Fentanyliada - Uncommon (or common?) story of “epidural” fentanyl and method of multimodal combined anesthesia with a happy end

Abstract

Full Text

Почему я назвал эту историю «Фентанилиадой»? В памяти всплыла известная сатирическая повесть В. Войновича «Иванькиада» советских времен, в которой автор остроумно и увлекательно описывал свои мытарства, связанные с попыткой совершенно законно улучшить жилищные условия. Злоключения писателя возникли из-за противодействия некоего чиновника Иванько и очень типичны для советской бюрократии. Впрочем, знатоки утверждают, что поведение бюрократов не имеет национальных границ и мало различается при любой политической системе. Казалось бы, какая связь между медицинской методикой и жилищными проблемами прошлых лет известного писателя-сатирика? Аналогия, конечно, весьма отдаленная, да и подражать такому мастеру, как Войнович было бы наивно, самонадеянно и, разумеется, безуспешно. Однако общие черты в обеих историях есть. Их, по меньшей мере, две. Первая - Иванько ставил рогатки Войновичу абсолютно бескорыстно! Многократно пытаясь анализировать историю «эпидурального» фентанила в России, нам не удалось увидеть никакой выгоды для противодействующей стороны. Вторая - в обоих случаях сопротивление было отчаянным и упорным. В попытке понять резоны, опять на ум приходит литературная ссылка, на этот раз из Глеба Успенского: может быть с нами боролись беззаветные и бескорыстные последователи его городового Мымрикова - «тащить и не пущать!»? Разумеется, есть с литературными героями и различия. В повести Войновича его противник имел известные имя, отчество и фамилию, которая и дала название повести. Нам же пришлось назвать нашу эпопею именем «яблока раздора». Как вы узнаете, прочтя эти заметки, изначальный наш оппонент (оппоненты?), «запустивший» проблему, так и остался анонимным. Зато нашлись желающие (имена некоторых известны), которые с упорством, достойным лучшего применения, стали ставить препятствия в распространении в России очень эффективного метода, ставшего золотым стандартом во всем мире. Теперь перейдем к сути вопроса. Речь пойдет о важной и неоднозначной проблеме отечественного здравоохранения - способах применения и путях введения разрешенных к применению лекарств. У этой проблемы есть как минимум две стороны. Сторона первая. Индивидуальное творчество медиков не должно быть бесконтрольным. Необходима разумная регламентация и стандартизация методов лечения, особенно инвазивных, связанных с применением сильнодействующих лекарств. Но где они, российские анестезиологические стандарты? Кто их создает или создаст? Ведь мы хорошо знаем, кто подчас входит в соответствующие комитеты и комиссии, основу которых, как правило, составляет медицинская номенклатура, давно забывшая, как выглядит операционная. Возможно, оптимально было бы перевести на русский язык европейские стандарты и подвергнуть их легкой адаптации к российским условиям. Но это только пожелания. Мало того, с удивлением, недоумением и возмущением не так давно Регионарная анестезия и лечение острой боли 28 Регионарная анестезия и лечение острой боли пришлось узнать, что анестезия и интенсивная терапия хирургических больных вообще не предусмотрены в проектах и существующих нормативах Минздравсоцразвития!? Это означает, что и финансирования такого вида лечебной деятельности нет, а главные врачи вынуждены выкраивать средства из других статей бюджета. Пока нет ничего, а работать, то есть лечить больных нужно сегодня! Сторона вторая. Каждое лекарство в обязательном порядке снабжается инструкцией по его применению, в которой, в частности, указаны способы введения препарата в организм. Инструкцию составляет создатель лекарства, и после проведения многоэтапных испытаний утверждает Фармкомитет при Министерстве здравоохранения. Изменения в инструкцию могут быть внесены только на этапе регистрационных испытаний. Возникает вопрос, как быть, если препарат был создан давно, а впоследствии оказалось, что способов его введения с пользой для больного может быть больше, чем было при регистрации много лет назад? Конкретный пример с фентанилом. Как известно, фентанил был синтезирован в Бельгии в 1959 г. Paul Janssen для использования в качестве компонента нового метода анестезии, получившего название нейролептанальгезии (De Castro и Mundeleer, 1959). Согласно идее НЛА, для ее клинической реализации было необходимо располагать мощным и короткодействующим анальгетиком. Так появился фентанил. В СССР фентанил был синтезирован в 60-х гг. прошлого века Эдвардсом Лавриновичсом в лаборатории Академии наук Латвийской ССР, а фасовку препарата наладили на литовском заводе «Санитас». В отечественную медицинскую практику фента-нил был внедрен приказом Минздрава СССР от 13 декабря 1972 г.*). После распада СССР снабжать фентанилом российские лечебные учреждения стал Московский эндокринный завод. Прошло полвека. Давно канула в лету нейро-лептанальгезия. Фентанил же, изначально созданный как один из двух ее компонентов, остается * Любопытно, что в этом приказе препарат упомянут как «фента-нил (таламонал)». На самом деле, «таламонал» - это готовая лекарственная форма, содержавшая 50 мкг фентанила и 2,5 мг дроперидола в 1 мл, и выпускавшаяся бельгийской фирмой Janssen Pharmaceuticals во флаконах по 10 мл. Вряд ли авторы приказа не знали, что фентанил и таламонал не одно и то же. По-видимому, они были сосредоточены на регламентации использования фентанила как наркотического анальгетика, подлежащего строгому учету. Эта неточность косвенно указывает на то, что во времена создания и внедрения фентанила в клиническую практику, скорее всего, никому и в голову не приходила возможность использования фентанила по другому медицинскому назначению, например для введения в эпидуральное пространство. одним из самых популярных сильных анальгетиков, особенно в России, где он единственный представитель короткодействующих опиоидов. За эти полвека произошло стремительное развитие клинический медицины. Огромных успехов достигла анестезиология. Реаниматология из узкой дисциплины, изучавшей возможности сохранения жизни в случае клинической смерти, превратилась в мощную отрасль - медицину критических состояний. Вот только инструкция по применению фентанила практически осталась в том первоначальном виде, в котором ее составили создатели препарата. Действительно, кто мог себе представить полвека назад, что фента-нил окажется эффективнейшим анальгетиком при выполнении центральных блокад?! Кто мог знать в Минздраве СССР в 1972 г., что через 30 лет будут получены доказательства уровня «А», свидетельствующие о том, что сочетание опиоидов и местных анестетиков дает наиболее эффективное обезболивание при введении в эпидуральное пространство?! Кто мог предполагать, что введение фентанила в эпидуральное пространство будут рекомендовать все без исключения руководства по анестезиологии, изданные на европейских языках за последнюю четверть века?! Могли ли авторы инструкции к фентанилу знать, что эпи-дуральное введение фентанила станет «золотым» стандартом послеоперационного обезболивания, рекомендованным для применения Европейским и Американским обществами регионарной анестезии и лечения боли (ESRA и ASRA)?! Вряд ли у кого-то из российских врачей вызовет удивление, что никто не озаботился модернизацией инструкции к препарату, тем более что хорошо известно, как любое формальное согласование, утверждение, получение какого-либо разрешения в отечественных бюрократических инстанциях превращается в хлопотную, длительную процедуру, а когда речь идет о лекарствах, еще и весьма дорогостоящую. С определенной периодичностью производитель препаратов проводит так называемую «актуализацию» описания препарата. Последняя, известная нам, была в 2004 г. В ней упоминания об эпидуральном способе введения фентанила нет, только «в/в» и «в/м». Впрочем, нет и указаний о неприемлемости эпи-дурального назначения. Упрекать в этом производителя трудно, он не передовой и совестливый врач, заинтересованный в максимальной эффективности способов лечения. Более того, эпи-дуральный способ применения должен быть заводу невыгоден, ведь вместо значительных доз ш Наш форум 29 фентанила, вводимых во время операции внутривенно (особенно с целью так называемой «центральной» анальгезии), при эпидуральном введении дозы на порядок ниже. Казалось бы, учитывая, что эпидуральный способ введения фентанила стал эталонным во всем мире, он войдет в рутинную практику российских лечебных учреждений de facto, то есть на усмотрение врачей-анестезиологов, как это происходит в подобных случаях, например в известных строгостью медицинских регламентах США. Но не тут-то было.. У «эпидурального» фентанила оказалась иная судьба. Нашлись анонимные энтузиасты, которые с упорством, достойным лучшего применения, стали распространять информацию о том, что якобы фентанил в России «не разрешен для эпидурального введения» (выделено мной, Е. Г.). Представлялось все так, как будто фентанил - препарат с доказанной высокой эффективностью при эпидуральном применении (уровень доказательности «А») запрещен к использованию в России. Особенно трудно приходилось врачам-анестезиологам в тех лечебных учреждениях и целых регионах, где в курс дела были введены местные руководители здравоохранения. Особый оттенок борьбе с «эпидуральным» фентанилом придавала принадлежность препарата к группе наркотических анальгетиков. У медицинских чиновников возникал еще больший соблазн запретить «эпидуральный» фентанил не вникая в суть проблемы, чтобы не связываться со скользкими материями строго учетных лекарств, находящихся в поле зрения Госнаркоконтроля. Масла в огонь периодически подливали и сотрудники так называемого «медицинского» отдела одной зарубежной фармацевтической компании, казалось бы, не имевшей никакого отношения к проблеме «эпидурального» фентанила. Порой доходило до анекдота. На одном из репринтов журнальной статьи, посвященной эпидуральной анальгезии и распространяемых фармкомпани-ей среди специалистов, в нескольких сантиметрах ниже фразы из собственной инструкции по применению местного анестетика, говорящей о повышении его эффективности при эпидураль-ном введении в комбинации с фентанилом, было вставлено грозное замечание: «фирма (имя рек) предупреждает: фентанил в России не разрешен для эпидурального введения». Тем не менее, интересы дела, а точнее, интересы больных требовали применения метода, причем не только в отдельно взятом учреждении и под свою личную ответственность. Помогла находка. Существует в России такая не очень известная среди практических врачей организация, как Формулярный комитет при Минздравсоцразвития РФ. Этот комитет ежегодно издает «Федеральное руководство по использованию лекарственных препаратов», на котором стоит гриф: «Одобрено и рекомендовано Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Так вот, в VII выпуске этого издания (2006 г.) нас ждала удача! На 471-й странице, в разделе «Местные анестетики» мы обнаружили фразу: «Допустимо использовать в сочетании с местным анестетиком для пролонгирования эпидуральной анестезии морфин (2-5 мг), тримеперидин, (т. е. промедол, 10 мг) и фентанил (50-100 мкг)». И все. Никаких указаний о высокой эффективности сочетания и достоинствах метода (между прочим, доказательства категории «А»!). Никаких пояснений, в том числе, какие дозы опиоидов указаны в руководстве, разовые или суточные, и т. п. Только одна сухая фраза: «Допустимо.». Мы было посчитали, что это победа. Победа здравого смысла, победа на благо пациентов, победа, благодаря которой станут значительно безопаснее и легче переноситься сложные и необходимые операции. Но все оказалось не так просто. Действительно, здравомыслящие, но осторожные коллеги, прежде воздерживавшиеся от соблазна вводить фентанил в эпидуральное пространство, восприняли новость с энтузиазмом и вскоре стали внедрять и даже пропагандировать методики с использованием «эпидурального» фентани-ла как бы уже на законных основаниях. Но. возникло еще одно препятствие. Как ни парадоксально, вскоре выяснилось, что достать «Федеральное руководство по использованию лекарственных препаратов» (выделено мной, Е. Г.) почти невозможно. Казалось бы, это руководство должно в обязательном порядке, под расписку, распространяться Минздравом во все без исключения лечебные учреждения. Не тут-то было. Нам достоверно известно, как после безуспешных поисков пришлось использовать личные связи и возможности крупной фарм-компании, чтобы найти и выслать единственный экземпляр руководства в областную больницу крупного города в Поволжье. И это еще не все. Обнаружилось, что не во всех последующих изданиях федерального руководства сохранилась процитированная выше спасительная фраза. Нестойкие духом заколебались. Но, кто ищет, тот всегда найдет. Регионарная анестезия и лечение острой боли 30 Регионарная анестезия и лечение острой боли Мало кто, в том числе среди руководителей здравоохранения разного масштаба, знает, что в современной России существует порядок, согласно которому, все новые медицинские технологии (то есть лечебные методики) должны быть разрешены к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзором). Здесь тоже мало что ясно. Во-первых, какая технология должна считаться «новой»? Лучше ли (надежнее, безопаснее) старые технологии или наоборот? Как быть, когда «старые» технологии, казавшиеся эффективными, устаревают? Подобных вопросов много, но до поры до времени мы не стали искать на них ответ. Вместо этого поступили прямолинейно - подали заявку в Росздравнадзор на разрешение «новой медицинской технологии» под названием «Мультимодальная комбинированная анестезия при выполнении травматичных хирургических вмешательств», суть которой составляет комбинация трехкомпонентной эпиду-ральной анальгезии (ропивакаин + фентанил + адреналин) и наркоза севофлюраном. 15 сентября 2010 г. Росздравнадзор дал такое официальное разрешение под номером ФС № 2010/339, о чем всем вам и сообщаем! Разрешение выдано на имя Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина, но пользоваться методом может любой подготовленный российский врач. Последняя фраза выделена мной, поскольку уже появились толкователи, которые стали высказываться о том, что, мол, разрешение это только на использование метода в РОНЦ РАМН и больше нигде. Нет, уважаемые! Столь высокая организация, как Росздравнадзор такими мелкими делами не занимается. Он принимает решения в масштабах нашей многострадальной страны. Соответствующие фразы можно найти в аннотации официального текста «новой медицинской технологии», публикуемого в этом номере журнала: «Данная МТ (медицинская технология) адресована анестезиологам-реаниматологам и хирургам. Рекомендуемый масштаб использования МТ - онкологические и неонкологические хирургические стационары различного профиля». В заключении нашего повествования справедливость требует отметить, что неизвестно, какой была бы судьба нашей заявки, не поддержи нас весьма авторитетные коллеги. Официальными рецензентами выступили (по алфавиту): главный анестезиолог-реаниматолог Росздравнадзора, член-корреспондент РАМН, профессор Б. Р. Гельфанд; главный анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения г. Москвы профессор Е. А. Евдокимов и главный анестезиолог-реаниматолог (на время подачи заявки) Минздравсоцразвития РФ, член-корреспондент РАМН, профессор В. В. Мороз, за что им огромное искреннее спасибо! Тем временем, опыт Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина по использованию новой медицинской технологии под названием «Мультимодальная комбинированная анестезия при выполнении травматичных хирургических вмешательств» составил около 10000 наблюдений, причем без единого сколько-нибудь серьезного осложнения. Уже не одна сотня анестезиологов-реаниматологов всей России, от Калининграда до Владивостока, имела возможность воочию убедиться, как мы это делаем. Те, кто видел, и те, кто прочтет методику (мы постараемся сделать ее текст доступным всем желающим), попробуйте, вам понравится! ш Наш форум 31 Регионарная анестезия и лечение острой боли 32 Регионарная анестезия и лечение острой боли