian Medical Academy of Postgraduate Education Moscow

S. V. Goncharov

City Clinical Hospital named after S. P Botkin

Department of anesthesiology and emergency medicine, Russian Medical Academy of Postgraduate Education Moscow

S. A. Ulyanov

City Clinical Hospital named after S. P Botkin

Department of anesthesiology and emergency medicine, Russian Medical Academy of Postgraduate Education Moscow

References

Supplementary files