Optimization of postoperative analgesia in patients with toxic goiter

Full Text

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко применяются с целью послеоперационного обезболивания. Существование большого числа препаратов данного класса обусловило необходимость проведения сравнительной оценки их анальгетической активности и безопасности для больного. Считается, что кеторо-лак является самым эффективным анальгетиком среди НПВП [1]. Так, Patrocinio и соавт. [7] на основании своих исследований сделали вывод, что кеторолак более эффективен для лечения послеоперационной боли после увулопалатофа-рингопластики по сравнению с кетопрофеном. L. M. Pernice и соавт. [8] показали, что кеторо-лак также эффективен в отношении лечения послеоперационной боли после геморроидэкто-мии. Согласно данным D. E. Carney и соавт. [3] кеторолак уменьшает необходимость в применении опиоидов и снижает уровень смертности в течение 48 ч после педиатрических операций. Ввиду кратковременности применения НПВС в послеоперационном периоде, наиболее значимыми осложнениями при их применении являются расстройства системы гемостаза. Ясности в этом вопросе до сих пор нет. Ряд авторов связывает гемостазиологические нарушения, обусловленные применением НПВП, с подавлением агре-гационной способности тромбоцитов [5]. В то же время другими авторами показано, что кеторолак подавляет только агрегацию тромбоцитов, индуцированную арахидоновой кислотой и коллагеном, но не влияет на агрегацию, стимулированную АДФ [6]. Р. Н. Лебедева, В. В. Никода [2] даже в комбинации 60-120 мг/сут кеторолака и 15-20 тысяч ЕД/сут гепарина не обнаружили изменения агрегационной способности тромбоцитов. S. Sharma и соавт. [9] продемонстрировали отсутствие увеличения риска возникновения гематом после реконструктивных операций на молочной железе при использовании кеторолака. Мультицентровое рандомизированное европейское исследование, включавшее 11254 пациента, показало отсутствие связи между Ш Оригинальные работы 23 возникновением послеоперационных кровотечений и назначением НПВП [4]. Цель нашей работы - сравнительная оценка анальгетической активности и степени влияния на систему гемостаза двух наиболее часто используемых для послеоперационного обезболивания НПВП - кеторолака и кетопрофена. Материалы и методы Обследовано 90 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет (79 женщин и 11 мужчин), оперированных по поводу токсического зоба в условиях НЛА с ингаляцией закиси азота. Критерии включения в исследование: пациенты старше 18 лет, больные с морфологически верифицированным диагнозом «диффузно-узловой нетоксический зоб», пациенты с физическим состоянием, не превышавшим III класс по классификации ASA. Критерии исключения из исследования: непереносимость НПВП, известные противопоказания к их применению (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, гипокоагуляция, геморрагические диатезы, почечная и печеночная недостаточность), беременность, кормление грудью. В зависимости от характера послеоперационного обезболивания пациенты были разделены на 3 группы по 30 человек в каждой. У больных 1-й группы в 1-е сут послеоперационного периода применяли кеторолак (кеторол фирмы Dr. REDDY'S Laboratories) внутримышечно в разовой дозе 30 мг, в суточной дозе 90 мг. Во 2-й - использован кетопрофен (кетонал фирмы Lek) в разовой дозе 100 мг, в суточной - 300 мг. Пациентам 3-й группы (группа сравнения) назначали промедол в разовой дозе 10 мг, в суточной - 30 мг. В последующие 2 сут препараты применяли в тех же разовых дозах по мере необходимости. По 6 основным признакам (пол, возраст, характер заболевания, объем и продолжительность оперативного вмешательства, метод анестезии) группы были репрезентативны. Выраженность болевого синдрома и эффективность проведенной анальгезии оценивали в послеоперационном периоде по визуальноаналоговой шкале (ВАШ). До операции, в 1-е, 3-и сут послеоперационного периода изучали систему гемостаза. Активированное парциальное тромбопластиновое время свертывания (АПТВ), протромбиновое время свертывания (ПТВ), тромбиновое время свертывания (ТВ) исследовали на коагулометре Start (фирмы Roche). Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) изучали ортофенантролиновым методом по В. А. Елыкомову и А. П. Момоту. Уровень плазми-ногена, антитробина III (AT III), XIIa-зависимого фи-бринолиза определяли набором реактивов фирмы «Технология - Стандарт». Содержание фибриногена определяли по методу Clauss, агрегацию тромбоцитов, индуцированную ристомицином, - набором «Агрескин», подсчитывали число тромбоцитов. Результаты и обсуждение При сравнительной оценке анальгетической активности промедола, кеторолака и кетопрофена учитывали показатели ВАШ до и после обезболивания, время наступления анальгезии и ее продолжительность. Полученные результаты приведены в табл. 1. Проведенные исследования показали, что применение промедола у данной категории больных после резекции щитовидной железы не имело никаких преимуществ по сравнению с НПВП, поскольку ни по одному из исследованных показателей группа сравнения принципиально не отличалась от 1-й и 2-й групп. Болевой синдром, потребовавший обезболивания, возникал в среднем через 1,5 ч после операции и его выраженность у пациентов 1-2-й групп была одинаковой, соответственно 65,9±1,3 мм и 65,0±1,0 мм (р>0,05). После 1-го обезболивания показатель ВАШ в 1-й группе снизился до 24,4±1,0 мм, во 2-й - 29,2±1,1 мм (р<0,005). Перед 2-м обезболиванием в 1-й группе интенсивность болевого синдрома оценивали в 57,2±0,7 мм, во 2-й - 60,0±0,9 мм (р<0,05). После 2-го обезболивания изучаемые показатели составили, соответственно, 20,0±0,9 и 25,4±1,0 мм (р<0,001). Перед 3-м обезболиванием они достигали 50,0+1,0 мм и 54,2±0,8 мм (р<0,005), а после него 18,9+0,7 мм и 21,7±0,9 мм (р<0,05). В последующие 2 сут послеоперационного периода анализируемые показатели у пациентов 1-2-й групп статистически достоверно не различались. Следовательно, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что кеторолак оказывает более эффективное анальгезирующее действие, чем кетопрофен, в 1-е сут послеоперационного периода. Время наступления анальгезии после первого обезболивания в 1-й группе составило 27,8+1,2 мин, во 2-й - 28,8+0,9 мин (р>0,05). Продолжительность 1-го обезболивания в 1-й группе достигла 8,1±0,3 ч, во 2-й - 6,9+0,2 ч (р<0,005). Продолжительность 2-го обезболивания равнялась в 1-й группе 8,8±0,4 ч во 2-й - 7,2+0,3 ч (р<0,005). Продолжительность 3-го Регионарная анестезия и лечение острой боли 24 Регионарная анестезия и лечение острой боли обезболивания в 1-й группе составила 8,9±0,5 ч, во 2-й - 8,3±0,2 ч (р>0,05). В дальнейшем исследованные показатели статистически достоверно не различались. Субъективная оценка анальгезии пациентами после 1-го и 2-го обезболивания представлена в табл. 2 и 3. Таким образом, по нашим данным кеторолак обеспечивал более быстрое, продолжительное и эффективное послеоперационное обезболивание, чем кетопрофен. В послеоперационном периоде кеторолак применялся в среднем 7,4 раза. Кратность использования кетопрофена составила в среднем 7,6 раза. Чаще всего НПВС применяли по 3 раза в первые 2 сут и однократно на 3-и. Никаких побочных эффектов, связанных с их применением, не отмечено. Частота использования промедола у данной категории больных составила 5,4 раза, что было обусловлено развитием у 5 пациентов после 2-кратного применения побочных реакций в виде тошноты, головокружения, выраженной сонливости, чрезмерной седации с последующим отказом от промедола. В 1-е сут после операции средняя температура тела у пациентов группы сравнения повысилась до 38,2±0,2 °С, что было достоверно выше показателей групп кеторолака и кетопро-фена - 37,2±0,3 °С (р<0,05) и 37,4±0,2 °С (р<0,05) соответственно. На 3-и сут после операции повышенная температура тела сохранялась в группе сравнения - 37,5±0,2 °С, хотя осложнений воспалительного характера зарегистрировано не было. До операции у больных отмечались явления легкой гипокоагуляции, что свойственно токсическому зобу. Изменений гемостаза в послеоперационном периоде у больных группы сравнения (с использованием промедола) не отмечено, поэтому сдвиги, обнаруженные нами у пациентов 1-й Таблица 1. Сравнительная оценка анальгетической активности промедола, кеторолака и кетопрофена Значения показателей (М±т) в группах Показатель Группа сравнения (промедол) 1-я группа (кеторолак) P1 2-я группа (кетопрофен) Р1 Р2 ВАШ, мм, после операции 65,3±1,2 65,9+1,3 >0,05 65,0±1,5 >0,05 >0,05 Время наступления анальгезии после 1-го обезболивания, мин 28,3±0,7 27,8±1,2 >0,05 28,8±0,9 >0,05 >0,05 ВАШ, мм, после 1-го обезболивания 25,3±0,9 24,4±1,0 >0,05 29,2±1,1 <0,005 <0,005 Продолжительность 1-го обезболивания, ч 9,1±0,5 8,1±0,3 >0,05 6,9±0,2 <0,001 <0,005 ВАШ, мм, перед 2-м обезболиванием 65,3±0,6 57,2±0,7 <0,001 60,0±0,9 <0,001 <0,05 ВАШ, мм, после 2-го обезболивания 24,8±1,0 20,0±0,9 <0,005 25,4±1,0 >0,05 <0,001 Продолжительность 2-го обезболивания, ч 8,6 ±0,4 8,8±0,4 >0,05 7,2±0,3 <0,05 <0,005 ВАШ, мм, перед 3-м обезболиванием 56,6±1,1 50,0±1,0 <0,01 54,2±0,8 >0,05 <0,005 ВАШ, мм, после 3-го обезболивания 19,7±0,7 18,9±0,7 >0,05 21,7±0,9 >0,5 <0,05 Продолжительность 3-го обезболивания, ч 9,2±0,5 8,9±0,5 >0,05 8,3±0,2 >0,05 >0,05 Примечание: P 1 - достоверность разницы показателей с группой сравнения; P2 - достоверность разницы показателей 1-й и 2-й групп. Таблица 2. Субъективная оценка анальгезии после 1-го обезболивания пациентами, оперированными по поводу узлового нетоксического зоба НПВП Отсутствие боли Незначительная боль Умеренная боль Выраженная боль Кеторолак, % 6,7 56,6 36,7 - Кетопрофен, % 3,4 56,6 33,3 6,7 Таблица 3. Субъективная оценка анальгезии после 2-го обезболивания пациентами, оперированными по поводу токсического зоба НПВП Отсутствие боли Незначительная боль Умеренная боль Выраженная боль Кеторолак, % 13,3 60 26,7 - Кетопрофен, % 6,7 63,3 26,7 3,3 ш Оригинальные работы 25 Таблица 4. Изменения показателей гемостаза у больных 1-й группы в раннем послеоперационном периоде (М±т) Значения показателей на этапах исследования Показатель Контрольная группа До операции 1-е сут после операции 3-и сут после операции P1 Р1 Р2 Р1 Р2 Р3 АПТВ, с 39,1±0,9 40,9±0,7 >0,05 38,6±0,6 >0,05 >0,05 39,8±0,4 >0,05 >0,05 >0,05 ПТВ, с 14,3±0,7 18,1±0,6 <0,001 16,8±0,7 <0,05 >0,05 17,2±0,6 >0,05 <0,005 >0,05 ТВ, с 15,2±0,5 17,3±0,4 <0,001 16,9±0,5 <0,05 >0,05 16,3±0,5 >0,05 >0,05 >0,05 РФМК, мг/100 мл 3,0±0,3 - - 4,6±0,6 <0,05 ХПа-з ависимый фибринолиз, 6,5±0,5 8,2±0,5 <0,05 12,4+0,7 <0,001 <0,001 17,4±0,9 <0,001 <0,001 <0,001 мин Плазминоген, % 122,1±2,3 117,3±2,2 >0,05 112,5±2,3 <0,005 <0,05 105,0±2, <0,001 <0,001 <0,05 Антитромбин III, % 103,1±2,1 104,4±2,1 >0,05 103,2±2,4 >0,05 >0,05 89,4±2,3 <0,001 <0,001 <0,001 Агрегация тромбоцитов, с 16,0±0,6 15,4±0,4 >0,05 14,9±0,6 >0,05 >0,05 14,3±0,6 >0,05 >0,05 >0,05 Количество тромбоцитов, 230,3±3,9 232,2±4,1 >0,05 212,4±5,1 <0,05 <0,005 216,8±4,9 <0,05 <0,05 >0,05 109/л Примечание: P1 — достоверность разницы показателей с контрольной группой; Р2 — достоверность разницы показателей с дооперационным этапом исследования; Р3 — достоверность разницы показателей на 3-и сут после операции по сравнению с первыми. Таблица 5. Изменения показателей гемостаза у больных 2-й группы в раннем послеоперационном периоде (М±т) Значения показателей на этапах исследования Показатель Контрольная группа До операции 1-е сут после операции 3-и сут после операции Р1 Р1 P Р1 Р2 Р3 АПТВ, с 39,1±0,9 41,2±0,8 >0,05 39,6±0,6 >0,05 >0,05 40,2±0,6 >0,05 >0,05 >0,05 ПТВ, с 14,3±0,7 17,4 ±0,6 <0,005 16,3±0,5 <0,05 >0,05 15,6±0,7 >0,05 >0,05 >0,05 ТВ, с 15,2±0,5 15,4+0,7 >0,05 16,9±0,5 >0,05 >0,05 15,5±0,5 >0,05 >0,05 >0,05 РФМК, мг/100 мл 3,0±0,3 - 6,6±0,7 <0,001 7,7±0,5 <0,05 >0,05 ХПа-зависимый фибринолиз, мин 6,5±0,5 7,8±0,7 >0,05 15,8±0,5 <0,001 <0,001 26,4±0,6 <0,001 <0,001 <0,001 Плазминоген, % 122,1±2,3 120,3±2,1 >0,05 110,2±2,4 <0,001 <0,001 102,2±2,3 <0,001 <0,001 <0,05 Антитромбин III, % 103,1±2,1 98,2±2,2 >0,05 94,7±2,1 <0,05 >0,05 89,4±2,3 <0,001 <0,001 <0,05 Агрегация тромбоцитов, с 16,0±0,6 15,9±0,5 >0,05 15,5±0,4 >0,05 >0,05 15,4±0,4 >0,05 >0,05 >0,05 Количество тромбоцитов, 109/л 230,3±3,9 229,3±5,1 >0,05 210,4±4,1 <0,005 <0,005 213,0±4,6 <0,05 <0,05 >0,05 Примечание: Р1 - достоверность разницы показателей с контрольной группой; Р2 - достоверность разницы показателей с дооперационным этапом исследования; P3 - достоверность разницы показателей на 3-и сут после операции по сравнению с 1-ми. Регионарная анестезия и лечение острой боли 26 Регионарная анестезия и лечение острой боли и 2-й групп, расценены как прямое влияние НПВП на эту систему (табл. 4 и 5). В ходе исследования отмечено, что в обеих группах в 1-е сут послеоперационного периода выявлено угнетение ХПа-зависимого фибриноли-за, причем его длительность - 12,4±0,7 мин в 1-й группе была достоверно меньше, чем во 2-й группе - 15,8±0,5 мин (р<0,001). На 3-и сут после операции угнетение ХПа-зависимого фибринолиза у пациентов 1-й и 2-й групп стало еще более выраженным - 17,4±0,9 и 26,4±0,6 мин соответственно, а достоверная разница между группами сохранялась (р<0,001). При этом отмечалось снижение уровня плазминогена под влиянием НПВП, причем достоверного различия между группами нами не выявлено (р>0,05). Уровень антитромбина III в 1-е сут после операции составил в 1-й группе 103,2±2,4%, а во 2-й группе - 94,7±2,1%, что свидетельствует о достоверно большем (р<0,05) угнетении антитромбина III под влиянием кетопрофена. На 3-и сут уровень антитромбина III снизился еще больше - 96,4±2,3% в 1-й группе и 89,4±2,3% - во 2-й группе, а разница между группами сохранилась (р<0,05). Следовательно, по нашим данным влияние НПВП на систему гемостаза свелось к умеренному угнетению ХПа-зависимого фибриноли-за, снижению уровня плазминогена и незначительному истощению антитромбина III, что обусловило формирование ДВС-синдрома. Данное предположение подтвердилось исследованием уровня РФМК. В 1-е сут послеоперационного периода РФМК выявлены в повышенной концентрации - 6,6±0,7 мг/100 мл в группе, получавшей кетопрофен. На 3-и сут после операции повышенный уровень РФМК был обнаружен в обеих группах, причем их концентрация в группе, получавшей кеторолак, - 4,6±0,7 мг/100 мл была достоверно ниже, чем в группе кетопрофена -7,7±0,5 мг/100 мл (р<0,001). ДВС-синдром, развившийся у пациентов, получавших НПВП, носил латентное течение и не сопровождался какими-либо клиническими проявлениями. Изменений параметров агрегации тромбоцитов, индуцированной ристомицином, мы не обнаружили ни на одном этапе исследования. На основании проведенного анализа можно сделать вывод, что кеторолак в меньшей степени, чем кетопрофен, вызывает нарушения параметров системы гемостаза. Выводы: 1) Послеоперационное обезболивание больных с токсическим зобом кеторолаком и кетопро-феном по своему качеству не уступает промедолу и не сопровождается развитием клинически значимых осложнений, присущих НПВП. 2) Кеторолак обеспечивает более быстрое, продолжительное и эффективное обезболивание, чем кетопрофен. 3) Кеторолак в меньшей степени, чем кетопрофен, влияет на систему гемостаза. Литература

About the authors

M. I. Neimark

Altai State Medical University; Circular Clinical Hospital at the Barnaul Station, AOA «RZhD»

Ye. V. Kotlyar

Altai State Medical University; Circular Clinical Hospital at the Barnaul Station, AOA «RZhD»

T. V. Ponimaskina

Altai State Medical University; Circular Clinical Hospital at the Barnaul Station, AOA «RZhD»

M. A. Neklyudova

Altai State Medical University; Circular Clinical Hospital at the Barnaul Station, AOA «RZhD»

References

Supplementary files