Continuous spinal anesthesia for aorta-femoral bypass surhery in patients with COPD

Abstract


Aim of the study was to determine an optimal anesthesia technique for aorta-femoral bypass surgery in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Material and methods. 58 patients with COPD undergoing aorta-femoral (bi-femoral) bypass were enrolled. We investigated oxygen transport and serum level of cortisol during surgery and in the early postoperative period. We also measured PO 2/FiO 2 ratio. The patients were randomized in three groups - general anesthesia (GA) (n=19), total intravenous anesthesia (TIVA) (n=19), continuous spinal anesthesia (CSA) (n=20). Results. PO 2/FiO 2 ratio was significantly higher in CSA group in comparison with GA and TIVA groups. For the patients under CSA cortisol serum level was lower then in GA and TIVA patients but statistically significant difference was reached only between GA and CSA groups at the second day after operation. Conclusions CSA is the most appropriate option in patients with COPD undergoing abdominal aortic surgery.

Full Text

Отделение сосудистой хирургии нашей клиники в течение года проводит порядка 20-25 реконструктивных операций на брюшной аорте (аортобедренное, аортобифеморальное шунтирование). Основная причина, по которой проводится данный вид операций, - атеросклеротическая окклюзия магистральных сосудов (бифуркация аорты, подвздошные и бедренные артерии). Для этой категории пациентов отягощающим обстоятельством является наличие системного атеросклероза с регистрируемыми более чем в 50% случаев ишемической болезнью сердца (ИБС), дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) и артериальной гипертензией (АГ) [10]. Практически у всех больных регистрируется та или иная степень ХОБЛ (хронический бронхит курильщиков). В связи с этим ключевыми моментами анестезии являются раннее восстановление сознания и перевод на самостоятельное дыхание, минимизация влияния на ментальный статус, хорошая управляемость анестезией. Всем этим требованиям отвечают ингаляционная анестезия (севофлю-ран) и сбалансированная внутривенная анестезия (пропофол, мидазолам, фентанил). Весьма перспективным при операциях на сосудах считается также использование регионарных методов обезболивания [11-19], когда исключается отрицательное воздействие ИВЛ на скомпрометированные легкие [23] и обеспечивается хорошее послеоперационное обезболивание при минимальном расходе наркотических анальгетиков. В своих исследованиях K. J. Tuman и соавт. [22] показали, что частота послеоперационной Ш Оригинальные работы 39 острой ишемии миокарда ниже в группе больных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии (ЭА), в сравнении с общей анестезией (ОА). Имеются сведения о снижении частоты послеоперационного тромбоза шунта при использовании ЭА в сравнении с ОА [20]. Преимущества методов регионарной анестезии доказаны данными метаанализа [25], который включил 141 исследование и 9559 пациентов с различной патологией и показал достоверное снижение летальности, частоты тромбоэмболических осложнений, послеоперационных инфарктов и пневмоний, эпизодов острой почечной недостаточности при использовании нейроаксиальных блокад (в том числе спинальной анестезии (СА) и ЭА) в сравнении с ОА. Выбор нами продленной СА был обусловлен тем, что данная методика имеет ряд преимуществ перед ЭА (большая интенсивность блока и лучшая управляемость). Данных об использовании продленной СА при операциях на брюшном отделе аорты в доступной литературе нам найти не удалось, хотя имеются работы, в которых СА представлена как метод выбора при лапаротоми-ях у пациентов с выраженной сопутствующей патологией [28, 29]. Появившаяся недавно технология «катетер на игле» (Spinocath B. Braun) облегчает установку катетера, способствует лучшему распространению анестетика в субарахноидальном пространстве, снижает продолжительность и интенсивность постпункционной головной боли, в случае ее возникновения [26, 27]. Цель исследования: оптимизация анестезиологической защиты пациентов с хронической об-структивной болезнью легких при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты. Материалы и методы В период с 2003 по 2009 г. проведено проспективное рандомизированное сравнительное исследование методов анестезиологической защиты пациентов при проведении операций на брюшной аорте (линейное аортофеморальное и аортобифе-моральное шунтирование). Включены пациенты мужского пола с риском анестезии по МНОАР 4 (ASA-3) степени с облитерирующим атеросклерозом и окклюзионными поражениями брюшной аорты и подвздошно-бедренного сегмента сосудов нижних конечностей. Все обследованные больные были сопоставимы по возрасту и сопутствующей патологии (табл. 1). Хронический бронхит (бронхит курильщиков) присутствовал у всех пациентов, без существенных отличий по степени тяжести между группами. Около 20% пациентов соответствовали 3-й стадии (тяжелое течение), у 28% наблюдалась 2-я стадия (среднетяжелое течение), 42% имело 1-ю стадию (легкое течение) и у 10% пациентов выявлялись лишь клинические проявления ХОБЛ, без изменений в спирограмме, что принято считать стадией 0 или риском развития ХОБЛ согласно стратегии GOLD [30]. Пациенты были рандомизированы методом конвертов на 3 группы: 1-я - группа тотальной внутривенной анестезии (ТВА) - 19 пациентов; 2-я - группа ингаляционной общей анестезии (ИА) - 19 пациентов; 3-я - группа продленной спинальной анестезии (СА) - 20 пациентов. ИА проводили севофлюраном (1-4 об%) и фентанилом (3-6 мкг/кг/ч) с индукцией в анестезию пропофолом (2-2,5 мг/кг) и фентанилом (2-3 мкг/кг). Для ТВА использовали пропофол (2-2,5 мг/кг - индукция и 50-200 мкг/кг/мин - для поддержания анестезии), фентанил (2-3 мкг/кг индукция и 3-6 мкг/кг/ч на поддержание анестезии) и мидазолам (0,1-0,2 мг/кг/ч). В качестве миоре-лаксанта применяли пипекуроний. Премедикацию осуществляли феназепамом (накануне вечером и в день операции). Для послеоперационного обезболивания в первые сут в группах ИА и ТВА использовали кетопрофен (по 100 мг 3 раза в сут) и промедол (20 мг 2 раза в сут с возможным увеличением дозы и кратности введения). Таблица 1. Общая характеристика пациентов Сопутствующая патология Вид анестезии n Возраст - ХОБЛ ИБС АГ Хр. гастрит ТВА 19 56,8±7,2 19 (100%) 4 (21%) 12 (63%) 6 (32%) ИА 19 58,5±6,5 p>0,05 19 (100%) 7 (37%) 14 (74%) 6 (32%) СА 20 56,1±6,5 19 (95%) 6 (30%) 10 (50%) 7 (35%) Регионарная анестезия и лечение острой боли 40 Регионарная анестезия и лечение острой боли Продленная спинальная анестезия проводилась гипербарическим бупивакаином, использовали методику «катетер на игле» (Spinocath B. Braun) для установки катетера в субарахноидальное пространство. Стартовая доза бупивакаина 20 мг (0,5% - 4 мл) вводилась в течение 1-2 мин. Достаточный для проведения операции верхний уровень блока (Т4-Т5) в большинстве случаев достигался в горизонтальном положении пациента, при недостаточной высоте блока прибегали к кратковременному (3-4 мин) опусканию головного конца операционного стола. В дальнейшем через 1,5 ч добавляли половину исходной дозы - 10 мг (исходя из указанной в инструкции по применению препарата Маркаин Спинал Хэви длительности действия 1,5-3 ч при дозировке 10-20 мг), при необходимости (2-сегментарный регресс блока) дополнительно вводили по 5 мг бупивакаина. Послеоперационное обезболивание проводили инфузией бупивакаина со скоростью 0,5-0,7 мг/ч и кетопрофеном (100 мг 3 раза в сут внутримышечно). Показатели центральной гемодинамики (среднее артериальное давление (САД), сердечный выброс (СВ), доставка (DO2) и потребление (VO2) кислорода) регистрировали методом тетраполярной реовазографии аппаратом «Микролюкс-Кентавр». Параметры газообмена и величину р50 кривой диссоциации оксигемоглобина определяли аппаратом AVL Compact 1 с использованием алгоритма кислородного статуса Зиггарта-Андерсона («The oxygen status algorithm» О. Siggaart-Andersen). Регистрацию параметров гемодинамики и кислотно-основное состояние (КОС) производили на следующих пе-риоперационных этапах: I - до операции; II - индукция в анестезию; III -наложение зажима на брюшную аорту в инфраре-нальном отделе; IV - снятие зажима с брюшной аорты; V - 1-й час после операции; VI - 12 ч после операции; VII - 24 ч после операции. Концентрацию кортизола исследовали имму-нохемилюминисцентным методом (аппаратом Bayer) накануне операции, в день операции и на следующий день. Забор проб делали в 14.00. Статистическую обработку материала осуществляли с помощью программы Biostat по критерию Стьюдента. Результаты и обсуждение Анализ полученных данных позволяет говорить о достоверно значимой разнице САД в группах ИА и СА в сравнении с группой ТВА на II-IV этапах и в группе СА по отношению к группе ИА на этапе наложения зажима на брюшную аорту (табл. 2). В ближайшем послеоперационном периоде САД в группе СА было достоверно ниже в сравнении с группами ИА и ТВА, что очевидно объясняется тем, что при проведении СА отсутствует фактор пробуждения пациентов с сопутствующей гипертензивной реакцией. Более низкие значения АД в группе СА являются характерным проявлением развивающегося симпатического блока. Подобный гемодинамиче-ский эффект особенно характерен для высокого спинального блока (Т5) [6, 7]. Знание этого аспекта СА и своевременное назначение «инфузион-ного подпора», а при необходимости и введение адреномиметиков позволяет поддерживать САД в рамках нормальных значений. Более низкие цифры САД в группе ИА по сравнению с группой ТВА свидетельствуют о лучшей управляемости данного вида анестезии с возможностью сохранения показателей гемодинамики в оптимальных пределах и «сглаживания» гемо-динамических эффектов снятия и наложения зажима на брюшную аорту. В группах ИА и ТВА отмечалась большая вариабельность гемодинамики, что видно на графике артериального давления (рис. 1). Меньшая вариабельность гемодинамики в группе СА, на наш взгляд, являлась следствием нейровегетативной блокады с выключением компенсаторных реакций во время операции и ближайшем послеоперационном периоде. Данное различие в вариабельности гемодинамики ранее было описано рядом авторов [20, 24]. Особый интерес представлял анализ показателей доставки кислорода, который значимо изменялся на этапе индукции и в 1-й ч после оперативного вмешательства у пациентов в группах ТВА и ИА. В обоих случаях доставка кислорода была достоверно выше у пациентов с СА по отношению к группам сравнения. Во время индукции доставка кислорода была равна 698±175 мл/мин/м2 при СА против 534±174 мл/мин/м2 при ТВА и 552±211 мл/мин/м2 при ИА (р=0,04 и 0,019 соответственно). После операции ее уровень составлял 675±218 мл/мин/м2 при СА против 521±194 мл/мин/м2 при ТВА и 512±169 мл/мин/м2 при ИА (р=0,044 и 0,026 соответственно) (табл. 2 и рис. 2). Потребление кислорода (VO2) при проведении ТВА, снижаясь после индукции, в течение операции оставалось достоверно ниже на II-III этапах исследования по сравнению с теми же этапами продленной СА и ИА, что может быть Ш Оригинальные работы 41 Таблица 2. Результаты исследования гемодинамики, кислородного обмена и уровня кортизола крови Этапы Способ анестезии САД, mm Hg СВ, л/мин DO2, мл/мин/м2 VO2, мл/мин Кортизол, нмоль/л Р50, mmHg ТВА 114,4±15 6,7±2 705±196 385,5±163 282,1±110,7 25,16±0,95 S S . ff а а 0> п о О ' < ИА 109,6±10 5,8±1,6 593±211 322,4±125,5 355,8±119,7 25,7±1,7 СА 103,2±11 6,64±1,8 731±206 427±155,6 333,4±65,49 24,7±2,4 P1-2 0,6 0,14 0,12 0,16 0,29 0,25 P2-3 0,23 0,18 0,08 0,06 0,95 0,21 P1-3 0,08 0,8 0,6 0,55 0,125 0,96 ТВА 95±14,8 4,8±1,6 534±174 152,8±85,4 27,6±10,4 Индукция ИА 81±13,4 5,79±2 552±211 282,5±138 35,33±11,4 СА 83,4±15 5,9±1,5 698±175 360±114 28,2±4,2 P1-2 0,003 0,1 0,7 0,003 0,03 P2-3 0,62 0,8 0,04 0,072 0,24 P1-3 0,04 0,04 0,019 0,000 0,29 ТВА 120±10,5 4,3±1,1 492,1±174 149±59,7 28,55±10,3 Зажим на аорту ИА 100±12,4 5,5±0,8 539,5±134 216,7±69,21 30,75±11,4 СА 84±12,6 5,14±1,9 557±206 270,7±95 27,8±1,97 P1-2 0,000 0,001 0,36 0,047 0,54 P2-3 0,000 0,22 0,76 0,077 0,29 P1-3 0,000 0,15 0,32 0,000 0,9 ТВА 94,5±16 4,56±1,6 462,2±188 Зажим снят ИА 85,9±12 5,8±1,1 523,6±142 СА 84,6±12 5,4±1,8 574±203 P1-2 0,048 0,015 0,4 P2-3 0,5 0,22 0,4 P1-3 0,026 0,25 0,15 ТВА 116±17,4 5,12±1,8 521±194 188,4±118 683,5±266 31,1±10,7 ИА 116±19 6,1±1,7 512±169 248±160 739,3±321 31,12±4,5 1-й ч СА 91,8±14 6,23±1,9 675±218 361±153,4 584,4±141,5 29,8±4 P1-2 0,9 0,12 0,8 0,27 0,5 0,9 P2-3 0,002 0,76 0,026 0,03 0,069 0,36 P1-3 0,000 0,1 0,044 0,002 0,18 0,6 ТВА 85±9,4 5,15±1,5 516±156 227,9±66 26,7±2,7 После операции ИА 85,8±13 5,5±0,7 578±253 250,7±205,2 32,7±16,5 12-й СА 91,7±13 6,14±2,7 612±257,6 253,1±154 27,8±4 ч P1-2 0,84 0,7 0,39 0,5 0,13 P2-3 0,2 0,42 0,7 0,97 0,23 P1-3 0,11 0,32 0,19 0,8 0,34 ТВА 91,6±9,6 5,8±1,75 581±209 298,2±138,4 487,9±210,8 24,9±2,6 ИА 94±13,3 5,3±1,9 542±252 332,2±122,6 639±268,8 25,12±2,12 24-й СА 88,3±15 6,79±3,1 622±261 342,5±148,3 419,9±220,2 25,3±2,14 ч P1-2 0,51 0,68 0,6 0,46 0,096 0,78 P2-3 0,24 0,27 0,39 0,83 0,015 0,8 P1-3 0,45 0,55 0,6 0,33 0,38 0,63 Регионарная анестезия и лечение острой боли 42 Регионарная анестезия и лечение острой боли обусловлено действием пропофола на клеточный метаболизм. В работе T. L. Chen и соавт. [8] было показано, что пропофол вызывает супрессию всей системы цитохром р450 монооксидазы и снижает общее потребление кислорода. Похожий эффект был описан и при операциях на аорте (в послеоперационном периоде) [9]. В ближайшем посленар-козном периоде потребление кислорода было достоверно выше в группе СА по сравнению с ТВА и ИА (рис. 3). Исследование уровня кортизола в крови свидетельствует, что увеличение этого показателя в 1-е сут после операции происходило в большей степени в группах ТВА и ИА по сравнению с продленной СА (табл. 2). Статистическая достоверность при данном количестве пациентов не была достигнута, вместе с тем, можно говорить о тенденции (р=0,069). На 2-е сут после операции отмечалось достоверно меньшее значение концентрации кортизола в группе СА в сравнении с ИА севофлюра-ном, и получена тенденция (р=0,096) к достоверно меньшему уровню кортизола в сравнении с ТВА. Больший «кортизоловый удар» в группе ОА по сравнению с регионарными методиками были описаны M. J. Breslow и соавт. [21] при реваскуляризи-рующих операциях на нижних конечностях. 140 40 го ТВА ИА СА * P<0,05 III IV V Этапы исследования VI VII Рис. 1. Динамика среднего артериального давления ЯПП сГ ЗПП Q ■ТВА ■ИА ■СА -1-1-1-1- I II III IV V VI VII Этапы исследования Рис. 2. Динамика доставки кислорода II Ш Оригинальныерботы 43 45fl ■ТВА ■ИА ■СА Iflfl 53 О * P<0,05 III IV Этапы исследования VI Рис. 3. Динамика потребления кислорода Динамика показателя р50 не имела достоверных отличий между группами, за исключением разницы между ИА и ТВА на этапе индукции, что, вероятно, обусловлено меньшим значением рСО2 в группе ТВА сразу после индукции. В дальнейшем после коррекции минутной вентиляции достоверной разницы между группами не наблюдалось. Заключение Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что продленная спинальная анестезия позволяет анестезиологу удерживать в рамках нормальных значений основные параметры гемодинамики и транспорта кислорода во время реконструктивных операций на брюшном отделе аорты при окклюзионном поражении аортоподвздошного сегмента. Выявлен и ряд преимуществ спинальной анестезии в сравнении с общей и тотальной внутривенной анестезией. Так, доставка кислорода в условиях продленной спинальной анестезии достоверно выше во время индукции в анестезию и выхода из нее, наблюдается благоприятный профиль среднего артериального давления, меньшее влияние на потребление кислорода, коэффициент оксигенации и меньший уровень кортизола в ответ на периоперационный стресс. Полученные данные позволяют рассматривать продленную спинальную анестезию как методику выбора анестезиологической защиты пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при данном виде операций.

About the authors

I. V. Kostecky

Ural Academy of Medicine Department of Anesthesiology and Intensive Care; City Clinical Hospital №40. Ekaterinburg


N. S. Davidova

Ural Academy of Medicine Department of Anesthesiology and Intensive Care; City Clinical Hospital №40. Ekaterinburg


I. K. Penkova

Ural Academy of Medicine Department of Anesthesiology and Intensive Care; City Clinical Hospital №40. Ekaterinburg


References

  1. Little R. A., Edwards J. D. Applied physiology. In: Edwards JD, Shoemaker WC, Vincent JL, eds. Oxygen transport: principles and practice. London: WB Saunders, 1993: 21-40.
  2. Zander R. Calculation of oxygen concentration. In: Zander R, Mertzlufft F, eds. The oxygen status of arterial blood. Basel: Karger, 1991: 203-209.
  3. Dreyfuss D., Saumon G. Ventilator-induced lung injury // Am. Rev. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 294-323.
  4. Ranieri V. M., Giunta F., Suter P., Slutsky A. S. Mechanical ventilation as a mediator of multisystem organ failure in acute respiratory distress syndrome // JAMA. 2000; 284: 43-44.
  5. Gajic O., Dara S., Mendez J. L. et al. Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation // Crit. Care Med. 2004; 32: 18171824.
  6. Greene N. M. Physiology of Spinal Anesthesia, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1981.
  7. Rooke G. A., Freund P R., Jacobson A. F. Hemodynamic response and change in organ blood volume during spinal anesthesia in elderly men with cardiac disease // Anesth. Analg. 1997; 85: 99.
  8. Chen T. L., Ueng T. H., Chen S. H et al. Department of Anesthesiology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Republic of China.Human cytochrome P450 mono-oxygenase system is suppressed by propofol // Br. J. Anaesth. 1995; 74(5): 558-562 (ISSN: 0007-0912).
  9. Godet G., Gossens S., Prayssac P. et al. Département dAnesthésie-Réanimation, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France.Infusion of propofol, sufentanil, or midazolam for sedation after aortic surgery: comparison of oxygen consumption and hemodynamic stability // Anesth. Analg. 1998; 87(2): 272-276 (ISSN: 0003-2999).
  10. Hertzer N. R. Cardiac risk factors in peripheral vascular surgery. In Estafanous FG (ed): Anesthesia and the HeartPatient. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1989: 173-195.
  11. Norris E. J., Beattie C., Perler B. A. et al. Double-masked randomized trial comparing alternate combinations of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia in abdominal aortic surgery // Anesthesiology. 2001; 95: 1054-1067.
  12. Baron J. F., Bertrand M., Barre E. et al. Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery // Anesthesiology. 1991; 75: 611-618.
  13. Davies M. J., Silbert B. S., Mooney P. J. et al. Combined epidural and general anaesthesia versus general anaesthesia for abdominal aortic surgery: A prospective randomised trial // Anaesth. Intensive Care. 1993; 21: 790-794.
  14. Bois S., Couture P., Boudreault D. et al. Epidural analgesia and intravenous patient-controlled analgesia result in similar rates of postoperative myocardial ischemia after aortic surgery // Anesth. Analg. 1997; 85: 1233-1239.
  15. Park W. Y., Thompson J. S., Lee K. K. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome: A randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study // Ann. Surg. 2001; 234: 560-569, discussion 569-571.
  16. Breslow M. J., Jordan D. A., Christopherson R. et al. Epidural morphine decreases postoperative hypertension by attenuating sympathetic nervous system hyperactivity // JAMA. 1989; 261: 3577-3581.
  17. Fleron M. H., Weiskopf R. B., Bertrand M. et al. A comparison of intrathecal opioid and intravenous analgesia for the incidence of cardiovascular, respiratory, and renal complications after abdominal aortic surgery // Anesth. Analg. 2003; 97: 2-12.
  18. Garnett R. L., MacIntyre A., Lindsay P et al. Perioperative ischaemia in aortic surgery: Combined epidural/general anaesthesia and epidural analgesia vs general anaesthesia and i.v. analgesia // Can. J. Anaesth. 1996; 43: 769-777.
  19. Boylan J. F., Katz J., Kavanagh B. P. et al. Epidural bupivacainemorphine analgesia versus patient-controlled analgesia following abdominal aortic surgery: Analgesic, respiratory, and myocardial effects // Anesthesiology. 1998; 89: 585-593.
  20. Christopherson R., Beattie C., Fran S. M. et al. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group.
  21. Breslow M. J., Parker S. D., Frank S. M. et al. Determinants of catecholamine and cortisol responses to lower extremity revascularization. The PIRAT Study Group // Anesthesiology. 1993; 79: 1202-1209.
  22. Tuman K. J., McCarthy R. J., March R. J. et al. Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery // Anesth. Analg. 1991; 73: 696-704.
  23. Warner D. O. Preventing postoperative pulmonary complications: The role of the anesthesiologist // Anesthesiology. 2000; 92: 1467-1472.
  24. Christopherson R., Glavan N. J., Norris E. J. et al. Control of blood pressure and heart rate in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial (PIRAT) Study Group // J. Clin. Anesth. 1996; 8: 578-584.
  25. Rodgers A., Walker N., Schug S. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials // BMJ. 2000; 321; 1493 doi: 10.1136/bmj.321. 7275.1493.
  26. Holst, Dietmar, Möllmann et al. Intrathecal Local Anesthetic Distribution With the New Spinocath Catheter // Regional Anesthesia and Pain Medicine September/October. 1998; 23 (Issue 5): 433-526.
  27. Gosch U., Huepp L. M., Hallschmid M., Bor J., Schmucker P., Meier T. Post-dural puncture headache in young adults: comparison of two small-gauge spinal catheters with different needle design // British Journal of Anaesthesia. 2005; 94(5): 657-661; doi: 10.1093/bja/aei100.
  28. Jaitly V., Kumar C. Continuous spinal anaesthesia for laparotomy. 2009; 20 (Issue 2): 60-64.
  29. Chandra M. Kumar, William A. Corbett, Robert G. Wilson. Spinal anaesthesia with a micro-catheter in high-risk patients undergoing colorectal cancer and other major abdominal surgery // Surgical Oncology. 2008; 17(Issue 2): 73-79.
  30. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. (Based on the April 1998 NHLBI/WHO Workshop). National Institutes of Health, National Heart. Lung and Blood Institute. April 2001 (Updated 2003).

Statistics

Views

Abstract - 72

PDF (Russian) - 26

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2010 Eco-Vector



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies