Epidural Analgesia: Do We Still Need It After Major Knee or Major Hip Surgery?

Abstract

Full Text

Эффективное обезболивание является основополагающим фактором в послеоперационном периоде после крупных вмешательств на колене и тазобедренном суставе с целью начала мобилизации больного и физиотерапии. Поясничная эпидураль-ная анальгезия (ЭА) широко используется для достижения этих целей. Однако она требует нахождения пациента в стационаре вследствие необходимости в жестком мониторинге ввиду возможных побочных эффектов и осложнений данного метода обезболивания (тошнота, рвота, зуд, головокружение, гипотония). Улучшение хирургического подхода и внедрение протоколов ранней реабилитации уменьшили продолжительность госпитализации пациентов после выполнения им этих операций, что препятствует выбору метода обезболивания в пользу ЭА. Кроме того, высокий риск возникновения эпи-дуральных гематом на фоне медикаментозной профилактики тромбозов серьезно ограничивает возможности применения ЭА, поскольку моменты установки эпидурального катетера и его удаления необходимо строго подстраивать под режим медикаментозной профилактики тромбозов. Изучить проспективно реальный риск возникновения эпидуральной гематомы на фоне тромбо-профилактики невозможно вследствие редкости (к счастью) данного осложнения. Однако настоящие доказательства недостаточны для того, чтобы делать выводы об истинной частоте редких осложнений ЭА, послеоперационной заболеваемости, смертности, функциональных исходах или продолжительности госпитализации [3]. Клиницисты используют ЭА с надеждой на то, что хорошее обезболивание будет иметь положительное действие на отдаленные исходы. Действительно, существует тенденция к лучшему исходу при использовании регионарных методов обезболивания блока по сравнению с назначением системных опиоидов. Также при адекватном обезболивании уменьшается и частота развития хронического болевого синдрома. Данные многих исследований свидетельствуют о том, что периоперационное использование регионарной анестезии и анальгезии улучшает главные (заболеваемость, смертность) и второстепенные (данные от пациентов) исходы [8]. Однако отдаленные результаты применения методов регионарной анестезии разочаровали специалистов. Wu C. L. и соавт. представили в 2008 г. результаты исследования, включавшего 35878 пациентов палат послеоперационной интенсивной терапии, которые продемонстрировали, что послеоперационная ЭА не связана с меньшей частотой смертности или серьезной заболеваемостью у пациентов с полным протезированием коленного сустава [11]. Очевидно, что необходима хорошая альтернатива ЭА после протезирования суставов. Внутримышечное или пероральное назначение * Редакция журнала продолжает публикацию материалов конгресса, начатую нами в 4-м номере журнала за 2010 г. Ш Конференции и съезды 43 опиоидов или интратекально введенный морфин [10] не обеспечивают необходимое обезболивание, особенно после протезирования коленного сустава, что требует внедрения других методов регионарной анестезии. Периферические блокады становятся все более и более популярными. Новые технологии, такие как использование ультразвука во время введения иглы и доступных помп, усиливают эту тенденцию. С этой целью используются различные виды блокад. Продолжающаяся бедренная пери-невральная инфузия растворов местных анестетиков с единичным или постоянным седалищным блоком является наиболее распространенным подходом. Оптимальная продолжительность постоянной инфузии анестетиков неизвестна. Недавнее исследование показало, что постоянный блок от 24 ч до 4 дней не улучшает (и не ухудшает) качество жизни в период от 7 дней до 12 мес после артропластики коленного сустава [6]. Кроме того, оптимальная концентрация местного анестетика для периферической блокады варьирует в зависимости от вида нерва [9]. Профиль осложнений блокады также требует изучения. Можно сказать, что блокада бедренного нерва повышает риск падений из-за персисти-рующей слабости четырехглавой мышцы, что ведет к перелому в области протеза [7]. В последние годы стал популярным мультимодальный подход. Местные анестетики инфильтрируют в область вокруг колена или тазобедренного сустава, а повторные дозы вводятся посредством внутрисуставного катетера на протяжении 24 ч. Инфильтрация тканей местными