Postoperative pain from patient and physician viewpoint (multicenter prospective trial)

Full Text

Формирование послеоперационного болевого синдрома зависит от целого ряда составляющих. Сюда входят факторы больного и врача. Индивидуальные особенности пациента, его премор-бидное состояние, психологический статус, особенности течения патологического процесса можно назвать составляющими пациента. С другой стороны, имеет значение и медицинская, врачебная составляющая - особенности методики обезболивания, традиции интра- и послеоперационного обезболивания, существующие в клинике, и личный опыт врача в лечении болевого синдрома, а также наличие дополнительной информации, позволяющей врачу развивать свои знания и умения [Pain Control, NIH Pub., 2000; Ревю: лечение болевого синдрома, 2001; Block В., Liu S., Rowlingson A., 2003; Овечкин А. М., Свиридов С. В., 2006]. Вместе с тем существует и некая связь между больным и врачом, та незримая составляющая, которая позволяет в некоторых случаях оптимизировать лечение боли. Это так называемая «комплаентность» больного к лечению - желание помочь медицинскому персоналу, активное участие в лечебном процессе. Отношения пациента и врача в настоящее время могут оцениваться как товар [Тогунов И. А., 2002], могут определяться как «созависимость» одного и другого [Семкова М. П., 2004]. Однако есть и третья сторона: самый конфронтационный вопрос, касающийся практикующих врачей, - это их способность эффективно общаться с пациентами. Удовлетворенность клиента (все чаще так Ш Оригинальные работы 19 называют больного) лечением в значительной степени зависит от того, было ли общение с врачом положительным, что прямо пропорционально зависит от качества взаимодействий. Наиболее часто встречающаяся жалоба, поступающая от пациентов, - это неспособность практикующих врачей внимательно выслушать, дать ясные и понятные ответы и в первую очередь точно выявить те проблемы, с которыми пациент пришел к врачу. Неэффективное общение является барьером на пути к достижению здоровья [Norman Cousins, 1991]. Целью нашего исследования явилось изучение медицинских и психологических составляющих послеоперационного болевого синдрома у пациентов, идущих на плановые оперативные вмешательства. Материалы и методы Исследование велось в 2009 г., в реальном времени, в трех реанимационных отделениях г. Тюмени согласно заранее утвержденному единому протоколу. Изучено течение ближайшего послеоперационного периода у 126 пациентов, среди которых 53 человека (42%) были мужского пола и 73 (58%) - женского. Средний возраст составил 44,0±1,1 года. Плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости были выполнены 24 пациентам (19%), у 30 женщин (23,8%) проведены операции на органах малого таза, 72 человека (57,1 %) получили травмы конечностей и им выполнялись реконструктивные оперативные вмешательства. Анестезиологическое пособие подразделялось на общую анестезию (54 больных) и регионарную (проводниковую, спинальную, эпидуральную и сочетание двух методик) - 72 человека. У всех пациентов, согласно имеющемуся стандарту, проводили осмотр анестезиолога и премедикацию, включающую в себя снотворные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда, нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблоки-рующие и антигистаминные средства. Для оценки эффекта премедикации ориентировались прежде всего на психоэмоциональное состояние больного, видимое визуально (наличие или отсутствие повышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса (уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений, цвет и влажность кожных покровов). Артериальная гипертензия, тахикардия, экстрасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость указывали на неустраненную эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффективность премедикации. Данные пациенты в исследование не включались. Также признаками исключения из исследования был возраст младше 20 и старше 65 лет, наличие клинически значимой преморбидной патологии и отсутствие желания войти в исследование со стороны самого пациента. Ретроспективная группа из 50 человек, которым выполнялось предварительное исследование в 2008 г., вошла в сравнительный анализ. Пациенты не отличались по антропометрическим данным, характеру анестезиологического пособия и оперативного вмешательства. Спустя 24 ч от момента выполненной операции первой (ретроспективной) группе пациентов предлагали ознакомиться с визуально-аналоговой шкалой боли (ВАШ) и ответить на два вопроса: какова была максимальная интенсивность послеоперационной боли за ближайшие 24 ч и ее сила на данный момент. Второй (проспективной) группе пациентов предлагали более расширенный опросник, разработанный авторами, в который вошло 12 вопросов (см. таблицу). Статистическую обработку цифрового материала проводили методом вариационной статистики (программа Exel) с использованием t-критерия Стьюдента в условиях заданной доверительной вероятности, равной 95%. Результаты и обсуждение Поскольку вербальный контакт врача и больного, на наш взгляд, имел существенное значение в процедуре обезболивания, мы сравнили результаты, полученные по визуально-аналоговой шкале, у пациентов ретроспективной и проспективной групп. Как было указано выше, ретроспективная группа отличалась от проспективной лишь тем, что доктор обсуждал с пациентом только два вопроса: максимальная боль в первые 24 ч послеоперационного периода и боль на момент осмотра. В проспективной группе доктор вел доверительную беседу, интересуясь также ощущениями до и во время операции, удовлетворенностью результатами операции и самим эпизодом пребывания в отделении реанимации. Результаты опроса показали, что максимальная боль в ретроспективной группе составляла 5,7±0,28 балла по ВАШ, в то время как Регионарная анестезия и лечение острой боли 20 Регионарная анестезия и лечение острой боли Опросник для пациентов по оценке послеоперационного болевого синдрома и удовлетворенности реанимационным этапом лечения (Шень Н. П. и соавт., 2009) № Вопрос Ответ 1 Оцените ваш страх перед операцией по 10-балльной шкале 2 Чем, на ваш взгляд, был обусловлен этот страх? 3 Известны ли Вам случаи сильной послеоперационной боли при подобных операциях? 4 Была ли у Вас беседа с анестезиологом-реаниматологом о планируемом обезболивании? 5 Оцените максимальную боль за 24 часа 6 Оцените боль на данный момент 7 Удовлетворены ли Вы результатом операции сейчас? 8 Удовлетворены ли Вы эпизодом пребывания в отделении реанимации? 9 Испытывали ли Вы какие-либо неудобства от пребывания в отделении реанимации? 10 Не был ли болезненным выход из наркоза? 11 Не было ли у Вас ощущения просыпания или иных ощущений во время наркоза? 12 Имеются ли у Вас какие-либо пожелания по улучшению качества лечения и ухода в отделении реанимации? в проспективной - 2,92±0,28 балла (отличия достоверны, р<0,05; t=7,3). Боль на момент осмотра в ретроспективной группе составляла 2,83±0,23 балла, в проспективной соответственно 1,96±0,18 балла (отличия достоверны, р<0,05; t=3,1). Далее мы оценили, насколько отличается страх перед операцией у мужчин и женщин, а также влияет ли этот страх на интенсивность послеоперационной боли. Исследования показали, что 18 (33,9%) мужчин совсем не испытывают страха перед предстоящим оперативным вмешательством, тогда как такое же утверждение мы услышали только от 9 (12,3%) женщин, что в 2,7 раза реже. Следует отметить, что у половины опасающихся оперативного вмешательства страх был направлен не на ожидание боли, а на переживания, связанные с анестезиологическим пособием, причем вне зависимости от пола. Несмотря на более редко проявляющееся чувство страха перед оперативным вмешательством, у мужчин наблюдали более выраженный послеоперационный болевой синдром, чем у женщин, как в оценке максимальной боли за прошедшие сутки, так и на момент опроса. Так, максимальная боль у мужчин соответствовала 3,71±0,3 балла, в то время как у женщин она составляла 3,13±0,3 балла. На момент опроса отмечена та же тенденция: 1,92±0,2 балла у мужчин и 1,7±0,2 у женщин. Отличия не были статистически достоверными, что позволило нам выделить лишь тенденцию и запланировать дальнейшие, более углубленные исследования. Изучая всю проспективную группу в целом, мы отметили, что 22% опрошенных пациентов не испытывают страх перед предстоящей операцией. Остальные же лица были распределены нами соответственно силе предоперационных волнений по 10-балльной шкале. Ответ «0» трактовался как отсутствие страха, от 1 до 3 баллов - умеренный страх, от 4 до 7 баллов - сильный страх и от 8 до 10 баллов - ужас. Результаты опроса выявили, что все группы были весьма представительны. Так, 31% опрошенных испытывал умеренный страх, 25% - сильный и 22% - ужас. Интересно, что при визуальной оценке эффекта премедика-ции данные пациенты не были исключены из исследования, поскольку эмоционально выглядели вполне стабильными. Так же как и в предыдущем исследовании, половина респондентов отметила, что страх их связан не с оперативным вмешательством, а с анестезиологическим пособием. Развитие послеоперационного болевого синдрома у пациентов, ожидавших боль и имевших информацию о возможной сильной послеоперационной боли еще на догоспитальном этапе (а таких было 34,7%), было отмечено максимальным болевым синдромом, соответствующим 3,3±0,3 балла, в то время как у пациентов, не ожидавших боли, максимальное проявление болевого синдрома соответствовало 2,5±0,28 балла (отличия достоверны, р<0,05; t=2,0). На момент опроса боль у пациентов, ожидавших и не ожидавших боли, соответствовала 2,23±0,2 и 1,08±0,1 балла (отличия достоверны, р<0,05; t=5,75). Интересно, что больные, которые со страхом ожидали не боли, Ш Оригинальные работы 21 а анестезиологического пособия, испытывали столь же сильную послеоперационную боль, как и те, кто ее ожидал. Тем не менее на момент опроса выраженность болевого синдрома у лиц, опасавшихся не боли, а анестезиологического пособия, была меньше и соответствовала 1,54±0,2 балла, тогда как ожидавшие боли отметили 2,23±0,2 балла (отличия достоверны, p<0,05; t=2,4). Для оценки роли возрастного фактора в формировании болевого синдрома мы разделили всех пациентов проспективной группы на подгруппы. В возрастную группу до 30 лет вошло 14 больных (11%), от 30 до 40 лет - 25 (19,8%), от 40 до 50 лет - 40 больных (31,7%) и старше 50 лет - 47 больных (37,3%). Женщины преобладали во всех группах, за исключением возраста от 30 до 40 лет. Возрастные отличия в оценке предоперационного страха показали, что наибольший страх перед операцией испытывают лица в возрасте от 40 до 50 лет (4,8±0,5 балла), у них же отмечен наиболее выраженный болевой синдром за сутки (3,97±0,4), однако на момент осмотра боль была более интенсивной у пациентов в старшей возрастной группе - от 50 лет (2,02±0,27), несмотря на то что предоперационный страх у них был выражен наименее, чем в остальных возрастных подгруппах. Оценка удовлетворенности результатами оперативного вмешательства показала, что 95% больных спустя 24 ч от момента операции удовлетворены ее результатом. Реанимационным этапом лечения остались не удовлетворены 8% пациентов возрастной подгруппы 30-40 лет (один ответ «не совсем» без объяснений, в одном случае больной жаловался на отсутствие телевизора) и 6% старшей возрастной подгруппы (неудовлетворенность

About the authors

N. P. Shen

Tyumen State Medical Academy

V. V. Logvinenko

Regional Clinical Hospital № 2, Tyumen

P. B. Vasilenko

Regional Clinical Hospital № 2, Tyumen

E. E. Smirnova

Care Regional Clinical Hospital, Tyumen

E. S. Anosov

Regional Clinical Hospital № 2, Tyumen

S. E. Dedov

Regional Clinical Hospital № 2, Tyumen

I. P. Konev

Regional Clinical Hospital № 2, Tyumen

R. S. Kobsarev

Care Regional Clinical Hospital, Tyumen

References

Supplementary files