Preemptive regional analgesia in patients with lower extremities bone fractures

Full Text

Современные представления о патофизиологии боли [8] определили ряд положений, которые лежат в основе современной тактики анальгезии. Одним из этих положений является принцип упреждающей (предупреждающей) анальгезии [6, 9, 20]. Концепция предупреждающей анальгезии, которая была окончательно сформулирована в 90-е гг. прошлого столетия, предполагает необходимость обеспечения антиноцицептивной защиты до нанесения травматического воздействия. Подобные представления определили несколько направлений научного поиска, нацеленных на повышение адекватности анальгезии за счет предотвращения ноцицептивной стимуляции сегментарных и супрасегментарных структур ЦНС. Имеется множество публикаций [3, 14, 18, 19] о профилактическом применении опиоидных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, антагонистов NMDA-рецепторов, а также местной анестезии зоны разреза. Большинство этих исследований относится к полостной хирургии [1, 4-6, 17]. Не менее острой является проблема превентивной анальгезии в травматологии, в частности, при лечении больных с диафизарными переломами нижних конечностей. Зона перелома - это постоянный болевой раздражитель. Постоянные ноцицептивные импульсы из зоны перелома вызывают пластические изменения ЦНС, которые, в свою очередь, усиливают восприятие потока этих импульсов с периферии, что способствует формированию соматической гиперальгезии [13, 16]. Поэтому предоперационная боль является фактором риска развития хронического послеоперационного болевого синдрома (ХПБС) [10, 12]. Имеются убедительные обоснования того, что предоперационная боль должна быть купирована хотя бы на протяжении 24 ч, предшествующих операции [11]. Как правило, для купирования болевого синдрома перед операцией у больных с переломами нижних конечностей применяют наркотические анальгетики или блокаду зоны перелома местными анестетиками - «анестезию в гематому». Регионарная анестезия и лечение острой боли 32 Регионарная анестезия и лечение острой боли В настоящее время доказано [2, 7], что центральные анальгетики обеспечивают модуляцию ноци-цептивной стимуляции на супраспинальном и частично сегментарном уровнях, но не способны влиять на механизмы центральной сенситизации. Использование инфильтрационной анестезии -блокады зоны перелома растворами местных анестетиков - эффективно лишь в первые часы после травмы, введение анестетика в зону перелома не обеспечивает должной анальгезии из-за неполной блокады афферентной стимуляции [15]. Исходя из современной концепции лечения боли, у травматологических больных в предоперационный период патогенетически обосновано применение регионарных блокад [9]. Очевидно, что любой вариант афферентного блока (блокада отдельных нервов, центральные блокады) будет иметь преимущества перед анальгетиками центрального и периферического действия с точки зрения обеспечения адекватной антиноцицеп-тивной защиты. Таким образом, целью данного исследования явился поиск новых возможностей применения блокад периферических нервов у больных с переломами нижних конечностей. Нерешенным остается вопрос о функциональном состоянии вегетативной нервной системы и гемодинамических изменениях при использовании для обезболивания блокад периферических нервов до операции, а также их влияния на формирование послеоперационного болевого синдрома. Материалы и методы В исследование были включены клинические наблюдения 103 пациентов (34 женщин и 69 мужчин) с диафизарными переломами бедренной или большеберцовой кости. Возраст пациентов колебался от 18 до 65 лет. Время от получения травмы до операции составляло от 5 до 23 суток. В качестве предоперационной подготовки всем пациентам проводилось скелетное вытяжение поврежденной конечности. В исследование не включали пациентов, отказавшихся от регионарной анестезии, имеющих инфицирование кожных покровов в месте выполнения блокады, противопоказания для применения НПВС, аллергию на местные анестетики в анамнезе. Всем пациентам за 30 мин до операции выполнялась премедикация - 10 мг диазепама (релани-ум) внутримышечно. В зависимости от выбранного способа доо-перационного обезболивания пациенты (n=103) были разделены на 2 группы: основную (n=78) и контрольную (n=25). В контрольной группе для обезболивания транспортировки пациента в операционную применяли наркотический анальгетик омнопон 20 мг внутримышечно. В основной группе пациентам выполняли комбинированное обезболивание: «базовую» анальгезию кетопрофеном (кетонал) в сочетании с блокадой бедренного или седалищного нервов растворами местных анестетиков. К каждому нервному стволу подводили одинаковый объем местного анестетика - 20 мл. В зависимости от выбранного для блокады местного анестетика, больные основной группы методом простой рандомизации были разделены на 3 подгруппы: «лидокаин» -для выполнения блокады использовали 1 % раствор лидокаина (n=26); «маркаин» - для выполнения блокады использовали 0,25% раствор маркаи-на (n=26); «наропин» - для выполнения блокады использовали 0,2% раствор наропина (n=26). За 30 мин до перекладывания пациента на каталку и транспортировки в операционную больному вводили 100 мг кетопрофена внутримышечно. Затем в палате больным с переломами бедренной кости выполняли блокаду бедренного нерва, а больным с переломами костей голени -блокаду седалищного нерва боковым доступом. Блокада бедренного нерва выполнялась классическим доступом в зоне бедренного треугольника. Учитывая невозможность правильной укладки больного для выполнения бокового доступа к седалищному нерву, нами была разработана и применена модификация данного способа (рис. 1). Больной находился в положении на спине, поврежденная конечность на шине, согнута в коленном и тазобедренном суставах. Под поясницу подкладывали мягкий валик. Точка вкола иглы находилась в месте пересечения вертикальной линии, проходящей по верхнему краю большого вертела, и горизонтальной линии, проходящей по заднему краю большого вертела. Иглу вводили перпендикулярно коже или несколько каудальнее (10-15° к сагиттальной плоскости) на глубину 9-10 см до соприкосновения с костью. Затем, осторожно подтягивая и смещая иглу в стороны на 0,5-1 см, осуществляли поиск нерва. Блокаду выполняли иглой 22 G, длиной не менее 10 см, с использованием электростимулятора Stimup1ex. После выполнения блокады больного перекладывали на транспортную каталку и переводили в операционную. Ш Оригинальные работы 33 \ I' Рис. 1. Схема блокады седалищного нерва боковым доступом в нашей модификации (1 - направление и точка вкола; 2 - горизонтальная линия; 3 - вертикальная линия; 4 - большой вертел; 5 - валик под поясницей) В плановом порядке всем пациентам была выполнена операция остеосинтеза бедренной или большеберцовой кости металлоконструкциями: пластиной - 18 пациентам (17,4%), винтами - 18 (17,4%), интрамедуллярным стержнем с блокированием - 67 (64,0%). Оперативное вмешательство выполняли под спинномозговой анестезией мар-каином 0,5% 12,5-15 мг с поверхностной седацией диазепамом (10 мг). В предоперационном периоде (время от пре-медикации до выполнения СМА в операционной) выполнялась функциональная оценка состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем - контроль показателей гемодинамики неинвазивным способом (АДсист, АДдиаст, АДср, ЧСС, СИ, МОС, УО, ОПСС), кардиоинтервало-граммы (индекс напряжения Баевского, мода, амплитуда моды), экспресс-оценки функционального состояния ВНС (уровень мобилизации сердца (УМС), уровень испытуемого стресса (УИС)). Также контролировали эффективность обезболивания по 10-балльной визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Исследования выполнялись на следующих этапах: исходно - до блокады (в контрольной группе - до инъекции наркотического анальгетика); I. Через 15 мин после выполнения блокады (снятие скелетного вытяжения); II. После перекладывания пациента на каталку*; III. После перекладывания на операционный стол*; IV. После поворота на бок, для выполнения СМА*. (* - наиболее травматичные этапы транспортировки). В послеоперационном периоде каждые 2 ч проводили оценку болевого синдрома: интенсивность, время появления болевого синдрома, кратность введения и доза наркотических анальгетиков. Время появления болевого синдрома после операции рассчитывали от времени выполнения блокады в палате, для контрольной группы - от времени выполнения премедикации. Статистическая обработка полученного материала выполнена с использованием программного пакета STATISTICA 6.0. Статистический анализ полученных результатов проводили непараметрическими методами. Множественное сравнение групп по одному признаку проводили, применяя критерий ANOVA и Краскела-Уоллиса. Сравнение двух зависимых групп по одному признаку проводили с использованием критерия Вилкоксона. Сравнение двух независимых групп по одному признаку проводили с использованием критерия Манна-Уитни. Результаты и обсуждение Исходно поврежденная конечность находилась на скелетном вытяжении, и болевых ощущений в покое пациенты не отмечали. В основной группе после выполнения блокады бедренного или седалищного нерва растворами наропина и маркаина болевой синдром не развивался, транспортировка Регионарная анестезия и лечение острой боли 34 Регионарная анестезия и лечение острой боли и перекладывание пациентов были безболезненными. В подгруппе «лидокаин» у 57% пациентов (n=15) на III и IV этапах появилась боль интенсивностью 3-5 баллов, что, однако, не потребовало дополнительного обезболивания. При сравнении болевого синдрома на этапах исследования у пациентов контрольной группы выявлено нарастание его интенсивности последовательно на II, III, IV этапах (р<0,05). Наиболее выраженным болевой синдром в контрольной группе был на IV этапе - поворот для выполнения СМА (6,3±0,3 балла), что потребовало у 76% пациентов (n=19) дополнительного обезболивания (рис. 2). У пациентов основной группы выполненная проводниковая анестезия обеспечивала надежную антиноцицептивную защиту, что определяло достаточный уровень предоперационного комфорта. В подгруппе «лидокаин» пациенты отмечали отсутствие болевого синдрома в покое, но при перемене положения конечности возникали неприятные тактильные ощущения в зоне перелома, «ощущение движения отломков», что субъективно воспринималось пациентами как боль. Это объяснялось особенностями блокады, вызываемой лидокаином: достаточный моторный блок при сохранении тактильных ощущений. Анализ полученных результатов показал, что исходные показатели АДсист, АДдиаст, АДср, ЧСС в основной и контрольной группах были выше нормальных значений на 10-15%, что объяснялось психоэмоциональным напряжением пациентов перед предстоящей операцией. На этапах исследования изменения показателей гемодинамики контрольной и основной групп имели разнонаправленный характер. В контрольной группе на III-IV этапах (этап перекладывания на операционный стол и поворот пациента на бок для выполнения СМА) значения АДсист, АДдиаст, АДср, ЧСС были на 8,2-12 % выше аналогичных показателей основной группы. В основной группе колебания средних значений АДсист, АДдиаст, АДср, ЧСС на этапах исследования не превышали 3-5%, что говорит о стабильном функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы во время транспортировки пациентов. Множественное сравнение показателей УО, ОПСС, СИ на этапах исследования пациентов основной и контрольной групп не показало статистически значимых различий между ними. Отмечено повышение МОС в контрольной группе на IV этапе (поворот пациента для выполнения СМА) на 11%. Этот этап отличался развитием выраженного болевого синдрома, сопровождавшегося напряжением компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы. Компенсация происходила не за счет увеличения ударного объема, а за счет увеличения ЧСС, вследствие чего повышался МОС. Исходные значения экспресс-оценки функционального состояния организма (УИС, УМС) во всех группах больных соответствовали умеренному стрессу, что говорит об одинаковой степени предоперационного волнения. Различий в показателях УИС, УМС у пациентов основной группы на этапах транспортировки не было отмечено (р<0,01). В контрольной группе показатели уровня испытуемого стресса (УИС) на III-IV этапах соответствовали значениям выраженного стресса и были достоверно выше значений основной группы (р=0,0002). Эти изменения высоко коррелируют с изменениями показателей гемодинамики (G>1). НАРОПИН■ -МАРКАИН- -ЛИДОКАИН Этапы ■КОНТРОЛЬ Рис. 2. Динамика болевого синдрома (по ВАШ) на этапах транспортировки в группах больных ш Оригинальные работы 35 При оценке вариабельности сердечного ритма, несмотря на то что во всех группах до операции была отмечена гиперсимпатикотония (ИН= 164±7,1 усл. ед), можно предположить, что это является нормальной приспособительной реакцией организма на стресс - предстоящую операцию. В основной группе на этапах исследования не было тенденции к повышению уровня активности симпатического отдела ВНС (АМо<40%). В контрольной группе, напротив, отмечена тенденция к повышению уровня гиперсимпатикотонии, которая достигла максимума на наиболее травматичных этапах (III—IV). Статистически значимое повышение значений амплитуды моды и индекса напряжения Баевского в контрольной группе на III—IV этапах подтверждает усиление активности симпатического отдела ВНС. Динамика развития послеоперационного болевого синдрома в контрольной и основной группах также существенно отличалась. Через 258,2±49,12 мин после премедикации выраженный болевой синдром (5,3±0,9 балла) наблюдался лишь в контрольной группе, что потребовало у 97% пациентов (24 из 25) применения наркотических анальгетиков. Развитие болевого синдрома характеризовалось быстротой возникновения и нарастания интенсивности — боль достигала силы 7—8 баллов за короткий промежуток времени (15—20 мин) (рис. 3). В подгруппах «маркаин» и «наропин» через 6—8 ч после операции болевой синдром был слабым (2—3 балла), у 18% пациентов на этом этапе применяли кетопрофен (100 мг) из-за боли вне зоны операции (в поясничном отделе позвоночника), обусловленной позиционным дискомфортом. У 30% пациентов подгруппы «наропин» (8 из 26) инъекцию омнопона выполняли на следующий день после операции, в 9 ч утра — перед переводом в отделение и перевязкой. Таким образом, в основной группе болевой синдром после операции появлялся позднее, чем в контрольной. Особенно интересно это наблюдение для подгруппы «лидокаин». Известно, что лидокаин является анестетиком средней продолжительности действия (длительность блокады 60—100 мин). При исследовании было выявлено, что в группе «лидокаин» время первого появления боли превышало показатель контрольной группы, хотя блокада, обусловленная действием этого анестетика, уже разрешилась. Этапы —НАРОПИН —■-МАРКАИН —±-ЛИДОКАИН —КОНТРОЛЬ Рис. 3. Болевой синдром (ВАШ) в послеоперационном периоде (в покое) в группах больных Время от выполнения блокады до появления боли и потребность в наркотических анальгетиках после операции Группы Время от выполнения блокады до появления боли после операции, мин Потребность в наркотических анальгетиках после операции, мг/сут «Наропин» 611±69,1 32,30±0,9 «Лидокаин» 342±56,4 35,20±2,2 «Маркаин» 525±67,4 34,15±2,4 «Контроль» 258±49,1 49,20±1,7 Регионарная анестезия и лечение острой боли 36 Регионарная анестезия и лечение острой боли % I 3-кратное введение 2-кратное введение однократное введение Наропин Маркаин Лидокаин Контроль Рис. 4. Кратность введения наркотических анальгетиков после операции Однократное выполнение блокады нервов до операции вызывало значительное снижение дозы и кратности введения наркотического анальгетика после операции (см. таблицу). Потребность в наркотических анальгетиках после операции у пациентов основной группы была достоверно ниже, чем в контрольной. Наиболее значимы различия в подгруппе «наропин» -32,3±0,9 мг/сут и «контроль» - 49,2±1,7 мг/сут. (р=0,0003). В контрольной группе 2-3-кратное введение омнопона потребовалось у 100% пациентов, при этом в подгруппах основной группы от 19% до 38% пациентов было достаточно лишь однократного введения омнопона в сутки (рис. 4). Выводы 1. Блокада бедренного и седалищного нервов, независимо от выбранного местного анестетика (0,2% раствор наропина, 0,25% раствор марка-ина, 1% раствор лидокаина) является эффективным и безопасным методом обезболивания этапа транспортировки в операционную больных с переломами бедра и голени. 2. Предложенный метод превентивной анальгезии препятствует развитию функционального напряжения сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у больных с переломами бедра и голени на этапах транспортировки в операционную. 3. Применение превентивного обезболивания на основе блокад периферических нервов у больных с переломами голени и бедра влияет на формирование раннего послеоперационного синдрома с уменьшением его интенсивности, снижением потребности в обезболивании наркотическими анальгетиками. 4. Оптимальным анестетиком для выполнения блокады периферических нервов, как компонента превентивного обезболивания, является 0,2% раствор наропина. 5. Блокада периферических нервов 0,2% раствором наропина характеризуется увеличением времени первого требования анальгетика после операции в 2 раза, снижением потребности в обезболивании наркотическими анальгетиками на 36%. Литература

About the authors

Zh. B. Prusakova

Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopaedics Federal Agency of High-technological Health Care

M. S. Aku1ov

Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopaedics Federal Agency of High-technological Health Care

V. I. Zagrekov

Nizhny Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopaedics Federal Agency of High-technological Health Care

References

Supplementary files