Случай повторного развития спинального блока на фоне продленной эпидуральной анальгезии после спинально-эпидуральной анестезии (анализ клинического наблюдения)

Аннотация

Полный текст

Больному К. 34 лет (вес 78 кг, рост 174 см, физиологический статус по ASA - I) была выполнена операция по поводу гигантоклеточной опухоли правой большеберцовой кости в объеме резекции верхней трети большеберцовой кости с замещением дефекта эндопротезом коленного сустава. В качестве метода обезболивания была избрана спинально-эпидуральная анестезия. На уровне L34 выполнена пункция эпи-дурального пространства иглой Туохи калибром 18 G, через которую с помощью спинальной иглы типа Pencil Point калибром 27 G пунктирована твердая мозговая оболочка (использовали набор Portex для спинально-эпидуральной анестезии). После получения в павильоне спинальной иглы ликвора был введен «изобарический» 0,5% бупивакаин (marcaine-spinal®) 15 мг. Спинальная игла удалена и через эпиду-ральную иглу на глубину 4 см проведен эпидуральный катетер. Через 5 мин развилась клиническая картина спинального блока до уровня Th9. Для седации с помощью шприцевого дозатора внутривенно вводили пропофол 4-6 мг/кг/ч с добавлением фентанила (общая доза за операцию - 200 мкг). Дыхание самостоятельное с ингаляцией кислорода. Операция проходила гладко, ее продолжительность составила 200 мин, АД в пределах 100-110/50-60 мм рт. ст., ЧСС 56-60 в мин, SpO2 98-100%. Кровопотеря составила около 300 мл, перелито 3000 мл инфузион-ных сред (в том числе волювена 1000 мл), диурез составил 700 мл. К концу операции, через 3 ч после спинальной пункции, была начата эпидуральная инфузия 0,2% наропина с добавлением фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл через одноразовую помпу со скоростью 4 мл/ч. К моменту перевода в палату пробуждения пациент мог сгибать нижние конечности в голеностопных и коленных суставах, болевых ощущений не было, сохранялась гипостезия нижней половины тела до уровня Th12. Через 40 мин при опросе больной пожаловался на неприятные давящие ощущения в области дренажа в дистальной части бедра (2-3 балла по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале). В эпидуральное пространство был введен дополнительный болюс 2 мл указанной смеси и увеличена скорость эпидуральной инфузии до 6 мл/ч. Еще через 1 ч после этого неожиданно развился полный спинальный блок до уровня Th9. После отключения эпидуральной инфузии движения и чувствительность в нижних конечностях начали восстанавливаться только через 3 ч с дальнейшим полным восстановлением всех функций и видов чувствительности. Эпидуральный катетер был удален, назначено обезболивание системными анальгетиками. Обсуждение Выбор комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (СЭА) при протезировании крупных суставов нижних конечностей обусловлен быстрым достижением эффективного спинального блока, позволяющего начать вмешательство практически сразу после введения маркаи-на, и возможностью пролонгировать анестезию на любой период времени с помощью добавления местного анестетика через эпидуральный катетер. Анестезиолог не опасается увеличения объема и продолжительности операции. В дальнейшем эпидуральный катетер используют для послеоперационного обезболивания. Известно, что вмешательства в объеме резекции трубчатых костей и протезирования крупных суставов характеризуются интенсивным и длительным послеоперационным болевым синдромом (не менее 4-5 сут), для надежного купирования которого необходимо использование центральных или периферических блокад. С 2005 г. в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН для этих целей ш Клинический случай 23 используется методика продленной эпидураль-ной анальгезии по мультимодальному принципу, т. е. введение смеси низких доз нескольких препаратов (0,2% наропина, фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл), представляющая собой модификацию метода, предложенного в 1993 г. норвежскими анестезиологами H. Breivik и G. Niemi [1-3]. Считается, что 0,2% наропин при эпидураль-ном введении редко вызывает нарушения моторной функции [4]. Наш опыт свидетельствует, что при проведении продленной постоянной эпиду-ральной инфузии указанной смеси на поясничном уровне (в том числе в качестве компонента СЭА) двигательные расстройства отмечаются в 3,3% случаев, что, как правило, связано с увеличением скорости эпидуральной инфузии свыше 5 мл/ч. При этом никогда не выявлялись признаки развития спинального блока. В описанной нами ситуации быстрая потеря всех видов чувствительности и движений нижней половины тела больного в ходе проведения эпи-дуральной анальгезии заставляла думать: а) о возможности развития спинального блока, б) о возможности формирования эпидураль-ной гематомы. Что делать врачу в данной ситуации: надеяться на то, что причиной нижней параплегии является затянувшаяся анестезия и ожидать ее окончания или опасаться эпидуральной гематомы и срочно проводить соответствующие диагностические исследования? В любом случае необходимо прекратить дальнейшее введение анестетика через эпидуральный катетер и осуществлять дальнейшее динамическое наблюдение за больным. Действия многих анестезиологов этим и ограничиваются. Точный диагноз можно установить после МРТ-исследования, однако даже в тех российских клиниках, где есть данное оборудование, быстро выполнить эту процедуру, как правило, не удается, в то время как фактор времени имеет решающее значение (в случае компрессии спинного мозга гематомой необходима экстренная ламинэкто-мия не позднее первых 6-8 ч). В данном примере регресс симптоматики был длительным (3 ч), и в случае отсутствия положительной динамики необходимое время могло быть упущено. Каковы возможные причины повторного развития спинальной блокады в этом наблюдении? Можно предположить следующие варианты. 1. Непреднамеренное проведение эпидурального катетера в субарахноидальное пространство. Эпидуральная катетеризация выполняется вслепую без визуально-инструментального контроля. Главным недостатком СЭА является невозможность выполнить тест-дозу после постановки эпидурального катетера с целью верификации его положения, поскольку уже развилась спинальная анестезия. Однако, если бы катетер был установлен не в эпидуральное, а в субарахноидальное пространство, то осуществлявшаяся через него в течение часа инфузия анальгетической смеси со скоростью 4 мл/ч пролонгировала и усиливала бы спинальный блок, в то время как у больного, наоборот, появились тянущие боли в области дренажа и движения в ногах, свидетельствующие о регрессии блокады и недостаточной эпидуральной скорости инфузии. 2. Непреднамеренное проведение эпидурального катетера в субдуральное пространство. Субдуральное пространство - это пространство между твердой мозговой и паутинной оболочками. В редких случаях местный анестетик попадает через иглу или катетер в это пространство. Если субдурально ввести ту небольшую дозу анальгетической смеси, которая предназначалась для прямого введения в ликвор, блокада, скорее всего, будет минимальной и разнородной. Если инъецирована «эпидуральная» доза, широкое распространение анестетика под ТМО приведет к неожиданно распространенной блокаде, описываемой как «массивная экстрадуральная анестезия», т. е. фактически тотальный спинальный блок [5]. 3. Наличие постпункционного дефекта в твердой мозговой оболочке (ТМО). Известно, что после пункции ТМО спинальной иглой через незакрывшееся отверстие идет подтекание спинномозговой жидкости. Результатом истечения ликвора является растяжение оболочек спинного мозга при вертикальном положении тела и возникновение ортостатической постпунк-ционной головной боли. Достоверно установлено, что возникновение постпункционной головной боли зависит от типа спинальной иглы, ее размера, чаще наблюдается у молодых пациентов, чем пожилых, и чаще у женщин (особенно беременных) по сравнению с мужчинами. При использовании игл с закругленным срезом и игл небольшого диаметра частота случаев головной боли достоверно снижается (но не исключается!) [5]. Выраженность этого осложнения различна, однако головная боль может начаться даже через несколько дней после пункции спинномозгового канала [6]. Другими словами, использование спинальных игл даже самого малого диаметра не предотвращает ликворею через образовавшийся Регионарная анестезия и лечение острой боли 24 Регионарная анестезия и лечение острой боли дефект в ТМО, что клинически может проявиться головной болью даже через несколько дней после пункции. Возникает вопрос, если в течение нескольких дней после спинальной пункции возможно истечение ликвора из субарахноидально-го пространства, то не исключена возможность и обратного поступления длительно вводимого анестетика из эпидурального пространства в су-барахноидальное. Через дефект в оболочке лик-вор мог вытекать в эпидуральное пространство до выравнивания давлений между пространствами, а далее при эпидуральной инфузии и меняющемся градиенте давления (кашель, положение тела) через постпункционное отверстие могло происходить движение жидкостей в обоих направлениях. Независимо от причины, вызвавшей поступление анестетика в ликвор с развитием спинальной анестезии, необходимо было определиться с дальнейшей тактикой обезболивания пациента. Поскольку выраженный болевой синдром после костных операций трудно купировать без применения регионарных блокад, то в виде исключения можно было бы оставить катетер, считая его расположенным субарахноидально, и проводить продленную спинальную анальгезию. При этом дозу наропина следовало бы значительно снизить и подбирать индивидуально в зависимости от клинической картины. Однако данный вариант обезболивания требует постоянного наблюдения за пациентом, что возможно лишь в условиях отделения реанимации, что в нашем примере не представлялось возможным, поэтому решено было катетер удалить и перейти на системное обезболивание. Заключение Дополнительное введение местного анестетика через эпидуральный катетер во время операции для продления хирургической анестезии увеличивает спинально-эпидуральную анестезию с нарушением всех видов чувствительности и движений, что необходимо для обеспечения вмешательства. После последнего болюсного введения и окончания операции мы ожидаем восстановления чувствительности и двигательной активности через определенный промежуток времени в зависимости от дозы и концентрации введенного местного анестетика. Именно так мы и поступали до недавнего времени, когда после проведения операционного обезболивания удаляли эпидуральный катетер перед переводом пациента в хирургическое отделение. С 2005 г. в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН мы стали активно заниматься проблемой продленного послеоперационного обезболивания. При переходе от операционной анестезии к послеоперационной анальгезии изменились цели обезболивания. Для повышения безопасности больного приоритетом стало полное восстановление движений, глубокой и тактильной чувствительности с сохранением высокого уровня анальгезии. Описанный нами случай является единичным за 5 лет применения СЭА с послеоперационной эпидуральной анальгезией при протезировании суставов нижних конечностей (всего 220 наблюдений) в РОНЦ им. Н. Н. Блохина. Не трудно представить себе стресс и беспомощность анестезиолога, не допустившего никаких ошибок в технике и тактике проведения СЭА и вынужденного ожидать, бездействовать несколько часов, чтобы исключить зловещий диагноз эпидуральной гематомы. В настоящее время при преднамеренном повреждении ТМО с целью выполнения спинальной анестезии отсутствуют четкие представления о характере дефекта ТМО, динамике полного заживления ТМО, проницаемости «слабого места» для дополнительно вводимых эпидурально местных анестетиков и адъювантов. Учитывая это, при выполнении спинально-эпидуральной анестезии обязательным условием для проведения длительной эпидуральной анальгезии должно стать постоянное наблюдение за пациентом и своевременная коррекция дозировок препаратов. При невозможности организации высокопрофессионального наблюдения за больным, анестезиолог должен лично убедиться, что эпидуральная инфузия анальгетиков (наропина с фентанилом и адреналином или других) в течение 3-4 ч после операции вызывает только анальгезию с сохранением двигательной активности нижних конечностей. Выводы 1. Необходимо дальнейшее изучение фармакокинетики и фармакодинамики местных анестетиков и адъювантов, введенных в субарахноидаль-ное и эпидуральное пространства в зависимости от режимов их применения, наличия или отсутствия дефектов ТМО, особенностей пациента. 2. При выборе метода анестезии для обеспечения операций протезирования суставов нижних конечностей с последующей продленной эпиду-ральной анальгезией, возможно, не следует использовать СЭА. Центральные блокады в этом ш Клинический случай 25 случае должны быть раздельными (спинальная или эпидуральная) с предсказуемой продолжительностью и степенью выключения чувствительности и движений. 3. После начала продленной эпидуральной анальгезии анестезиолог должен убедиться, что анестетик не попадает в субарахноидальное пространство с развитием спинальной блокады.