Spinal Anesthesia Update: What’s Is New in Pediatrics?

Abstract

Full Text

Спинномозговая анестезия (СА) остается крайне редкой методикой операционного обезболивания в детской хирургии. Основным показанием для нее в педиатрии являются операции коррекции паховой грыжи у недоношенных детей, склонных к развитию послеоперационного апноэ. Хотя данный вид обезболивания является общепринятым, показания для него все еще обсуждаются. Эти дискуссии в большей своей мере основаны на анализе небольшого количества случаев СА, включенных в сравнительные исследования с анестезией галотаном и применением миорелак-сантов длительного действия [1, 2]. В последние годы время от времени появляются немногочисленные публикации, описывающие новые показания для СА и ее технические аспекты в педиатрии. Данный обзор посвящен наиболее значимым из этих вопросов. Показания к спинномозговой анестезии Показания для СА у детей обычно ограничены хирургическими вмешательствами ниже пупка. Тем не менее в ходе нескольких исследований в небольшом количестве институтов изучалась потенциальная польза СА у детей, которым предстоит операция на сердце, не имеющих легочной гипертензии и сердечной недостаточности [3, 4]. Авторы сообщили о некоторых преимуществах применения СА у этой категории пациентов, таких как стабильность гемодинамики во время операции, высокое качество послеоперационной анальгезии у детей старше 3 мес, возможность ранней экстубации (в конце операции). Однако показания для СА должны быть тщательно взвешены вследствие назначения кардиохирургическим пациентам антикоагулянтов. Применение спинномозговых катетеров для постоянной инфузии растворов местных анестетиков и/или наркотиков в субарахноидальное пространство стало темой для нескольких исследований. Tobias J. D. в 2000 г. опубликовал работу, посвященную показаниям для подобных манипуляций [5]. Продленная инфузия растворов местных анестетиков ранее обычно применялась для длительных операций при наличии противопоказаний для общего обезболивания, послеоперационного обезболивания при случайной пункции твердой мозговой оболочки при эпиду-ральной анестезии (ЭА), лечения болевого синдрома при раке, лечения болевого синдрома после дорсальной ризотомии у детей с судорогами [6]. Спинальный катетер также позволяет проводить интратекальную химиотерапию, исследовать спинномозговую жидкость (особенно через резервуар Оммайя) и проводить терапию болевого синдрома при неудачной попытке ЭА [7]. СА очень редко используется у детей старшего возраста. Публикаций по применению СА в этой группе пациентов практически нет. Отдельного упоминания заслуживает статья Paton R. H. (2006 г.), в которой представлены собственный опыт автора и некоторые данные по Великобритании, где данный вид обезболивания у детей старшего возраста хотя и применяется, но крайне редко [8]. Такое положение дел с этим методом обезболивания в педиатрии вызывает некоторое недоумение, поскольку применение СА связано с теми же преимуществами, что и у других методов, и ее применение не связано с повышенным (или специфичным) риском осложнений. ш Обзор 11 Противопоказания к спинномозговой анестезии Противопоказания к СА в педиатрии были пересмотрены, и дегенеративные неврологические нарушения больше не являются абсолютным противопоказанием. Решение принимается в зависимости от результатов оценки соотношения польза/риск. Непрогрессирующие неврологические заболевания - не противопоказания для СА [9], и дети с вентрикулоперитонеальным шунтом могут получить пользу от данного вида обезболивания в связи с его стерильностью и возможностью проведения антибиотикопрофилактики [10]. Анатомические ориентиры Успех манипуляции люмбальной пункции зависит от предварительной оценки костных ориентиров, что может вызвать трудности при ее выполнении маленьким детям, особенно недоношенным, а также детям с ожирением. Ультразвуковые методы визуализации могут быть очень полезны [11, 12], поскольку у детей имеет место слабая минерализация костей, что позволяет ультразвуку (с частотой 13-14 МГц) пройти через позвоночник, предоставляя тем самым возможности визуализации содержимого позвоночного канала. Используя при выполнении пункции ультразвуковые методы, можно идентифицировать желтую связку, твердую мозговую оболочку, спинномозговые корешки, переднюю связку позвоночника, а также оценить уровень введения иглы и расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки. У детей с ожирением наибольшие трудности доставляет поиск костных ориентиров. В подобных случаях используется низкочастотный ультразвуковой датчик (3-4 МГц), что позволяет оценить ориентиры и уровень наилучшей визуализации твердой мозговой оболочки. Таким же образом можно оценить расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки. Техника выполнения пункции Гидростатическое давление спинномозговой жидкости на поясничном уровне у детей в положении лежа на спине составляет 3-4 см вд. ст. (у взрослых - 14-15 см вд. ст.). В положении сидя гидростатическое давление на поясничном уровне повышается, что приводит к расширению ду-рального мешка. Это обстоятельство значительно облегчает выполнение люмбальной пункции при положении пациентов сидя [13]. Если пациент находится в наркозе, то эта манипуляция должна проводиться при положении больного лежа на боку. Apiliogullari S. и соавт. опубликовали в 2008 г. результаты проспективного исследования, включавшего 180 педиатрических пациентов, которые показали, что уровень успеха данной манипуляции у детей с возрастом менее 12 мес (не у детей старшего возраста) значительно повышается при положении пациентов лежа на боку с поднятым на 45 градусов головным концом [14]. На протяжении многих лет существовало мнение, что размер иглы не играет роли при выполнении СА у детей вследствие наличия у них низкого гидростатического давления спинномозговой жидкости. Это особенно подтверждается у детей, которые большую часть времени находятся в лежачем положении. Тем не менее следует отдельно выделять детей старшего возраста. К сожалению, имеющихся данных пока недостаточно для объективной оценки этой проблемы вследствие слишком малого количества проводимых манипуляций у пациентов этой группы. Результаты относительно свежего исследования, проведенного Lowery S. и Oliver A. в 2008 г. в детской онкологии, свидетельствуют о том, что использование для СА у детей игл «карандашного» типа калибром 25 G вместо игл Квинке калибром 22 G достоверно снижает частоту развития болей в спине. При этом авторы сообщили, что это не меняет частоту возникновения постпункционной головной боли (ППГБ), которая выше в детской популяции, чем во взрослой [15]. Выводы авторов данного исследования были немедленно оспорены [16], поскольку онкологические пациенты не могут представлять общую детскую популяцию. Seza А. и соавт. [16] указали на значительное повышение частоты развития ППГБ после применения режущих спинальных игл калибром 26 G по сравнению с применением игл «карандашного» типа калибром 27 G (5/128 против 1/122 соответственно). Эти данные не совпадают с результатами проспективного исследования Kokki H. и соавт. [17], которые сравнивали применение тех же самых игл. Таким образом, вопрос о роли размера и дизайна спинальных игл еще не решен. За последние 10 лет в связи с улучшением качества спинальных игл уровень успешных манипуляций у детей, находящихся в сознании, значительно вырос. В одном центре при лечении 505 детей [18] адекватная СА была достигнута в 95,3% случаев. Первые попытки выполнения пункции были успешными в 69,9 % случаев. Регионарная анестезия и лечение острой боли 12 Регионарная анестезия и лечение острой боли Интраоперационный переход к общей анестезии потребовался только у 5 детей (1,04%). Наиболее частыми побочными эффектами были брадикар-дия (менее 100 уд/мин) без десатурации (1,8%), высокий спинальный блок без брадикардии и гипотонии (у 3 пациентов - 0,62%). Случаев менингита после операции отмечено не было. Это исследование подтверждает безопасность и высокий уровень успеха СА у новорожденных и детей младшего возраста, если она выполняется опытными специалистами. Нейростимуляция является принятой техникой для поиска локализации периферических нервов. Tsui В. С. и соавт. в 2005 г. попытались усовершенствовать технику выполнения нейроак-сиальных блокад [19-20], используя монополяр-ную иглу, подсоединенную к стандартному стимулятору нерва. Они сообщили, что подергивание мышц при частоте менее 1 мА является специфичным при наличии иглы в субарахноидаль-ном пространстве. И это не сопровождается побочными эффектами. Хотя эта техника кажется интересной, даже блестящей вследствие возможности легкого контроля за стажером, который не достаточно хорошо владеет манипуляцией, каждый должен понимать, что это экспериментальные и находящиеся в разработке данные, так как: - истечение спинномозговой жидкости из павильона иглы должно оставаться главным признаком входа кончика иглы в субарахноидаль-ное пространство; - длительное влияние электрической стимуляции на спинномозговые нервы еще не изучено (хотя наличие значительных побочных эффектов маловероятно). Еще одним нейроаксиальным методом, который используется в педиатрии не достаточно широко, является комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Показания для данной манипуляции очень узкие, но это не значит, что ее вообще не надо использовать. Недавний обзор показал, что этот вид обезболивания хорошо помогает в лечении пациентов, страдающих от врожденного буллезного эпидермолиза [21]. Литература 1. Craven P D., Badawi N., Henderson-Smart D. J., O’Brien M. Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy // Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD003669. Фармакология Гипербарический бупивакаин является стандартно используемым местным анестетиком. Однако изобарический 0,5% бупивакаин в дозе 0,5 мг/кг может использоваться вместо данного препарата [22]. При исследовании 307 детей младше 13 лет (32 - менее 2 лет; 140-2-6 лет; 135-613 лет) средняя верхняя граница сенсорного блока находилась на уровне Th6, а продолжительность анальгезии составила 1,28 ч (±0,11). Только 5% пациентов потребовалась конверсия в общее обезболивание, а 92% пациентов могли быть выписаны из больницы в тот же день. Что же касается интратекальных форм наркотиков, то Batra Y. K. и соавт. [23] сообщили, что добавление фентанила 1 мкг/кг к 0,5% раствору гипербарического бупивакаина (0,4 мг/кг) значительно увеличивает продолжительность СА у детей (74,27±6,1 мин против 51,21±5,2 мин в контрольной группе). Эффективность такой маленькой дозы спинального фентанила является особенностью детей младшего возраста. Детям старшего возраста и взрослым дозировка требуется гораздо больше [24]. Низкие дозы интратекального морфина остаются хорошей опцией для обеспечения прекрасной послеоперационной анальгезии у детей, которые перенесли большую операцию [25]. У данного метода есть много преимуществ, минимум побочных эффектов, которые легко лечатся. Данная методика должна чаще использоваться в педиатрической практике. Выводы СА остается недостаточно широко используемым методом в педиатрии, особенно у пациентов старше 1 года. За последние 4 года всего несколько публикаций сфокусировались на новых показаниях и новых аспектах техники данной манипуляции, которые должны помочь педиатрическим анестезиологам использовать данный вид обезболивания для успешного и безопасного лечения их маленьких пациентов.