Double-space combined spinal-epidural technique for elective caesarean section: a review of 10 years’ experience in a UK teaching maternity unit

Full Text

Нейроаксиальные методы анестезии являются методами выбора для операции кесарева сечения [16]. Результаты проведенных ранее исследований наглядно демонстрируют высокие риски возникновения неблагоприятных последствий при общей анестезии (ОА) у родильниц [9, 16], следовательно, одной из целей современной акушерской анестезиологической практики является минимизация использования ОА, где это только возможно. До 35% случаев ОА происходят в акушерской практике именно в связи с неудачами при выполнении регионарных методов обезболивания [8, 9, 13, 16]. Доля переходов от нейроаксиальной анестезии к ОА при плановых операциях кесарева сечения колеблется от 0,8 до 1,3% [8, 9]. По сравнению со спинномозговой анестезией (СА) комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) сопровождается более низкой частотой переходов на ОА, поскольку предоставляет ' Впервые данная статья была опубликована в журнале «International Journal of Obstetric Anesthesia» (2010, 19, 183187). Разрешение на публикацию перевода статьи получено. Регионарная анестезия и лечение острой боли 18 Регионарная анестезия и лечение острой боли не только возможность компенсации отсутствующего или низкого спинального блока эпиду-ральным компонентом обезболивания, но и возможности продления стадии хирургической анестезии и послеоперационного обезболивания [8, 9, 13, 16]. Среди недостатков метода КСЭА в основном доминируют осложнения, характерные для ее эпидурального компонента, особенно риск постпункционной головной боли (ППГБ) из-за возможной непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки (ТМО) и обусловленной этим необходимостью пломбирования эпиду-рального пространства аутокровью. Манипуляция КСЭА может быть выполнена как одномоментным способом (методика «игла сквозь иглу», или с применением специальной иглы, имеющей канал для проведения спинномозговой иглы), так и двухмоментным способом, с раздельным выполнением пункций эпидураль-ного и субарахноидального пространств, как правило, на разных уровнях. Результаты двух проспективных исследований, проведенных в нашем отделении, показали, что частота неудач при осуществлении спинального компонента КСЭА была существенно выше при использовании техники «игла сквозь иглу» [2, 10]. Двухуровневая методика выполнения КСЭА менее популярна, поскольку включает в себя две отдельные процедуры. Тем не менее ее преимуществами являются простота техники и возможность проведения в эпидуральное пространство катетера с введением тест-дозы местного анестетика до спинальной инъекции. Существует теоретический риск повреждения эпидурального катетера спинальной иглой, но о таких случаях пока сообщений не поступало. Целью нашей работы являлись анализ нашего 10-летнего опыта применения двухуровневой методики КСЭА при плановых операциях кесарева сечения в отдельном обучающем родильном отделении и создание стандарта дальнейшего использования данной методики. Методы Данное обзорное исследование отражает анализ информации, содержащейся в электронной базе данных и годовых отчетах отделения акушерской анестезиологии университетского госпиталя Святого Джеймса за период с 1999 по 2008 г. Исходные документальные данные вводились в базу данных с анестезиологических карт, используемых в целях обеспечения качества анестезии. Ежегодные отчеты содержат подробную информацию о каждом анестезиологическом вмешательстве в родильном отделении из пособий, проведенных за год. Они также включают в себя сведения обо всех плановых операциях кесарева сечения, обо всех случаях привлечения анестезиологов, детали анестезиологических вмешательств и послеродового контроля за период наблюдения. В анализируемых случаях КСЭА пункции эпи-дурального и субарахноидального пространства чаще всего выполнялись нами при положении пациенток сидя. В качестве анатомического ориентира для определения необходимого для пункций межостистого промежутка использовалась линия Тюфье. Пункция и катетеризация эпидурального пространства в основном выполнялись на уровне межостистого промежутка L2-L3. Для пункций использовались иглы Туохи калибром 18G. Идентификация нахождения кончика иглы в эпи-дуральном пространстве проводилась с помощью методики потери сопротивления. Для проведения тест-дозы использовался раствор лидокаина. После отрицательного результата тест-дозы эпи-дуральный катетер фиксировался, и затем выполнялась люмбальная пункция в нижележащем ме-жостистом промежутке с помощью иглы Уйтакера калибром 27G. Интратекально стандартно вводились 13 мг ги-пербарического раствора бупивакаина и 0,4 мг диаморфина. Для оценки распространения сенсорного блока на уровне границы дерматома Т5 до начала операции выполнялось легкое прикосновение. В случае развития неадекватного спинального блока через эпидуральный катетер дополнительно вводился 0,5% раствор изобарического бупивакаина в объеме 5-10 мл по возрастающей до достижения приемлемой высоты блока. В случае возникновения интраоперационных явлений абдоминального дискомфорта у пациентки внутривенно вводилось до 1 мг альфентанила, а эпи-дурально болюсно добавляли 5-10 мл 0,5% раствора изобарического бупивакаина. Кроме того, с целью профилактики возникновения явлений абдоминального дискомфорта у пациентки анестезиологи обычно вводили по 5-10 мл 0,5% раствора изобарического бупивакаина эпидурально через 60 мин после начала спинномозговой анестезии и далее повторяли эту дозу через каждые 20-30 мин. В ходе исследования был проведен анализ частоты введения эпидуральных болюсов, частоты случаев перехода на ОА, а также частоты случаев ш Оригинальные работы 19 непреднамеренной пункции ТМО, возникновения ППГБ, необходимости пломбирования эпи-дурального пространства аутокровью. Данные собирались и анализировались в крупноформатной таблице (Microsoft Excel 2007). Для статистического анализа применялись χ2 и тест точности Фишера. Результаты За период между 1 января 1999 г. и 31 декабря 2008 г. в нашем отделении было выполнено 3626 плановых операций кесарева сечения. Из них 3519 (97%) были обезболены методом двухуровневой КСЭА (рис. 1). 500 т- 450£ 400$ 350 1 300g 2508 200S" ξ 150-ο ^ 10050 0- КСЭА, выполненных консультантами и стажерами за период 1999-2008 гг. 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Г. □ Количество операций кесарева сечения H Количество КСЭА Рис. 1. Тренд количества плановых операций кесарева сечения, обезболенных методом двухуровневой КСЭА Плановая рабочая нагрузка была распределена между консультирующими анестезиологами и стажерами следующим образом: 37% процедур КСЭА (1309/3519) было выполнено консультантами и 62% (2169/3519) - стажерами. В 1% случаев анестезий (42/3519) квалификационный уровень специалистов не был отражен в документации. В 42% случаев анестезий (908/2169) процедуры КСЭА выполнялись стажерами под непосредственным наблюдением консультантов. Три консультирующих анестезиолога делили рабочую нагрузку по акушерской анестезиологии до 2001 г., потом их количество возросло до 4 специалистов. Количество анестезиологов-стажеров варьировало ежегодно от 22 до 38 (среднее значение - 31). Стажеры, вовлеченные в работу на период исследования, в основном находились на 2-3-м годе обучения. Среднее количество КСЭА, проведенных консультантами, снизилось с 48,3 в 1999 г. до 25,6 в 2008 г., в то время как среднее количество стажеров возросло с 6,5 до 8 в год за тот же период. Данные, представленные на рис. 2, отражают соотношение количества 300 250 I S- 200 О & S 150 50 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Г. □ Количество КСЭА, выполненных консультантами ■ Количество КСЭА, выполненных стажерами Рис. 2. Распределение нагрузки при выполнении КСЭА между консультирующими анестезиологами и стажерами Количество случаев необходимости применения эпидурального компонента во время КСЭА представлено на рис. 3. Перед началом операции эпидуральное введение местного анестетика использовалось в случаях неудачного или низкого спинномозгового блока. Интраоперационное введение раствора местного анестетика использовалось в случаях необходимости продлить стадию хирургического обезболивания. С 2002 г. наметилась тенденция к снижению количества случаев, когда эпидуральный компонент КСЭА использовался до начала операции, при этом частота случаев интраоперационного введения раствора местного анестетика стабильно не менялась. □ Количество предоперационного использования ЭА I Количество интраоперационного использования ЭА Рис. 3. Частота случаев использования эпидурального компонента КСЭА за 1999-2008 гг. Частота случаев перехода к ОА составила 0,23% (8/3519). В 4 из этих 8 случаев необходимость в проведении ОА возникла уже до начала операции, остальные переходы на ОА произошли интраоперационно. Все переходы к ОА проводились в присутствии старших анестезиологов. ич100 0 Регионарная анестезия и лечение острой боли 20 Регионарная анестезия и лечение острой боли В 3 случаях после выполнения пациенткам катетеризации эпидурального пространства имели место неудачные попытки люмбальной пункции, при этом использование ЭА не привело к развитию адекватного сенсорного блока и закончилось переходом к ОА. У 2 из 3 этих женщин индекс массы тела (ИМТ) составлял 35 и 45 кг/м2 соответственно, значение ИМТ 3-й женщины не было документально зафиксировано. У женщины с ИМТ 45 кг/м2 имели место сложности с установкой эпидурального катетера. После того как не удалось выполнить люмбальную пункцию, было решено использовать ЭА. После развития эпиду-рального блока границы холодового теста установились на уровне дерматома Т2, границы сенсорного блока посредством булавочного теста были определены на уровне дерматома Т5, тем не менее после разреза кожи она пожаловалась на сильную боль, не исчезнувшую после внутривенного введения альфентанила и эпидурального введения дополнительного болюса раствора местного анестетика. В связи с этим был осуществлен переход к ОА. У другой женщины после интратекальной инъекции раствора местного анестетика развился низкий сенсорный блок. Она ощущала легкие прикосновения на уровне дерматома Т8. И хотя введение эпидурально болюса местного анестетика не повлияло на степень высоты блока, было принято решение начать операцию. Извлечение плода под КСЭА совершить не удалось, поскольку пациентка жаловалась на боль, не исчезающую ни после внутривенного введения альфентанила, ни после эпидурального введения дополнительного болюса раствора местного анестетика, что и послужило причиной для немедленного перехода к ОА. У 3-й женщины начало КСЭА было успешным и не осложненным. Спустя 60 мин после начала операции она пожаловалась на ощущения абдоминального дискомфорта. Переход к ОА последовал за безуспешным внутривенным введением альфентанила и эпидуральным введением местного анестетика. В одном случае переходу на ОА предшествовала непреднамеренная пункция ТМО с последующей безуспешной попыткой установить катетер интратекально. Манипуляция была прекращена, и было принято решение провести СА. Однако несколько попыток люмбальной пункции были неудачными, в связи с чем был осуществлен переход на ОА. В послеоперационном периоде у этой женщины отмечалась сильная ППГБ, потребовавшая двукратного пломбирования эпидурального пространства аутокровью. У одной пациентки непосредственно после неосложненной процедуры КСЭА был зафиксирован эпизод артериальной гипотензии и повышенного потоотделения. Уровень артериального давления не определялся, но ситуация была быстро купирована внутривенным введением инфузион-ных растворов и вазопрессоров. Из-за выраженной брадикардии у плода было принято решение о немедленном начале операции. После разреза кожи пациентка пожаловалась на боль, несмотря на наличие блока на уровне Т5 (тест легкого прикосновения). Так как временные рамки критической ситуации не позволяли дожидаться эффекта от введения в эпидуральное пространство болюса местного анестетика, вместо этого действия была немедленно начата ОА. Частота непреднамеренной пункции ТМО составила 0,7% (25/3519). В 4 случаях процедуру ППГБ (31 случай) Диагностированная непреднамеренная пункция ТМО (23 случая) Недиагностированная непреднамеренная пункция ТМО (8 случаев) Консервативное лечение (10 случаев) Пломбирование аутокровью (13 случаев) Консервативное лечение (7 случаев) Пломбирование аутокровью (1 случай) Рис. 4. Постпункционная головная боль, причины и лечение ш Оригинальные работы 21 КСЭА проводили консультанты, в 21 случае - стажеры. У 23 женщин (92%), перенесших непреднамеренную пункцию ТМО, и у 8 женщин без документально зафиксированной непреднамеренной пункции ТМО иглой Туохи развилась ППГБ (рис. 4). Головная боль была консервативно купирована у 17 пациенток (55%), пломбирование аутокровью потребовалось 14 пациенткам (45%). Повторное пломбирование аутокровью было необходимым у 5 пациенток (15%), у всех из них была диагностирована случайная пункция ТМО иглой Туохи. Наше наблюдение демонстрирует как общую частоту пломбирования эпидурально-го пространства аутокровью 52% при случайной пункции ТМО с использованием иглы Туохи 18G, так и общую частоту пломбирования аутокровью 0,4% (14/3519). У 9 из 25 женщин, перенесших непреднамеренную пункцию ТМО, интратекально проводился эпидуральный катетер с целью профилактики развития ППГБ. У 8 пациенток развилась ППГБ, 7 потребовалось пломбирование аутокровью, а 3 - повторное пломбирование аутокровью. Обсуждение КСЭА при операции кесарева сечения дает преимущества комбинации быстро развивающегося спинального блока и гибкости эпидуральной анестезии. Возможность компенсации обезболивания в случае возникновения недостаточного спинального блока и продления длительности анестезии может привести к снижению частоты случаев перехода к ОА. Недостатки техники КСЭА включают в себя в основном традиционные осложнения эпидурального компонента, особенно непреднамеренную пункцию ТМО иглой Туохи, как следствие этого, возникновение ППГБ и необходимость пломбирования эпидурального пространства аутокровью. Также имеет место увеличение продолжительности анестезии и незначительное увеличение стоимости выполнения 2 манипуляций [10]. Считается, что степень материнского удовлетворения при применении метода двухуровневой КСЭА ниже по сравнению с КСЭА по методике «игла сквозь иглу». Это наблюдение, кстати, не получившее какой-либо статистической достоверности, объясняется необходимостью проведения 2 отдельных инъекций. Ретроспективные исследования, включавшие в себя более чем 1000 случаев КСЭА, из обучающих отделений США и Великобритании продемонстрировали различную частоту переходов к ОА, в зависимости от используемого метода регионарной анестезии (табл. 1). Частота переходов к ОА при обычной СА варьирует от 0,5 до 2,1% [7, 9, 13]. Результаты исследований Соединенного Королевства, изучавшие КСЭА по методике «игла сквозь иглу» при плановых операциях кесарева сечения, обнаружили частоту переходов к ОА в 0,8% [18]. Согласно результатам нашего исследования, частота переходов к ОА составила 0,23% (1:440). Мы не смогли Таблица 1. Частота перехода к общей анестезии при использовании различных методик регионарной анестезии для операций кесарева сечения Исследование Лечебное учреждение Кол-во операций КС Срочность операции Метод РА Частота перехода к ОА, % Garry, 2002 [7] Соединенное Королевство, обучающее отделение 1074 Планово СА 2,1 (1:47) Pan, 2004 [13] Соединенное Королевство, обучающее отделение 4190 Планово+срочно СА 1,2 (1:80) Kinsella, 2008 [9] Соединенное Королевство, обучающее отделение 1408 Планово СА 0,5 (1:201) Viira, 2008 [18] Соединенное Королевство, обучающее отделение 1431 Планово СА КСЭА «игла сквозь иглу» 0,8 (1:119) Представленное исследование Соединенное Королевство, обучающее отделение 3519 Планово Двухуровневая КСЭА 0,23 (1:440) Регионарная анестезия и лечение острой боли 22 Регионарная анестезия и лечение острой боли найти сообщений об исследованиях, направленных на изучение двухуровневой КСЭА, чтобы сравнить их результаты с нашими. 8 случаев перехода к ОА, зафиксированных в данных нашего исследования, можно отнести к исключительным случаям при плановых операциях кесарева сечения, проведенных в нашем отделении за период исследования. Мы не сталкивались со случаями тяжелой гипотензии или высокого блока, требующих перехода к ОА. Женщины из группы риска по массивным акушерским кровотечениям, включая предлежание плаценты и приращение плаценты, были успешно родоразрешены под КСЭА. Согласно результатам нашего исследования только в 20,8% случаев анестезии потребовалось усиление спинального блока эпидуральным болюсом местного анестетика. Viira D. J. и соавт. [18], а также Ranasinghe J. S. и соавт. [14] указывают частоту случаев эпидуральной поддержки как 14,8 и 20,2% соответственно. До 2002 г. частота случаев введения эпидураль-ных болюсов местного анестетика была выше, возможно, по причине того, что мы не располагали стандартизированными дозами интратекаль-ного введения бупивакаина. Исследование ED95, направленное на изучение бупивакаина, было завершено в 2002 г. [1], и с тех пор для большинства женщин в нашем отделении использовалась стандартизованная доза гипербарического бупи-вакаина - 13 мг в сочетании с 0,4 мг диаморфина. Мы обнаружили также, что в большинстве случаев интраоперационного эпидурального введения местного анестетика (67%) болюс вводился спустя 60 мин после интратекальной инъекции. В основном это были случаи профилактического введения анестетика для предупреждения явлений абдоминального дискомфорта при регрессии блока. Тот факт, что значительная часть плановых хирургических операций в нашем родильном отделении производилась хирургами-стажерами, также может внести определенный вклад в высокую частоту случаев интраоперационного введения дополнительных болюсов анестетика. Авторы крупных ретроспективных исследований (табл. 2) приводят значения частоты непреднамеренной пункции ТМО в интервале 0,5-0,6% [12, 17]. Эти исследования включали как случаи проведения эпидуральной анальгезии естественных родов, так и случаи эпидуральной анестезии операций кесарева сечения. Viira D. J. и соавт. [18] сообщили о частоте случаев провала иглы Туохи через ТМО в 0,4% (1:238) при использовании КСЭА методом «игла сквозь иглу» при плановых операциях кесарева сечения. Choi P. T. и соавт. [4], согласно результатам проведенного ими метаанализа, указали на общую частоту непреднамеренной пункции ТМО иглой Туохи в 1,5% (1:67) и на частоту ППГБ при использовании иглы Уайтакр 27G в 1,7% (1:59) у акушерских пациенток. Национальная база данных по акушерской анестезиологии (NOAD) докладывала о частоте случаев возникновения ППГБ в 0,56% (1:176) после эпидуральной пункции и в 0,74% (1:134) после люмбальной пункции. Частота непреднамеренной пункции ТМО по результатам нашего исследования составляет 0,7% (1:141) и не противоречит данным других исследований. Была показана частота возникновения ППГБ в 0,3% вследствие работы консультантов и 1% вследствие работы стажеров. Несмотря на то что схожие данные в 0,2 и 1,2% соответственно были продемонстрированы Viira D. J. и соавт. [18], мы чувствуем, что в этой связи есть существенные резервы для улучшения общей картины. В случае возникновения головная боль может быть обусловлена как случайной пункцией ТМО эпидуральной иглой, так и интратекальной пункцией иглой Уайтакер 27G. Chan T. M. L. и соавт. Таблица 2. Ретроспективные исследования частоты непреднамеренной пункции ТМО Исследование Лечебное учреждение Кол-во ЭА Показания к ЭА Частота случайной пункции ТМО, % Peach, 1998 [12] Австралия, обучающее отделение 10995 Обезболивание родов и КС 0,6 (1 из 160) Van de Velde, 2008 [17] Бельгия, обучающее отделение 17158 Обезболивание родов и КС 0,5 (1 из 193) Неопубликованные данные нашей клиники Соединенное Королевство, обучающее отделение 21466 Обезболивание родов и КС 0,5 (1 из 217) Viira, 2008 [18] Соединенное Королевство, обучающее отделение 1431 Обезболивание плановых КС 0,4 (1 из 238) Нынешнее исследование Соединенное Королевство, обучающее отделение 3519 Обезболивание плановых КС 0,7 (1 из 141) ш Оригинальные работы 23 [3] сообщили, что частота тяжелой ППГБ была существенно чаще при применении иглы Туохи 16G, чем при использовании иглы калибром в 17G и 18G. Частота возникновения тяжелой ППГБ, требующей пломбирования эпидурально-го пространства аутокровью при использовании иглы Туохи18G достигала в нашем исследовании 52%. Однократное пломбирование аутокровью было успешным у 86% пациенток, а в 14% случаев потребовалось повторное проведение процедуры. Схожие данные были обнаружены Van de Velde и соавт. [17] в их исследовании, включавшем 17 158 ЭА с применением иглы Туохи калибром 18G. Общая частота пломбирований в нашем исследовании составила 0,4% (1:251). Пациентки, у которых после непреднамеренной пункции ТМО иглой Туохи проводился ин-тратекально катетер, ощущали себя хуже, чем те пациентки, которым выполнялась катетеризация эпидурального пространства на другом уровне. При этом частота развития у них тяжелой ППГБ с необходимостью проведения пломбирования аутокровью была значительно выше. Таким образом, данные по эффективности интратекаль-ного размещения катетера в профилактике возникновения ППГБ являются противоречивыми. В то время как некоторые исследования показали снижение частоты ППГБ при такой тактике, другие исследования не смогли продемонстрировать преимущества интратекальной установки катетера перед выполнением катетеризации эпидураль-ного пространства на другом уровне [3, 11, 15]. Интерпретация результатов нашего исследования имеет определенные ограничения, поскольку оно все-таки является ретроспективным, и, соответственно, не исключает возможность отклонений и ошибок при отборе данных и описании случаев анестезии. Тем не менее мы попытались минимизировать потенциальные погрешности при исследовании электронной базы данных посредством перепроверки данных по актуальным записям о клинических случаях и ежегодным отчетам в случаях какой-либо неопределенности. Индивидуальные записи о клинических случаях были проверены на предмет непреднамеренной пункции ТМО, возникновения ППГБ, необходимости пломбирования аутокровью и переходов к ОА. В некоторых данных отсутствовали такая информация, как ИМТ, или причины введения болюса раствора местного анестетика в эпидуральное пространство. Мы не исследовали неврологические осложнения, связанные с КСЭА при операции кесарева сечения, поскольку они довольно редки, и уже были рассмотрены в более раннем проспективном исследовании [5]. Мы уверены, что наши наблюдения в большей степени отражают реальную практику, чем контролируемые условия исследования, но признаем, что за 10 лет проведения исследования в клинической практике происходили некоторые изменения. В заключение можно сделать вывод, что двухуровневая техника КСЭА в нашем отделении имеет меньшую частоту переходов к ОА по сравнению с ранее опубликованными исследованиями с использованием СА или техники КСЭА методом «игла сквозь иглу» при плановых операциях кесарева сечения.

About the authors

J. Sadashiviaih

St James’s university Hospital, Leeds, UK

R. Wilson

St James’s university Hospital, Leeds, UK

H. McLure

St James’s university Hospital, Leeds, UK

G. Lyons

St James’s university Hospital, Leeds, UK

References

Supplementary files