Ways to reduce risk of operation and anesthesia in geriatric patients with circulatory insufficiency undergone lower extremity surgery

Full Text

Анестезиологическое обеспечение операций на нижних конечностях у гериатрических больных относится к одной из наиболее трудных и далеко не полностью решенных задач современной анестезиологии. Особенно остро эта проблема стоит у пациентов с недостаточностью кровообращения (НК), риск неблагоприятного исхода у которых особенно высок, и зависит от оптимальной тактики хирурга-травматоло-га, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога, а также тяжести сердечно-сосудистой патологии. Естественно, что такой контингент больных требует индивидуального подхода к выбору анестезиологического пособия, основным требованием к которому является обеспечение гемодинамической стабильности и оптимальной антиноцицептивной защиты организма от хирургической агрессии. Наиболее полно этим требованиям отвечают варианты сбалансированной анестезии на основе регионарных блокад [5, 6, 8, 11]. Между тем эпидуральная и спинальная анестезия в общепринятых вариантах может спровоцировать грубые гемодинамиче-ские нарушения, вызвать срыв компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышая риск ишемических и гипоксических повреждений [2, 10]. В то же время существуют методики, позволяющие без ущерба для качества сенсорной блокады снизить общепринятые концентрации и объемы анестезирующих препаратов, что в значительной степени расширяет возможности этих методик [2, 7, 9]. Использование же в качестве основного компонента сбалансированной анестезии блокады нервных стволов и сплетений в значительной степени уменьшает расход наркотических и седативных Регионарная анестезия и лечение острой боли 34 Регионарная анестезия и лечение острой боли средств, повышая при этом качество анестезии, а также снижая риск интра- и послеоперационных осложнений [7, 11]. Цель исследования - оценка эффективности и безопасности вариантов сбалансированной анестезии на основе регионарных блокад применительно к гериатрическим больным с НК при операциях на нижних конечностях. Материалы и методы Исследования проведены у 105 больных в возрасте от 65 до 83 лет, 52 мужчины и 41 женщина с НК I-IIA (II-III ФК по NYHA), обусловленной мультифокальным атеросклерозом, ИБС, постинфар-ктным кардиосклерозом. Выполнены операции средней травматичности, направленные на устранение последствий травматических повреждений бедра, голени, коленного и голеностопного сустава, а также сосудистые операции на нижних конечностях (средняя продолжительность 78,2 ± 10,3 мин). В зависимости от варианта анестезиологического пособия все больные разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 43 пациента, оперированные в условиях унилатеральной спинальной анестезии (УСА), 2-ю - 35 больных, оперированных под длительной эпидуральной анестезией (ДЭА) сниженными концентрациями бупивака-ина, в 3-ю - 27 пациентов, оперированных в условиях сбалансированной анестезии на основе блокады поясничного сплетения (БПС). По своему возрастному составу, сопутствующим заболеваниям, степени выраженности НК, характеру и длительности оперативных вмешательств все 3 группы были идентичны, что позволяло проводить их объективную сравнительную оценку. Операции проводили в плановом порядке, после соответствующей медикаментозной подготовки, рекомендованной кардиологом. Методика УСА (1-я группа). В состав преме-дикации включали феназепам (1-2 мг) на ночь накануне операции, 0,15-0,2 мг/кг сибазона внутримышечно в день операции за 40-50 мин до транспортировки в операционную. На операционном столе внутривенно вводили дексаметазон (0,07 мг/кг), димедрол (0,2 мг/кг). От превентивной инфузии отказывались в связи с опасностью срыва компенсаторных возможностей системы кровообращения. Субарахноидальную пункцию проводили на уроне L2-L4 под местной инфиль-трационной анестезией, интратекально медленно вводили 1,5-2 мл 0,5% гипербарического раствора бупивакаина. После чего больных укладывали в латеральной позиции таким образом, чтобы поврежденная нижняя конечность находилась внизу. Такое положение сохраняли в течение 10-15 мин, до развития полного одностороннего сегментарного сенсорно-моторного блока. После чего пациентов переворачивали на спину, а операционному столу придавали наклон в 1520 ° в сторону предполагаемой операции еще на 5-10 мин, что не мешало обработке операционного поля и началу операции. В качестве гипнотического компонента анестезии использовали сибазон, но не более 0,2 мг/кг/ч. Инфузионную поддержку и ее темп подбирали индивидуально, используя для этого преимущественно растворы ГЭК (рефортан, стабизол). Методика ДЭА (2-я группа). Премедикация и инфузионная поддержка не отличаются от таковых в 1-й группе больных. Пункцию - катетеризацию эпидурального пространства проводили под местной инфильтрационной анестезией на уровне L2-L4 с последующим проведением катетера в краниальном направлении на 3-4 см. После «тест-дозы» (2 мл 2% раствора лидокаина) и отсутствия признаков спинальной анестезии фрак-ционно вводили 14-16 мл 0,375% бупивакаина в сочетании с 1,4 мкг/кг фентанила. Оперативное вмешательство начинали с появлением четких клинических признаков сегментарного сенсорно-моторного блока. Седацию осуществляли си-базоном в дозировке 0,2 мг/кг/ч. По окончанию операции с появлением интенсивного послеоперационного болевого синдрома эпидурально вводили 0,05 мг/кг морфина на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия с интервалом в 20-24 ч (индивидуально), но не более 1-2 раз. Методика сбалансированной анестезии на основе БПС (3-я группа). Премедикация и инфузионная поддержка такие же как в 1-2-й группах пациентов. После премедикации пациентов укладывали на здоровый бок с последующей фиксацией бедра и колена на стороне предполагаемой блокады. После определения анатомических ориентиров идентифицировали заднюю верхнюю подвздошную ость. Затем на пересечении линии, соединяющей оба подвздошных гребня (уровень четвертого поясничного позвонка) с перпендикулярной линией, которая проходит вдоль задней подвздошной ости, проводили местную ин-фильтрационную анестезию. После чего перпендикулярно к коже вводили 100 мм изолированную иглу, присоединенную к нейростимулятору, на глубину 7,5-9,5 см. Критерием достижения Оригинальные статьи 35 поясничного сплетения служили парестезия и сокращения четырехглавой мышцы в ответ на электростимуляцию (0,5 мА). Затем вводили смешанный раствор - 15 мл 1,5% лидокаина и 15 мл 0,375% бупивакаина. С целью пролонгирования действия местноанестезирующих препаратов к последним добавляли 1,4 мкг/кг фентанила. Оперативное вмешательство начинали с появлением четких признаков анестезии после внутривенно-болюсного введения 0,3-0,5 мг/кг кетами-на. В качестве гипнотического компонента анестезии использовали сибазол 0,07-0,15 мг/кг/ч. Об эффективности обезболивания судили по общепринятым клиническим признакам. Центральную гемодинамику оценивали методом эхокардиографии с помощью аппарата SA-600 фирмы «Medison». Изучали: ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС), среднее динамическое давление (СДД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сатурацию (SpO2). Адекватность анестезии оценивали по индексу напряжения (ИН), используя для этого математический анализ сердечного ритма [1], уровню суммарного кортизола (СК) в плазме крови (радиоиммунный метод), скорости экскреции норадреналина (НА) с мочой [4]. Все числовые величины, полученные при исследовании, обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (при помощи программы Microsoft Excel) и представлены в виде M±m, где M - среднеарифметическое значение, m — стандартная ошибка. Статистически достоверными считали различия при p < 0,05. Полученные результаты представлены в таблицах 1, 2. Результаты и обсуждение Исходное состояние больных всех 3 изучаемых групп характеризовалось клинико-функциональными проявлениями умеренно выраженной сердечной недостаточности. Во всех случаях имел место гипокинетический режим кровообращения (см. табл. 1). При этом имела место умеренная активизация симпатического отдела ВНС, ИН составлял 218,3±8,4 - 228,6±10,2 усл. ед. Концентрация в крови СК и экскреция НА с мочой приближались к верхним границам их физиологических колебаний (см. табл. 2). Достоверных Таблица 1. Некоторые показатели гемодинамики и периферического кровообращения на этапах анестезии и операции при различных вариантах обезболивания Изучаемые Группа Этапы исследования показатели I II III IV V VI ЧСС, мин 1 76,8±2,8 81,6±1,6 76,8±1,4Д 80,6±2,3 82,2±1,8 79,8±2,2 2 80,4±3,1 84,8±2,2 82,3±1,2 84,6±1,3 83,4±1,1 79,2±1,2Д 3 79,4±3,2 82,3±1,6 80,8±1,4 81,6±2,1 82,6±1,2 80,2±1,4 СДД, мм рт. ст. 1 99,6±2,8 102,3±1,8 90,3±2,6 х Д 93,6±2,1 95,2±1,8 92,6±1,3 х 2 100,3±3,1 104,2±1,9 94,6±1,4 Д 96,1±1,2 95,2±1,3 92,8±1,1 х 3 102,6±3,1 104,8±3,2 106,1±1,6 102,4±1,8 103,6±2,1 98,4±2,6 СИ, л/мин х м2 1 1,96±0,08 1,95±0,11 1,89±0,09 1,94±0,12 1,98±0,11 1,96±0,09 2 1,99±0,09 1,93±0,13 1,94±0,14 1,98±0,11 1,99±0,12 1,96±0,11 3 2,01±0,08 1,98±0,09 1,89±0,11 1,94±0,11 1,92±0,08 1,94±0,09 УПСС, дин х 1 1493,2±60,6 1542,4±52,1 1390,8±42,5 Д 1417,5±53,6 1412,8±60,3 1366,4±54,6 2 1488,2±72,2 1562,8±60,3 1442,2±63,2 1425,8±56,4 1405,6±60,2 1346,2±63,4 с/см5/м2 3 1503,6±70,6 1562,6±64,7 1658,3±62,4 1590,6±52,3 1586,2±58,6 1486,3±62,3 Часовой 1 52,6±5,7 38,2±3,4 х диурез, 2 50,9±4,3 40,2±3,8 х мл/ч 3 53,8±3,6 31,4±2,8 х Примечание. Х - достоверность различий (P<0,05) относительно исходных величин; А - достоверность различий (P<0,05) относительно предыдущего этапа исследования. Этапы: I - за сутки до операции; II - при транспортировке в операционную; III - непосредственно перед операцией; IV - при наступлении блока; V - во время операции; VI - по окончании операции. 36 Регионарная анестезия и лечение острой боли Таблица 2. Некоторые показатели вегетативной, симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарноадренокортикальных систем на этапах анестезии и операции при различных вариантах обезболивания Изучаемые Этапы исследования ' TVwitits» показатели I II III IV V VI ^3 , е Н, сл. И ус 1 219,3±9,8 229,4±10,0 146,3±6,7 х д 218,8±8,2 д 313,9±9,6 х д 326,4±8,2 x 2 228,6±10,2 252,4±8,8 166,2±7,2 х д 228,6±9,1 д 341,2±8,9 х д 338,4±7,8 x 3 218,3±8,4 248,8±9,3 259,6±7,3 х 338,4±10,2 х д 362,4±8,6 х 341,6±7,7 x СК, ннмоль/л 1 568,3±50,2 647,2±51,6 729,4±38,4 х 756,9±48,9 х 832,8±48,5 х 726,4±51,4 x 2 498,8±51,3 580,8±49,2 675,2±40,1 х 726,3±46,4 х 816,6±48,1 х 709,4±50,4 x 3 536,4±48,4 628,4±51,3 694,3±40,4 х 840,2±49,4 х д 863,2±50,1 х 714,3±46,4 х д НА (моча), ннмоль/л 1 8,7±0,9 9,9±1,4 2 8,1±0,7 9,4±1,3 3 8,3±0,6 9,8±1,2 Примечание. Х - достоверность различий (P<0,05) относительно исходных дооперационных величин; А - достоверность различий (P<0,05) относительно предыдущего этапа исследования. (Этапы операции см. в Примечании к табл. 1). межгрупповых различий среди всех изучаемых показателей не зарегистрировано. Транспортировка в операционную не сопровождалась достоверными изменениями со стороны изучаемых показателей (см. табл. 1, 2). Хотя и намечалась четкая тенденция к учащению ЧСС, повышению СДД, ОПСС и ИН, увеличению концентрации СК плазмы крови, что обусловлено психо-эмоциональным напряжением. Непосредственно перед началом операции у пациентов 1-й и 2-й исследуемых групп регистрировали классическое, однако умеренно выраженное, проявление сегментарной симпатической блокады - снижение СДД и УПСС соответственно на 11,7-9,3 % и 9,9-7,8 %. При этом разовая и минутная производительность сердца достоверно не менялись (см. табл. 1). Обращало на себя внимание достоверное снижение ИН в 1-й группе больных на 36,8 %, а во 2-й - на 34,2 %, что свидетельствует о значительном снижении степени напряжения регуляторных систем сердечного ритма. При этом концентрация СК плазмы крови увеличивалась, что обусловлено защитной реакцией гипотала-мо-гипофизарно-адренокортикальной систем на перестройку гемодинамики и снижение симпатических влияний. В те же сроки у пациентов 3-й группы изучаемые параметры гемодинамики, относительно исходных дооперационных величин и предыдущего этапа исследования, достоверно не менялись (см. табл. 1). ИН составлял 259,6 ± 7,3 усл. ед., а концентрация СК увеличивалась до 694,3 ± 40,4 ннмоль/л. Полная сегментарная односторонняя сенсорно-моторная блокада при выполнении УСА формировалась к 12-15-й мин, достигая дерматомов T8-T10. При этом на интактной стороне регистрировали только частичную потерю тактильной и болевой чувствительности. При выполнении ДЭА полноценный сегментарный сенсорно-моторный блок развивался через 15-18 мин, глубина моторного блока к этому моменту составляла 1,6-1,8 балла. Уровень распространения сенсорной блокады соответствовал дерматомам T7-T9. При выполнении сбалансированной блокады поясничного сплетения хирургическое вмешательство начинали через 10-15 мин. В течение всей операции, в том числе и в наиболее травматичные ее этапы, пациенты всех трех изучаемых групп не реагировали на внешние раздражители, жалоб не предъявляли. Сохранялась гемодинамическая стабильность (см. табл. 1). Следует отметить, что у больных, оперированных в условиях УСА и ДЭА, сохранялись признаки умеренно выраженной сегментарной симпатической блокады. По-прежнему СДД и УПСС у них было достоверно более низкими, чем у пациентов, оперированных в условиях сбалансированной анестезии на основе БПС. При этом ИН и концентрация в плазме крови СК достоверно повышались (см. табл. 2), однако во всех 3 исследуемых группах не превышали границы «стресс-нормы», что подтверждает адекватность антиноцицептивной защиты организма от хирургической агрессии. Признаков депрессии дыхания во всех 3 исследуемых группах не регистрировали. SpO2 при условии постоянной ингаляции кислорода составляла 96-98 %. В то же время необходимо отметить, что у пациентов, оперированных в условиях сбалансированной анестезии на основе БПС, иногда имели место эпизоды кратковременного западения нижней челюсти, требующие коррекции. У пациентов же 1-й и 2-й групп признаков излишней седации не Оригинальные статьи 37 регистрировали, все они были доступны контакту, интересовались ходом операции. Окончание операции у всех наблюдаемых нами больных характеризовалось гемодинамической стабильностью. Изучаемые параметры гемодинамики приближались к исходным доопераци-онным величинам, достоверно не отличались от последних (см. табл. 1). Исключение составляет СДД у пациентов 1-й и 2-й групп, которое было на 7,1-7,7 % ниже исходного, составляя соответственно 92,6±1,3 и 92,8±1,1 мм рт. ст., что свидетельствует о еще сохраняющейся к этому моменту умеренно выраженной сегментарной симпатической блокаде. Часовой диурез за время операции у больных 1-й группы составил 38,2±3,4 мл, во 2-й - 40,2±3,8 мл, в 3-й - 31,4±2,8 мл, что косвенно свидетельствует о сохранении периферического кровотока и функции почек в целом. ИН относительно предыдущего этапа исследования оставался без достоверной динамики. Однако степень напряжения регуляторных систем сердечного ритма, относительно исходных доопе-рационных величин, была достоверно повышена соответственно на 44,8, 55 и 65%. При этом концентрация в плазме крови СК в 1-й, 2-й и 3-й группах составляла 726,4±51,4 ннмоль/л, 709,4±50,4 ннмоль/л и 714,3±46,4 ннмоль/л соответственно, а экскреция НА с мочой за период операции увеличивалась соответственно до 9,9±1,4 ннмоль/л, 9,4±1,3 ннмоль/л и 9,8±1,2 ннмоль/л. При этом скорость экскреции НА с мочой достоверно не отличалась от тактовой за сутки до операции (см. табл. 2). Вышеизложенное свидетельствует об умеренно выраженной активизации симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адрено-кортикальной систем в ответ на операционную травму, подтверждая высокую эффективность опробируемых нами вариантов анестезиологического пособия. Полученные данные позволяют утверждать, что представленные варианты сбалансированной анестезии на основе регионарных блокад высокоэффективны и безопасны, в связи с чем могут быть использованы у гериатрических больных с НК. Особого внимания среди них заслуживает сбалансированная на основе ДЭА, позволяющая обеспечить полноценное послеоперационное обезболивание и раннюю активизацию больных. Выводы 1) Использование вариантов сбалансированной анестезии на основе регионарных блокад (УСА, ДЭА сниженными концентрациями местных анестетиков, БПС) оправдано для анестезиологического обеспечения операций на нижних конечностях у гериатрических больных с недостаточностью кровообращения. 2) Опробируемые варианты регионарных блокад обеспечивают надежную антиноцицептивную защиту организма от хирургической агрессии, гемодинамическую стабильность, минимальную потребность в симпатомиметической поддержке.

About the authors

A. P. Soatov

City Clinical Emergency Hospital

Tashkent

A. A. Semenikhin

City Clinical Emergency Hospital

Tashkent

References

Supplementary files