Anesthesia approach during hip replacement in patients with programmed dialysis

Abstract

Full Text

В практике отделения анестезиологии-реанимации ГБУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского периодически, примерно 1 раз в 2 месяца, приходится решать проблему проведения анестезии больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), зависимой от гемодиализа, при хирургических вмешательствах по поводу скелетной травмы. Перелом шейки бедренной кости у данного контингента -не редкость, ввиду часто имеющегося вторичного гиперпаратиреоза и так называемой ренальной остеодистрофии на фоне ХПН. Разумеется, показания к плановым оперативным вмешательствам у этой категории больных ограничены высоким или крайне высоким риском операции и анестезии. В связи с чем таким пациентам порой вынужденно отказывают в хирургическом лечении, несмотря на то что подобное вмешательство направлено на улучшение качества жизни. Чаще всего им показана артропластика либо тотальное эндопротезирование крупных суставов. Этим обусловлена необходимость особого внимания к проблеме анестезиологического обеспечения операций, возвращающих таким больным активность и улучшающих качество их жизни. Наш небольшой опыт решения данной проблемы (6 пациентов) представлен в настоящем сообщении. Пациенты, поступающие в клинику для эндопротезирования крупных суставов, имеют различные сроки пребывания на программном гемодиализе и, как правило, системные нарушения различной степени выраженности. Физический статус по шкале ASA в наблюдавшихся нами случаях оценивался как ASAIV-ASAV. В связи с этим первоочередные вопросы, возникающие перед предстоящей операцией и анестезией, можно сформулировать так: - Какой объем предоперационных исследований необходим для полноценного суждения о физическом статусе пациента, степени операционно-анестезологического риска и целесообразности проведения ему оперативного вмешательства? - Какой метод анестезиологической защиты следует применить к данным больным, исходя из соотношений пользы и риска: общую или регионарную анестезию, какой метод регионарной анестезии будет предпочтителен? - Если у больного сохранена хотя бы минимальная функция почек (олигурия), то как свести к минимуму возможное повреждающее действие на нее при проведении анестезии? - В каких условиях осуществлять наблюдение за больными в раннем послеоперационном периоде? Как показывает опыт, при тщательном подходе к решению этих вопросов периоперационный период у больных, находящихся на программном гемодиализе, протекает относительно благоприятно, особенно в случаях с более молодыми пациентами, с непродолжительной длительностью терминальной стадии ХПН и хотя бы минимально сохраненным диурезом. Поэтому, в качестве более яркого клинического случая, мы предлагаем в настоящем сообщении описание периоперационного обеспечения эндопротезирования тазобедренного Регионарная анестезия и лечение острой боли 40 Регионарная анестезия и лечение острой боли сустава у больного с наибольшим среди всех наших наблюдений сроком пребывания на программном гемодиализе и полным отсутствием диуреза. Больной Х., 40 лет, поступил в отделение травматологии и ортопедии ГБУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского весной 2011 г. с диагнозом: Закрытый перелом шейки левого бедра; хронический гломерулонефрит, хроническая болезнь почек V стадии, программный гемодиализ; состояние после двух аллотрансплантаций почки, удаления трансплантата; вторичный гиперпаратиреоз, состояние после субтотальной паратиреоидэктомии. Пациент поступил для проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Из анамнеза: травма была получена незадолго до поступления в безобидной бытовой ситуации - выходя из машины, пациент почувствовал хруст в левом бедре и болезненность опоры на пораженную ногу, впоследствии отметил укорочение левой нижней конечности. До получения травмы, несмотря на I группу инвалидности, больной старался вести максимально активный образ жизни и даже работал. Именно поэтому пациент настаивал на проведении ему эндопротезирования для максимально возможной активизации и социальной реабилитации. Программный гемодиализ был назначен ему в 1991 г. при выявленной впервые терминальной стадии ХПН на фоне бессимптомно протекавшего хронического гломерулонефрита. За истекшие 20 лет у пациента дважды предпринимались попытки аллотрансплантации почки, однако в обоих случаях произошло отторжение трансплантата. Сеансы гемодиализа проводили 3 раза в неделю по 4 ч, сосудистым доступом служила артериовеноз-ная фистула на предплечье. Фармакологический анамнез: постоянный пероральный прием амло-дипина 1,5 мг/сут (с целью коррекции артериальной гипертензии), а также мимпара (антагонист паратгормона). В процессе предоперационного обследования были проведены все базовые лабораторные тесты, пациент консультирован терапевтом, нефрологом. При поступлении в клинику: гемоглобин - 9,9 г/дл, гематокрит - 28,7%, мочевина сыворотки - 16 ммоль/л, креатинин - 659 мкмоль/л, калий - 4,9 ммоль/л, натрий - 139 ммоль/л, общий белок - 65 г/л. В предоперационной коагу-лограмме отмечали тенденцию к гипокоагуляции: АЧТВ - 36,8 с, ПТИ 84%, МНО 1,14. По данным ЭКГ при поступлении: синусовый ритм с ЧСС 7076 мин-1, АВ-блокада 1-й степени, гипертрофия левого желудочка с выраженными изменениями миокарда. Клинический диагноз: Закрытый перелом шейки левого бедра. Хронический гломерулонефрит, хроническая болезнь почек V стадии, зависимая от диализа, программный гемодиализ с 1991 г. 12 ч/нед. Состояние после двух аллотрансплантаций почки, удаления трансплантата. Вторичный гиперпаратиреоз, состояние после субтотальной паратиреоидэктомии. Миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия 2-й степени. Хроническая анемия. Хронический гепатит С. Больной был осмотрен анестезиологом за неделю до предполагаемой операции и накануне вмешательства. Учитывая данные предоперационного обследования, физический статус по ASA был определен как IV, а степень операционно-анестезиологического риска - 4 (по МНОАР). Пациент был подробно информирован о высоком риске операции и анестезии, возможных осложнениях. Вопрос о выборе анестезии был сразу решен в пользу регионарных методов, ввиду их очевидных преимуществ при операциях на крупных суставах и возможности избежать введения комбинаций препаратов для общей анестезии с трудно предсказуемой в условиях хронического ацидоза и отсутствия почечной экскреции фармакокинетикой. Методом выбора послужила эпидуральная анестезия, что было обусловлено возможностью титрования местного анестетика до достижения необходимой глубины сенсорного блока при минимально возможном влиянии на гемодинамику, продления блокады в случае увеличения времени операции или непредсказуемого укорочения действия анестетика, а также возможностью послеоперационного обезболивания без парентерального введения наркотических анальгетиков. Анестетиком выбора определен ропивакаин, как препарат с доказанным минимальным органотоксическим действием [2]. Определенное влияние на наш выбор оказало состояние системы гемостаза больного с учетом гепаринизации, сопровождавшей сеансы гемодиализа. Известно, что катетерные нейроаксиальные методики связаны с более высоким риском образования гематом у больных, имеющих коагуляционные нарушения [1]. При этом критических моментов два - установка и удаление эпидурального катетера, в отличие от однократной спинальной пункции [1]. Однако при строгом соблюдении рекомендуемых временных интервалов и лабораторном контроле АЧТВ можно свести к минимуму вероятность данного осложнения [1]. Следовательно, необходимо было так соотнести время проведения ш Клинический случай 41 сеансов гемодиализа и внутривенного введения гепарина (5000 ЕД) с моментом установки и удаления эпидурального катетера, чтобы интервал между ними составил не менее 6 ч. Это условие впоследствии было успешно соблюдено наряду с контролем АЧТВ, значение которого в течение периоперационного периода ни разу не превысило верхнюю границу нормы. Рекомендации анестезиолога по предоперационной подготовке включали: контроль электролитов плазмы, коагулограммы, заготовку транс-фузионных сред (двух единиц эритроцитарной массы и двух единиц свежезамороженной плазмы), альбумина 10%, проведение сеансов гемодиализа до операции и возможность проведения его при необходимости сразу же после операции. Послеоперационное наблюдение решено было проводить в палате интенсивной терапии (ОРИТ). В премедикацию больному назначили диазепам - 5 мг внутримышечно на ночь и за 30 мин до операции. Накануне операции пациенту был проведен очередной сеанс гемодиализа. Уровень электролитов плазмы непосредственно перед поступлением в операционную - калий 4,3 ммоль/л, натрий 134 ммоль/л. В операционной мониторинг включал в себя неинвазивный контроль АД каждые 3 мин, ЭКГ в трех отведениях, плетизмографию и пульсо-ксиметрию, кривую респирации с регистрацией частоты дыхания. Под местной анестезией катетеризирована подключичная вена, установлен катетер 14G, ЦВД до операции составляло 30 мм вод. ст. От традиционной (принятой в отделении) методики инфузионной нагрузки 8-10 мл/кг перед выполнением нейроаксиальных блокад было решено воздержаться в связи с возможностью развития объемной перегрузки и острой сердечной недостаточности. Внутривенная инфузия физиологического раствора NaCl была начата с минимальной скоростью. В асептических условиях, в положении лежа, был установлен эпиду-ральный катетер по общепринятой методике на уровне Lii-Liii, катетер проведен в краниальном направлении на 3 см. Тест-доза: 15 мг ропивакаи-на (10 мг/мл). Через 15 мин, при отсутствии признаков субарахноидального блока, была введена оставшаяся часть начальной дозы - 60 мг ропи-вакаина и 100 мкг фентанила. Спустя 35 мин выраженность сенсорного блока в области предполагаемого вмешательства оценена как недостаточная, моторный блок по шкале Bromage - 1. Дополнительно введено еще 35 мг ропивакаина (10 мг/мл). Спустя 15 мин повторно оценили эффективность блокады: верхний уровень сенсорного блока достигал дерматома Th10, степень моторного блока по Bromage - 2. Существенных гемодинамических сдвигов ко времени развития хирургического блока и началу операции отмечено не было: колебания АД находились в пределах 110-140/70-90 мм рт. ст., ЧСС 80-98 мин-1; на ЭКГ: синусовый ритм с редкой желудочковой экс-трасистолией (1-2 мин-1). Проводили ингаляцию кислорода через маску (FiO2 - 0,4) с сохранением спонтанной вентиляции, SpO2 - 99-100%. Перед началом операции, учитывая повышенный эмоциональный фон, с целью седации внутривенно ввели диазепам, титруя его по 2,5 мг и фентанил - фракционно по 50 мкг. Однако при этом была отмечена определенная толерантность к препаратам атаралгезии и желаемый седативный эффект (уровень седации Ramsay 2-3) был достигнут после применения более высоких, чем предполагалось, доз - 12,5 мг диазепама и 200 мкг фентанила. Последнее, возможно, было связано с парадоксальным действием препаратов для атаралгезии в условиях ацидоза, что подтверждала дальнейшая потребность в них у данного пациента. Несмотря на развитие блокады достаточной глубины, сохранялась эмоциональная реакция больного, а введение повторных доз диазепама и фентанила вызывало лишь кратковременный седативный эффект до уровня Ramsay 2. Объем оперативного вмешательства заключался в удалении элементов собственного тазобедренного сустава с последующей заменой их на компоненты эндопротеза без использования цемента. Темп кровопотери в течение первого часа операции не превышал средний для данного вида вмешательства. Скорость внутривенной инфузии физиологического раствора NaCl (под контролем ЦВД) была в пределах 5-7 мл/кг/ч. На этом фоне сохранялась гемоди-намическая стабильность, однако на 70-й мин операции, на этапе установки ножки эндопротеза, отметили тенденцию к умеренной артериальной гипотензии до 90-100/60, нарастание синусовой тахикардии до 100 мин-1 при ЦВД 70 мм Н2О. К этому моменту объем кровопотери составлял около 500 мл, поэтому, с учетом исходной анемии, была начата трансфузия эритроцитарной массы в объеме одной дозы. В динамике АД было стабилизировано на уровне 110-120/70 мм рт. ст., однако сохранялась синусовая тахикардия с ЧСС 90-108 в минуту. Лабораторно, после трансфузии: гемоглобин - 9,7 г/дл, гематокрит - 30%, рН 7,28, Регионарная анестезия и лечение острой боли 42 Регионарная анестезия и лечение острой боли ВЕ - 7,2, калий 5,0 ммоль/л, натрий 134 ммоль/л, лактат - 1,5 ммоль/л, SvO2-77%. Самочувствие больного было нормальным, жалоб на боли в области операционной раны не предъявлял. Объем инфузии к окончанию операции составил 1000,0 мл, включая 200,0 мл эритроцитарной массы, 50,0 мл 4% бикарбоната натрия, 100,0 мл 10% глюкозы, 650,0 мл физиологического раствора NaCl. На момент наложения швов на кожу операционной раны на ЭКГ-мониторе появилась тахикардия с комплексами, отличными по морфологии от комплексов исходного ритма, с частотой 130-150 в минуту. Плетизмограмма с малой амплитудой колебаний соответствовала частоте сердечного ритма, АД также оставалось стабильным, на уровне 110-120/70 мм рт. ст. Субъективное состояние больного на фоне появившейся аритмии не изменилось. На ЭКГ отмечена фибрилляция предсердий, тахисистолия, увеличение нагрузки на левые отделы сердца и признаки субэндокардиальной ишемии миокарда. С целью купирования пароксизма фибрилляции предсердий внутривенно медленно было введено 150 мг амиодарона, после чего исходный ритм восстановился с частотой 88-98 в минуту, АД оставалось в пределах нормальных значений. Больной был переведен в палату интенсивной терапии и экстренно консультирован кардиологом. В ОРИТ продолжили введение амиодарона в дозе насыщения, метаболическую кардиотроп-ную терапию. В течение первых суток после операции состояние больного расценивали как тяжелое, но стабильное. Пароксизмы фибрилляции предсердий не зарегистрированы. На следующий день больной был переведен в травматологическое отделение, в этот же день был проведен плановый сеанс гемодиализа. Эпидуральную анальгезию (начатую в ОРИТ после полного разрешения первичного блока и оценки неврологического статуса) продолжали в течение 36 ч в виде инфузии 0,2% раствора наропина через шприцевой дозатор со скоростью 5 мл/ч. Удаление эпидурального катетера выполнили, в соответствии с планом, на следующий день после проведения сеанса гемодиализа (таким образом, было выдержано необходимое время после введения гепарина), т. е. на 3-и сут послеоперационного периода. Неврологический статус после удаления катетера оценивали в динамике в течение 48 ч, при этом никаких нарушений