Optimal choice of anesthesia for outpatient orthopedic surgery

Full Text

Травматология — одно из немногих звеньев оказания неотложной и специализированной помощи, наиболее рано перешедших на амбулаторный вариант хирургии. С точки зрения анестезиологического пособия амбулаторная хирургическая практика представляет интерес для развития методов регионарной анестезии (РА). Ни в одной специальности преимущества интра- и послеоперационного применения РА и анальгезии не выражены настолько отчетливо, как в травматологии и ортопедии. Кроме того, они подтверждены в значительном количестве международных контролируемых клинических исследований. Доказано положительное влияние РА на объем интраоперационной кровопотери и частоту тромбозов глубоких вен (ТГВ), а также тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА). Значительную роль методы РА играют в предупреждении и лечении боли после перенесенных ортопедотравматологических операций [3, 16-18]. Предпосылки развития хирургии одного дня очевидны. Стационарзамещающие технологии экономически целесообразны. Отчетные данных за последние 20 лет по регионам РФ указывают на то, что до 27% дорогостоящих стационарных коек хирургического профиля занимают больные, которым возможно произвести оказание качественной помощи в амбулаторных условиях. В настоящее время развитие системы дневных стационаров и специальных центров амбулаторной хирургии в РФ способствует активизации хирургической службы, расширению объема оперативных вмешательств в амбулаторных условиях и режиме краткосрочного пребывания в стационарах, что несомненно будет ш Оригинальные работы 39 способствовать снижению экономических затрат на здравоохранение [1, 6, 13]. Из литературных источников известно, что до 40-50% плановых хирургических операций можно выполнить амбулаторно или в условиях краткосрочного пребывания в стационаре, включая холецистэктомию, грыжесечение, флебэктомию, мастэктомию модифицированным способом, целый ряд гинекологических, ортопедических вмешательств [2, 4, 11]. Важным аспектом развития хирургии одного дня является желание пациента получить медицинскую услугу с максимальной комфортностью и без значительного интервала времени, проведенного в стационаре. Именно вопросы комфортности пациента, повышения качества его жизни как в операционном, так и в ближайшем послеоперационном периоде сегодня как нельзя более актуальны не только в хирургии одного дня, но даже при выборе метода респираторной поддержки [5, 9, 10]. Безопасность и комфортность пациента во время анестезии может быть обеспечена рядом факторов: внимательным отношением со стороны медицинского персонала, внедрением новых технологий лечения и современного оборудования, наркозной аппаратуры, мониторинга. Появление новых местных анестетиков и выбор методики их применения также позволяют улучшить качество оказания помощи [12, 14]. С целью сокращения продолжительности остаточного действия спинального блока, что особенно необходимо в амбулаторной практике, анестезиологи уменьшают дозу местного анестетика, вводимого в спинномозговое пространство [8], применяют различные комбинации препаратов [7, 15]. Бесспорно, чем ниже доза, тем короче действие спинального блока, и тем быстрее пациент может быть выписан домой, однако не всегда снижение дозы оправдано в ущерб комфортному самочувствию больного. Целью нашего исследования было определение интенсивности болевого синдрома и комфортности пациента в домашних условиях в первые 24 ч после операции под спинномозговой анестезией (СМА) в амбулаторных условиях при использовании различных доз бупивакаина (Маркаин® Спинал Хэви 0,5%). Материалы и методы Проведено исследование течения регионарной анестезии и ближайшего послеоперационного периода у пациентов с артроскопией коленного сустава за период с июня по сентябрь 2010 г., находившихся на амбулаторном лечении. В исследование вошло 40 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет (средний возраст 37,9±2,6 лет). Всем выполнена СМА, но методом слепого отбора (использован метод конверта) у 16 человек применяли дозу бупивакаина 7,5 мг, у 24 - 10 мг. Планировалось создание групп по 25 человек, однако 10 человек выбыли из исследования по причинам, не связанным с анестезиологическим пособием. Анестезия выполнялась в положении больного сидя, на уровне L3-L4 иглой 25G с последующим поворотом больного на бок (оперируемой конечности) и экспозиции в течение 12-15 мин. После восстановления чувствительности и полного объема движений в нижних конечностях пациент с рекомендациями следовал домой. Результаты и обсуждение Спустя 24 ч после операции и осмотра хирурга проводилось анкетирование больного с применением заранее утвержденного опросника. В качестве базовой использована визуально-аналоговая шкала оценки боли (ВАШ). Результаты анкетирования изложены в таблице. Анализ полученных данных показал достоверно большую интенсивность (4,0±0,3 против 3,3±0,3, р<0,05) послеоперационного болевого синдрома в 1-й группе, где доза бупивакаина была ниже, интенсивная боль беспокоила этих пациентов значительно раньше, чаще требовалось дополнительное применение обезболивающих средств. На момент осмотра пациенты 1-й группы чаще жаловались на дискомфорт (68,8% против 50%), при анализе причин которого были установлены особенности, связанные с оперативным вмешательством - наличием дренажа в ране и болью при сгибании конечности. Значимым фактором качества жизни в ближайший послеоперационный период явилось наличие или отсутствие нормального ночного сна. Так, в группе с более высокой дозой бупивакаина 66,7% пациентов провели ночь как всегда, между тем в группе с более низкой дозой только 18,7%. В 2 раза чаще для достижения сна им требовалось применение медикаментов, 25% пациентов ночью практически не спали. Тем не менее, все пациенты отметили удовлетворение анестезиологическим пособием и послеоперационную боль воспринимали как должное. Регионарная анестезия и лечение острой боли 40 Регионарная анестезия и лечение острой боли Результаты анкетирования пациентов, получивших амбулаторное анестезиологическое пособие 1-я группа Вопрос анкеты (бупивакаин 7,5 мг), и=16 2-я группа (бупивакаин 10 мг), и=24 Интенсивность болевого синдрома Максимальная боль по ВАШ в ближайшие часы после операции, баллы 4,0±0,3 3,3±0,3* В какой период времени отмечалась максимальная боль, ч 20,35±1,9 6,15±2,3 Обошлись без обезболивания 3 (18,7%) 14 (58,3%) Потребовалось обезболивание 13 (81,3%) 10 (41,7%) Наличие головной боли 0 1 (4 балла по ВАШ) Наличие дискомфорта на момент осмотра 11 (68,8%) 12 (50%) Активность после возвращения домой Обслуживали себя полностью 9 (56,3%) 14 (58,3%) Требовалась помощь других лиц 7 (43,7%) 10 (41,7%) Полностью зависели от другого лица 0 0 Оценка ночного отдыха Ночью спали как всегда 3 (18,7%) 16 (66,7%) Для нормального сна потребовалось применение медикаментов 9 (56,3%) 8 (33,3%) Ночью практически не спали 4 (25%) 0 Оценка качества утреннего передвижения в клинику Передвижение не доставило сложностей 9 (56,3%) 12 (50%) Понадобилась помощь других лиц 7 (43,7%) 12 (50%) * - достоверность отличий между группами, р < 0,05. Выводы: 1. При выборе дозы бупивакаина для СМА в амбулаторной анестезиологии необходимо учитывать не только критерии безопасности и быстроту выхода пациента из анестезии, но также и комфортность его пребывания в домашних условиях в послеоперационные сут. 2. Бупивакаин (Маркаин® Спинал Хэви 0,5%) в дозе 10 мг в сравнении с низкой (7,5 мг) дозой явля- Литература

About the authors

V. V. Logvinenko

Tumen State Medical Academy; «Medar» Medical Center, Tumen

N. P. Shen

Tumen State Medical Academy; «Medar» Medical Center, Tumen

References

Supplementary files