Case report Successful prolonged epidural blockade in treatment of acute mechanical bowel obstruction

Abstract

Full Text

Острая кишечная непроходимость - достаточно распространенная экстренная хирургическая патология. Оперативная активность по поводу данного заболевания в Центральном федеральном округе составляет 63,8%, летальность при этом достигает 12,7% (Стойко Ю. М., 2005). В настоящей статье рассматривается клинический случай лечения острой кишечной непроходимости с помощью длительной эпидуральной блокады. Анамнез заболевания Больной, 23 лет, находился на лечении в отделении гнойной хирургии ГУЗ «ОКБ» с 22.12.2009 по 21.01.2010 (30 к/дн) с диагнозом: Основной: Острая ранняя смешанная кишечная непроходимость: 1. Ранняя спаечная тотальная тонкокишечная непроходимость («панцирный кишечник»). 2. Обтурационная толстокишечная непроходимость (анастомозит толсто-толстокишечного соустья). Из анамнеза известно, что 06.05.2009 получил множественные колото-резаные ранения левой поясничной области, с внебрюшинным ранением нисходящего отдела толстой кишки, не диагностированным в ЦРБ, что привело к перитониту и газообразующей флегмоне забрюшинного пространства. В ГУЗ «ОКБ» 08.05.2009 экстренно выполнена концевая трансверзостомия и дренирована газообразующая флегмона забрюшин-ного пространства. Послеоперационный период протекал на фоне раневого сепсиса. К 11-м сут срединная рана зажила первичным натяжением. Люмботомные раны очистились, при выписке 22.05.09 - с грануляциями. Восстановительный этап по закрытию кишечного свища рекомендован через 3 мес. Спустя 7 мес, 09.12.2009, пациенту планово в ЦРБ выполнено закрытие кишечного свища. Ранний послеоперационный период осложнился развитием острой кишечной непроходимости, что потребовало 14.12.2009 (5-е сут послеоперационного периода) проведения релапаротомии с разделением спаек тонкой кишки, назоинтести-нальной тотальной и встречной толстокишечной интубации через прямую кишку за линию анастомоза. Причина непроходимости осталась неясна, и 22.12.2009 (на 8-е сут после релапаротомии), больной был доставлен в ГУЗ «ОКБ». При поступлении состояние больного тяжелое, ЧД 24, ЧСС 96 в минуту, АД 110/80. Живот вздут, болезненный в области раны, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Внутрибрюшное давление 25 см вод. ст. Рентгенологически определяются множественные чаши Клойбера. 23.12.2009 выполнена повторная релапарото-мия (14-е сут от первой операции). Особенностью вмешательства оказалось невозможное отделение шва белой линии апоневроза от прилежащих тонкокишечных петель, последние участками с выраженной дилатаций и спастическими промежутками, без системной непроходимости, спаяны сращениями деревянистой плотности в виде «панцирного кишечника». Толстокишечный анастомоз визуальному осмотру оказался недоступен. По периметру острым путем обойдена белая Регионарная анестезия и лечение острой боли 46 линия апоневроза с его оставлением на интимно спаянных кишечных петлях. Принимая во внимание крайне высокий риск повреждения петель кишечника, отсутствие возможности восстановления кишечного пассажа и интестинальной интубации решено ограничиться декомпрессивной лапаростомой для снижения внутрибрюшного давления. В раннем послеоперационном периоде сохранялись явления острой кишечной непроходимости. По назогастральному зонду - в сутки до 1700 мл застойного содержимого, рвота 5-6 раз в сутки, постоянная икота. Больному проводили инфузионную терапию и полное парентеральное питание (Кабивен). В связи с неэффективностью проводимой терапии к лечению больного был привлечен анестезиолог. Было принято решение о проведении длительной эпидуральной блокады с целью де-симпатизации кишечника, улучшения микроциркуляции, перистальтики и возможного улучшения пассажа кишечного содержимого. Техника выполнения блокады 26.12.2009 в положении сидя в асептических условиях под м/а 0,25% раствором лидокаина выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th8-Th7. После введения тест-дозы 3,0 мл 2% раствора лидокаина начата постоянная инфузия 0,2% наропина с фентанилом (2мкг/мл) и адреналином (2мкг/мл) со скоростью 6-8 мл/ч. Через 12 ч от начала инфузии пациент субъективно отметил улучшение общего самочувствия. Полностью отсутствовал болевой синдром со стороны раны, купировались икота и рвота. Отделяемое по назогастральному зонду уменьшилось за сутки с 1700 мл/ сут до 250 мл/сут, стали отходить газы. Больному разрешено пить. На 3-и сут эпидуральной блокады начато энтеральное питание. Первый стул 2 января. Далее стул регулярный с периодичностью 1 раз в 2 дня. Эпидуральная блокада продолжалась в течение 14 сут. За это время лапаростомная рана и кишечные петли покрылась грануляциями. Была выполнена пластика раны тонким кожным лоскутом. Больной выписан из ГУЗ «ОКБ» в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через месяц (см. фото). Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший. Диету соблюдает. Стул ежедневно. Прибавил в весе на 7 кг за контрольный месяц. Регионарнаяанестезияилечениеостройболи Лапаростомная рана. Начало длительной эпидуральной блокады Состояние раны при явке через месяц Заключение Таким образом, у пациента с тяжелой формой кишечной непроходимости механического генеза, с невозможностью хирургического лечения, проведение длительной эпидуральной блокады 0,2% раствором наропина позволило купировать явления непроходимости пищеварительного тракта и компенсировать кишечную недостаточность. Анализируя данный клинический случай, можно сделать вывод о необходимости более активного использования длительной эпидуральной блокады у больных с кишечной непроходимостью не только паралитического, но и механического генеза.