Unintentional subarachnoid administration of tranexamic acid during spinal anesthesia

Full Text

Спинальная анестезия (СА) является методом выбора при многих хирургических вмешательствах в связи с технической простотой, эффективностью, надёжным предотвращением нейроэндокринных реакций в ответ на интраоперационный стресс [1, 2]. Наиболее частыми осложнениями СА являются артериальная гипотония, постпункционный синдром, синдром преходящих неврологических расстройств. Другим редким, но серьёзным осложнением СА является внезапная остановка сердца, которая развивается с частотой 5,6 на 10 000 пациентов и ассоциирована с летальностью 58,4% [3–5].

Случайная интратекальная инъекция транексамовой кислоты, представляющей собой антифибринолитическое средство, используемое для профилактики и лечения кровотечений в хирургии, акушерстве и гинекологии, ортопедии и других оперативных вмешательствах [6–8], является редким, но крайне неприятным случаем, который может привести к тяжёлым осложнениям, в том числе и летальному исходу [9–11].

Ошибки при применении лекарств в анестезиологической практике встречаются примерно с частотой одна на 133 анестезии [12]. Редкие осложнения, связанные с непреднамеренным субарахноидальным введением транексамовой кислоты, представляют собой особую проблему для изучения, поскольку сопровождаются высокой частотой осложнений и летальности [13, 14].

Целью обзора явилось описание клиники, патофизиологических изменений и исходов, возникающих у пациента при непреднамеренном интратекальном введении в субарахноидальное пространство транексамовой кислоты во время спинальной анестезии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Поиск публикаций, описывающих непреднамеренное субарахноидальное введение транексамовой кислоты, производился двумя независимыми исследователями с помощью баз данных PubMed, The Cochrane Library, Google Scholar, РИНЦ. Поисковые запросы включали следующие слова: осложнения спинальной анестезии, непреднамеренное субарахноидальное введение лекарственных средств, непреднамеренное интратекальное введение лекарственных средств, транексамовая кислота, ошибки при спинальной анестезии. Для анализа были включены статьи, сообщающие об ошибках, связанных с транексамовой кислотой во время спинальной анестезии. С целью выявления ранее не обнаруженных работ во всех публикациях была изучена библиография. Дата последнего поискового запроса – 17 июня 2022 г. В процессе поиска было обнаружено 376 публикаций, из которых 349 были исключены, так как описывали ситуации, не связанные с непреднамеренным субарахноидальным введением транексамовой кислоты, а также ошибки, связанные с введением других препаратов. Оставшиеся 27 публикаций составили основу данного обзора.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Было выявлено 31 сообщение (27 литературных и 4 собственных наблюдения) о непреднамеренном введении транексамовой кислоты во время спинальной анестезии (см. табл.): 12 случаев в травматологии и ортопедии, 11 – при кесаревом сечении, 8 – в урологии и общей хирургии. Приведённый список инцидентов не является исчерпывающим, т.к. некоторые коллеги в личной беседе рассказывали нам о других неопубликованных случаях непреднамеренного субарахноидального введения транексамовой кислоты.

 

Таблица. Клинические проявления непреднамеренной субарахноидальной инъекции транексамовой кислоты

Table. Clinical manifestations of unintentional subarachnoidal tranexamic acid injection

№ п/п	Год	Автор	Пол, возраст	Операция	Симптомы	Исход
1	1988	Wong J. et al. [15]	М., 18 лет	Аппендэктомия	Генерализованные тонико-клонические судороги, гипертермия до 40,5°С, недержание мочи, стойкая моторная и сенсорная блокада обеих нижних конечностей	Выздоровление
2	1999	De Leede-van der Maari MG et al. [16]	М., 68 лет	Простатэктомия	Тонико-клонические судороги, парезы всех конечностей	Двусторонний паралич малоберцового нерва, когнитивные нарушения
3	2003	Yeh H.M. et al. [17]	Ж., 49 лет	Лечение хронической онкологической боли	Сильная боль в пояснице и ягодичной области, высокая артериальная гипертензия, генерализованные судороги, ФЖ	Смерть
4	2007	Garcha P.S. et al. [18]	Ж., 55 лет	Репозиция перелома большеберцовой кости	Сильная жгучая боль в нижних конечностях, миоклонические сокращения лица, артериальная гипотония, кома, ФЖ	Смерть
5	2009	Kim M. et al. [19]	Ж., 15 лет	Перелом лодыжки	Боль в ягодичной области, генерализованные судороги, кома и остановка сердца	Смерть
6	2009	Mohseni К. et al. [20]	М., 57 лет	Перелом надколенника	Перианальное жжение, артериальная гипертензия до 165/95 мм рт.ст., миоклонические судороги в конечностях и лице, артериальная гипотензия	Смерть
7	2009	Sabzi F. et al. [21]	Ж., 30 лет	Кесарево сечение	Сильная боль в пояснице, генерализованные судороги, тахикардия, артериальная гипотензия, рефрактерная ФЖ	Смерть
8	2010	Veisi F. et al. [22]	Ж., 21 год	Кесарево сечение	Сильная резкая боль от поясницы до нижних конечностей, дисфория, головокружение, сильные подергивания, приводящие к судорогам, ЖТ с частотой до 280 в мин, ФЖ, асистолия	Смерть
9	2011	Kaabachi O. et al. [23]	М., 30 лет	Артроскопия	Сильные боли в пояснице и ягодичной области, миоклонические движения в нижних конечностях, артериальная гипертензия до 160/100 мм рт.ст., ЧСС – до 120 уд/мин, рецидивирующая ЖТ	Выздоровление
10	2012	Butala B.P. et al. [24]	Ж., 37 лет	Цистолитотрипсия	Сильная жгучая боль в нижних конечностях, пояснице и ягодичной области, миоклонические судороги в нижних конечностях, выраженная гипертензия, выраженная тахикардия с желудочковой экстрасистолией (пульс 140–160 уд. в мин)	Выздоровление
11	2012	Mahmood K. et al. [25]	М., 54 года	Пересадка кожи на нижней конечности	Сильные боли в пояснице и ягодичной области, артериальная гипертензия, тахикардия, миоклонические судороги, лихорадка	Выздоровление
12	2012	Srivastata U. et al. [26]	Ж., 33 года	Холецистэктомия	Сильная боль в спине и нижних конечностях, генерализованные миоклонические судороги, множественная желудочковая экстрасистолия, остановка сердца	Смерть
13	2013	Raghu K. et al. [27]	Ж., 23 года	Кесарево сечение	Сильная боль в пояснице, выраженная тахикардия и артериальная гипотензия, стойкие миоклонические подергивания, рецидивирующая ЖТ, остановка сердца	Смерть
14	2013	Antwi-Kusi A. et al. [28]	Ж., 27 лет	Кесарево сечение	Артериальная гипертензия и миоклонические судороги, рефрактерные тонико-клонические судороги, ЖТ, ФЖ	Смерть
15	2014	Goyal G. et al. [29]	М., 36 лет	Устранение паховой грыжи	Боль в пояснице и нижних конечностях, непроизвольные сокращения мышц во всех конечностях, артериальная гипертензия, тахикардия, тонико-клонические судороги, эпилептический статус	Выздоровление
16	2015	Narra G.R. et al. [30]	М., 62 года	Простатэктомия	Сильная боль в пояснице и ягодичной области, жжение в промежности, выраженная тахикардия и артериальная гипертензия, миоклонические судороги, возбуждение, гипертермия	Выздоровление
17	2015	Roy A. et al. [31]	Ж., 26 лет	Кесарево сечение	Беспокойство, тяжёлая тахикардия и артериальная гипертензия, миоклонические судороги в нижних конечностях, эпилептический статус, ЖТ без пульса	Выздоровление
18	2016	Hatch D.M. et al. [32]	Ж., 31 год	Кесарево сечение	Сильная жгучая боль в пояснице, спазмы мышц нижних конечностей и тетания, выраженные тахикардия и артериальная гипертензия, множественные эпизоды ЖТ	Смерть
19	2017	ElKhateeb et al. [33]	Ж., 21 год	Кесарево сечение	Сильная боль в ягодицах и нижних конечностях, миоклонус нижних конечностей и генерализованные судороги, выраженная тахикардия и артериальная гипертензия. Рецидивирующие судороги после прекращения общей анестезии, ФЖ и остановка сердца	Смерть
20	2017	Anonimus [34]	Ж., 59 лет	ЭПТБС	Сильная боль в пояснице, судороги в нижних конечностях, артериальная гипертензия, отсутствие сознания и невозможность отключения от аппарата ИВЛ, судороги в послеоперационном периоде	Остаточный неврологический дефицит, необходимость в пожизненной реабилитации
21	2018	Grissinger M. et al. [35]	Ж., 68 лет	ЭПКС	Миоклонус нижних конечностей, генерализованные судороги и рецидивирующая ЖТ	Переведена в реабилитационное отделение
22	2019	Prior D. et al. [36]	Ж., 78 лет	ЭПТБС	Генерализованные миоклонические судороги. Судорожная активность продолжалась после интубации трахеи	Выписка на 11-е сут с лёгкими когнитивными нарушениями
23	2020	Наблюдение 1	Ж., 27 лет	Кесарево сечение	Генерализованные тонико-клонические судороги, выраженная тахикардия и артериальная гипертензия, ФЖ и остановка сердца	Смерть
24	2021	Marzouk M. et al. [9]	Ж., 31 год	Кесарево сечение	Рефрактерный эпилептический статус	Выздоровление
25	2021	Al-Taei M.H. et al. [37]	М., 76 лет	ЭПКС	Миоклонические судороги, АД 216/113 см рт.ст.; ЧСС 89 в мин; ЧД 36 в мин	Смерть
26	2021	Shah P.J. et al. [38]	М., 21 год	Артроскопия	Генерализованные тонико-клонические судороги. АД 170/100 мм рт.ст., ЧСС 120 в мин	Выздоровление
27	2021	Shah P.J. et al. [38]	Ж., 23 года	Кесарево сечение	Генерализованные тонико-клонические судороги, рефрактерная ЖТ	Смерть
28	2021	Наблюдение 2	Ж., 37 лет	Артроскопия	Генерализованные тонико-клонические судороги	Неврологический дефицит
29	2021	Наблюдение 3	М., 39 лет	Артроскопия	Генерализованные тонико-клонические судороги	Выздоровление
30	2021	Наблюдение 4	Ж., 34 года	Кесарево сечение	Жжение в области крестца, судороги в нижних конечностях, высокая артериальная гипертензия и тахикардия, гипертермия, генерализованные тонико-клонические судороги	Смерть
31	2022	Godec S. et al. [39]	М., 60 лет	ЭПТБС	Сегментарный миоклонус прогрессировал до генерализованных судорог и злокачественных аритмий	Стойкий неврологический дефицит

Примечание: М – мужчина; Ж – женщина; ФЖ – фибрилляция желудочков; ЖТ – желудочковая тахикардия; ЭПТБС – эндопротезирование тазобедренного сустава; ЭПКС – эндопротезирование коленного сустава.

Note: M – male; Ж – woman; ФЖ – ventricular fibrillation; ЖТ – ventricular tachycardia; ЭПТБС – hip arthroplasty; ЭПКС – knee arthroplasty.

 

Анализ литературных данных и собственных наблюдений показал, что нейротоксическое действие транексамовой кислоты начиналось через 1–5 мин после субарахноидального введения. Дозировка транексамовой кислоты составляла от 50 до 400 мг (2–4 мл).

Типичными признаками и симптомами, о которых сообщали авторы, являлись сильные боли в пояснице, ягодицах и нижних конечностях, судорожный синдром, выраженные тахикардия и артериальная гипертензия, желудочковые аритмии.

У пациента возникала сильная жгучая боль в пояснице [17, 21, 23–27, 29, 30, 32, 34], в ягодичной области [17, 19, 24, 25, 30, 33], в нижних конечностях [18, 24, 26, 29, 33]. Некоторые пациенты жаловались на жжение в области промежности [20, 30].

Отмечались миоклонические судороги в нижних и верхних конечностях, на лице [8, 20, 22–25, 28–35, 37, 38], переходящие в генерализованные тонико-клонические судороги [15, 17–19, 21, 26, 29, 33, 35, 36, 38, 39], напоминающие эпилептический статус [9, 29, 31]. В ряде наблюдений отмечено повышение температуры тела до 40 °С [15, 25, 30]. Артериальное давление чаще резко повышалось [17, 20, 23–25, 28, 29–34, 37, 38], но иногда развивалась артериальная гипотензия [18, 20, 21, 27].

Отмечались выраженная тахикардия [21–25, 27–33, 35, 38, 39], переходящая в фибрилляцию желудочков [17–19, 21, 22, 26–28, 33], и остановка сердца [22, 26, 27, 22, 33].

Всем пациентам проводились седативная (диазепам, мидазолам, пропофол), противосудорожная (фенитоин, вальпроат натрия, клоназепам, инфузии тиопентала натрия и сульфата магния) и противоотёчная (дексаметазон, маннитол) терапия, интубация трахеи и ИВЛ, общая анестезия с миорелаксантами. Для борьбы с желудочковой тахикардией преимущественно использовали амиодарон. Двум пациентам – лаваж ЦСЖ. В случае остановки кровообращения проводилась сердечно-легочная реанимация.

Десять (32,1%) пациентов выздоровели без каких-либо последствий, 6 (19,4%) пациентам после выписки из стационара потребовалась длительная реабилитация в связи с тяжёлым неврологическим дефицитом или когнитивными нарушениями. При кесаревом сечении из 11 женщин умерло 9, в травматологии и ортопедии из 12 пациентов скончались 4. В целом летальный исход был зарегистрирован у 15 (48,4%) пациентов.

В качестве иллюстрации непреднамеренного субарахноидального введения транексамовой кислоты приводим клиническое наблюдение.

Пациентка М., беременность 39 нед. Рубец на матке. Поступила для планового кесарева сечения. Осмотрена анестезиологом-реаниматологом, выбран метод анестезиологического обеспечения – спинальная анестезия. 08.07.2021 в 8:50 в положении сидя на уровне L₂–L₃ серединным доступом иглой 27G выполнена пункция субарахноидального пространства, интратекально введено 2,8 мл 0,5% гипербарического раствора бупивакаина (торговое наименование – Бупивакаина Спинал Хэви).

Через 5 мин после введения местного анестетика пациентка пожаловалась на усиливающееся жжение в области крестца, появились гипертонус и судорожные подергивания в нижних конечностях. Принято решение о проведении общей анестезии. В течение всей операции тахикардия до 125 уд/мин, артериальная гипертензия до 145/90–160/110 мм рт.ст. После операции при попытке выведения из наркоза гипертонус нижних конечностей, генерализованные тонико-клонические судороги.

Принято решение о проведении продлённой ИВЛ с седацией. С момента поступления (10 ч 10 мин) в отделение реанимации состояние пациентки с отрицательной динамикой. Сохранялись тахикардия, артериальная гипертензия, гипертермия до 39,4 °С. Проводилась инфузионная терапия кристаллоидными растворами, седативная и противосудорожная терапия, включающая тиопентал натрия 50 мг/ч, сибазон 10 мг внутримышечно, финлепсин по 200 мг каждые 8 ч в зонд, магнезиальная терапия. Вводились дексаметазон каждые 8 ч, маннит 15% раствор 200 мл, антигистаминные препараты. Анальгезия НПВС и наркотическими анальгетиками.

С 16:00 развилась артериальная гипотензия, потребовавшая инфузии норадреналина. В 19:30 08.07.2021 больная транспортирована в областную больницу, где на КТ диагностирован отёк головного мозга. Проведён консилиум. Состояние крайней степени тяжести, нестабильное. Уровень сознания – кома 3 ст. Зрачки d=s широкие, фотореакция очень вялая, корнеальные рефлексы не вызываются. Гипергидроз головы. Гипертермия до 39,7ºС. Ригидности затылочных мышц нет. Глубокие рефлексы с ног не вызываются. Патологических стопных знаков нет. Мышечный тонус в конечностях резко снижен. Симптом Кернига положительный с обеих сторон. Кожные покровы бледно-розовые, кожа туловища и головы горячие на ощупь, конечности холодные. Акроцианоз. Проводилась ИВЛ в режиме SIMV PS, РЕЕР +5 см вод.ст., Fi0₂=0,35, V_t=500 мл, VE=8,0 л/мин. Аускультативно: дыхание жёсткое, ослаблено в нижнебоковых отделах, Sp0₂=89%. Тоны сердца ясные, ритмичные. Гемодинамика не стабильная, проводится вазопрессорная поддержка норадреналином (1,83 мкг/кг*мин) и адреналином (0,04 мкг/кг*мин). АД 80/50 мм рт.ст., ЧСС – 160 мин. ЦВД = -3 см вод.ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика не выслушивается. Оценка по шкале АРАСНЕ 11–26 баллов. Оценка по шкале S0FА 11 баллов, риск летального исхода – 56,9%.

Заключение: тяжесть состояния пациентки обусловлена тяжёлым неврологическим дефицитом, вызванным выраженным отёком головного мозга, из-за развития системного токсического действия местного анестетика. Прогноз для жизни сомнительный.

Назначены инфузионная, противоотёчная терапия (дексаметазон, магнезия, маннитол, лазикс), вазопрессоры (адреналин и норадреналин), респираторная терапия. Выставлен диагноз – основной: «Системная токсическая реакция на введение бупивакаина тяжёлой степени с повреждением ЦНС. Осложнения: Отёк головного мозга тяжёлой степени, острая сердечно-сосудистая недостаточность».

В 01:40 09.07.2021, несмотря на проводимую терапию, у пациентки по ЭКГ-монитору – асистолия, констатирована клиническая смерть, незамедлительно начаты реанимационные мероприятия, которые продолжались в течение 60 мин. В 02:40 констатирована смерть пациентки.

На аутопсии выявлены сглаженность и уплощение извилин коры головного мозга. Желудочки мозга щелевидные, содержат повышенное количество розового ликвора. На задней поверхности миндалин мозжечка глубокий след от вдавления большого затылочного отверстия. При гистологическом исследовании головного мозга обнаружено периваскулярное, перицеллюлярное просветление, поля выпадения нервных клеток серого вещества, потеря чёткости строения отдельных нервных клеток, неравномерное полнокровие, стаз в сосудах, отёк стромы и полнокровие сосудов мягкой мозговой оболочки.

В шейном, грудном и поясничном отделах спинного мозга периваскулярное, перицеллюлярное просветление, полнокровие, стаз в сосудах; поля выпадения и нечёткость строения клеток серого вещества; в мягкой мозговой оболочке – отёк, умеренная лимфоцитарная с единичными лейкоцитами инфильтрация; полнокровие сосудов; в прилегающих нервных волокнах нечёткость структуры строения в виде пустот в нервных волокнах; в нервных волокнах на продольном срезе – фрагментация структур. Поясничный отдел спинного мозга. В твёрдой мозговой оболочке поясничной области и прилегающей жировой ткани – тромбоз сосудов, кровоизлияния с умеренным числом лимфоцитов и единичными лейкоцитами. В белом веществе в вентральных канатиках отмечаются отёк и набухание миелиновой оболочки аксонов, более выраженные в поверхностных отделах и около передней срединной вырезки. Мотонейроны передних рогов частью с гомогенной бледной цитоплазмой и плохо различимыми ядрами. В некоторых ядрах имеются нечёткие контуры или не прослеживаются, а отростки набухшие. Некоторые нейроны округлены или, наоборот, частично сморщены. В задних рогах спинного мозга часть нейронов округлены, их ядра различимы плохо, местами не прослеживаются совсем, цитоплазма окрашена интенсивно, местами с мелкими вакуолями. Резко выражено полнокровие венул и капилляров со стазами эритроцитов в последних местами по типу «монетных столбиков». Выявлены дистрофические изменения мотонейронов передних (рис. 1) и задних (рис. 2) рогов спинного мозга, а также отёк и набухание волокон вентрального канатика (рис. 3).

 

Рис. 1. Дистрофические изменения мотонейронов передних рогов спинного мозга. Полнокровие капилляров (окраска гематоксилин-эозин, ув. ×400).

 

Рис. 2. Дистрофические изменения нейронов задних рогов спинного мозга (окраска гематоксилин-эозин, ув. ×400).

 

Рис. 3. Отёк и набухание волокон вентрального канатика в поясничном отделе спинного мозга. Окраска гематоксилином и эозином (окраска гематоксилин-эозин, ув. ×200 и ×400).

 

Гистологическое исследование показало наличие набухания миелиновых волокон нервных стволов, находящихся в пространстве между твёрдой и мягкими мозговыми оболочками, отёк и набухание миелиновых оболочек аксонов, наиболее выраженный в поверхностных слоях белого вещества в вентральных канатиках и около передней срединной вырезки, тяжёлые неспецифические дистрофические изменения мотонейронов передних и задних рогов спинного мозга с очагами вакуолизации цитоплазмы, резкое полнокровие сосудов микроциркуляторного русла.

Ретроспективно клинико-фармакологический анализ показал, что с большой долей вероятности имеются все основания предположить факт непреднамеренного субарахноидального введения транексамовой кислоты, которая и вызвала нейротоксические эффекты.

Считается, что возникновение болевого синдрома обусловлено тормозными нейротрансмиттерами ЦНС – гамма-аминомасляной кислотой и глицином [40]. Болевой синдром, вызванный субарахноидальным введением транексамовой кислоты, обусловлен ингибированием спинальных рецепторов гамма-аминомасляной кислоты и глицина, находящихся преимущественно на постсинаптических нейронах в задних рогах спинного мозга [41]. В эксперименте показано, что интратекальная инъекция транексамовой кислоты у животных вызывает поведение, указывающее на спонтанную боль, кроме того, при исследовании влияния транексамовой кислоты на экспрессию pERK (phosphoactivation of extracellular signal-regulated kinase) в нейронах задних рогов спинного мозга было показано значительное увеличение количество pERK-позитивных нейронов, что свидетельствовало о боли [42].

Выраженный первоначальный гипертензивный ответ после интратекального введения транексамовой кислоты обусловлен мощной активацией симпатической нервной системы с последующим развитием желудочковых аритмий [21].

Механизм развития судорог при интратекальном введении транексамовой кислоты окончательно неизвестен. Существует мнение, что субарахноидальное введение транексамовой кислоты ингибирует эффекты гамма-аминомасляной кислоты и глицина, за счёт чего и развивается судорожный синдром [43]. Эта точка зрения была подтверждена в эксперименте, результаты которого продемонстрировали, что аппликация транексамовой кислоты на кору головного мозга животного вызывает судороги [44].

Считается, что существуют два клинических типа миоклонуса, исходящего из спинного мозга: спинальный сегментарный миоклонус, проявляющийся в мышцах нескольких смежных сегментов спинного мозга (судороги в нижних конечностях) и проприоспинальный миоклонус, когда активируются мышцы грудного отдела спинного мозга с распространением вверх и вниз, что приводит к генерализованному миоклонусу [45].

Беременность уменьшает объём цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), что способствует большему распространению местного анестетика [46]. Эта особенность может способствовать более высоким концентрациям транексамовой кислоты в ЦСЖ у беременных женщин, вызывая более выраженные нейротоксические эффекты. Данный факт подтверждается тем, что большинство материнских смертей произошло в течение нескольких часов после субарахноидального введения транексамовой кислоты.

Возникновение судорог вероятно связано с подавлением тормозных рецепторов гамма-аминомасляной кислоты или прямой ишемией на сегментарном уровне. Активация рецепторов гамма-аминомасляной кислоты приводит к открытию хлоридных каналов нейронов с последующей гиперполяризацией и подавлением возбудимости нейронов. Блокада рецепторов гамма-аминомасляной кислоты транексамовой кислотой приводит к снижению порога деполяризации нейронов и усилению нейротоксичности [47].

В настоящее время не существует общепринятых рекомендаций по лечению состояний, связанных с непреднамеренным субарахноидальным введением транексамовой кислоты. Мы полагаем, что всякий раз, когда после СА наблюдаются сильная боль в спине и ягодицах, миоклонус, генерализованные судороги, выраженная тахикардия и артериальная гипертензия, и желудочковая аритмия, следует заподозрить случайное введение транексамовой кислоты и немедленно начать интенсивную терапию.

К препаратам первой линии относятся пропофол или севофлуран, лекарственные средства, действующие как положительные аллостерические модуляторы глициновых рецепторов [48]. Терапия препаратами второй линии включает введение бензодиазепинов, которые не изменяют глициновые рецепторы, но усиливают чувствительность ГАМКергических рецепторов [49]. В одном случае описан положительный эффект сульфата магния в купировании судорожного синдрома [32].

Несмотря на активное лечение, у некоторых пациентов судороги и аритмии сохраняются или повторяются в течение нескольких дней, что указывает на медленное снижение уровня транексамовой кислоты в ЦСЖ после спинального введения [32]. У пациента, умершего после субарахноидальной инъекции 200 мг транексамовой кислоты, концентрация препарата в ЦСЖ составляла 432 мкг/мл [19], тогда как концентрация транексамовой кислоты при внутривенном введении составляет около 8–10 мкг/мл.

Токсические эффекты субарахноидально введённой транексамовой кислоты могут быть уменьшены за счёт снижения её концентрации в ЦСЖ в случае одновременного или последующего введения местного анестетика [15]. Весьма перспективным представляется лаваж ЦСЖ, который необходимо осуществить как можно скорее через спинальную иглу путём медленной аспирации 10–20 мл ЦСЖ и замены равным объёмом изотонического раствора хлорида натрия. Процедуру можно выполнить повторно. Имеются сообщения о том, что объём замещающего ЦСЖ раствора составлял до 40 мл [11]. Возможно проведение вентрикуло-люмбальной перфузии изотоническим раствором хлорида натрия со скоростью 50 мл/ч [39].

Анализ литературы показывает, что непреднамеренное субарахноидальное введение транексамовой кислоты представляет собой чрезвычайно высокий риск, поскольку, насколько нам известно, ни один другой препарат не вызывал при регионарной анестезии таких тяжёлых повреждений. В марте 2022 г. ВОЗ выпустила предупреждение о серьёзном риске случайного субарахноидального введения транексамовой кислоты во время СА: в период с 2009 по 2018 г. был зарегистрирован 21 случай с 50% летальностью [50].

Основной причиной ошибок в анестезиологической практике является человеческий фактор [51]. Были определены обстоятельства, способствующие ошибкам: усталость анестезиолога, поспешность, различные отвлекающие факторы, нарушение внимания, языковые проблемы, невнимательность, схожий внешний вид, одинаковый размер ампул и шприцев [52]. Транексамовую кислоту часто хранят в непосредственной близости с другими лекарственными средствами, включая растворы местных анестетиков, используемые для спинальной анестезии. Прозрачная ампула с прозрачным раствором транексамовой кислоты может ошибочно использоваться вместо предполагаемого местного анестетика, что может привести к трагическим последствиям. Чтобы снизить этот риск, необходимо пересмотреть существующую практику обращения с лекарственными препаратами в операционной, в частности, хранить транексамовую кислоту за пределами операционной, а не в столике анестезиста вместе с местными анестетиками.

Случайные интратекальные инъекции транексамовой кислоты (и не только) являются предотвратимой ошибкой. Соблюдение простых правил сводит к минимуму вероятность ошибочного субарахноидального введения. К этим правилам относятся нахождение на столике анестезиста только препаратов для интратекального введения и никаких других, произнесение анестезистом вслух названия препарата, который передается анестезиологу, чтение вслух врачом надписей на ампуле перед набором препарата в шприц и после его набора, обращение внимания на цвет, прозрачность и т.п. препарата, который планируется ввести субарахноидально, повторное чтение надписей на ампуле после интратекального введения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, непреднамеренное субарахноидальное введение транексамовой кислоты представляет собой катастрофическое событие с чрезвычайно высоким риском для пациента и сопровождается высокой летальностью, особенно в акушерской практике. В случае непреднамеренного интратекального введения транексамовой кислоты интенсивная терапия должна включать в качестве препаратов первой линии внутривенное введение пропофола или ингаляцию севофлурана, второй линии – введение бензодиазепинов (диазепам, мидозалам). Весьма перспективным представляется проведение лаважа ЦСЖ. Во избежание ошибок, связанных со случайным введением препаратов, не предназначенных для спинальной анестезии, целесообразна разработка формализованного протокола интратекального введения растворов местного анестетика.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критерием ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors confirm the compliance of their authorship, according to international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published.

About the authors

Viktor A. Koriachkin

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: vakoryachkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3400-8989
SPIN-code: 6101-0578

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, St. Petersburg

Igor L. Beleshnikov

I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: ibeleshnikov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3855-2938

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

Sergey N. Litus

Bureau of Forensic Medical Expertise

Email: snlitus@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9157-8793

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Pskov

Alexander E. Safray

Bureau of Forensic Medical Expertise of St. Petersburg Region

Email: safray@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2213-9375

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

Dmitriy V. Zabolotskiy

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: zdv4330303@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6127-0798

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, St. Petersburg

Vladimir A. Evgrafov

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: evgrafov-spb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6545-2065

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files