Опиоидсберегающая анестезия и анальгезия как компонент ERAS при эндоскопической адреналэктомии у пациентов с ожирением

Полный текст

Сложность анестезиологического обеспечения операций по поводу новообразований надпочечника обусловлена наличием у больных выраженных функциональных расстройств и метаболических сдвигов, полностью неустранимых даже с помощью тщательной предоперационной подготовки [1, 2]. Избыточная секреция гормонов надпочечника часто приводит к развитию ожирения, что предъявляет повышенные требования к анестезиологическому обеспечению хирургии надпочечника у этой категории пациентов, так как возникает ряд нюансов, обусловленных особенностью метаболизма, изменением фармакокинетики лекарственных препаратов, применяемых для анестезии [3, 4]. Особенно важное значение имеет повышенная чувствительность дыхательного центра этих пациентов к действию опиоидов, вызывающая послеоперационную депрессию дыхания, усугубление obstructive sleep apnea, гиповентиляционного синдрома, которые диктуют необходимость в продлённой искусственной вентиляции лёгких в послеоперационном периоде, что сопровождается возрастанием частоты лёгочных, тромбоэмболических осложнений, пролонгированием времени нахождения больного в отделении интенсивной терапии [5, 6]. В то же время неадекватный контроль болевого синдрома в периоперационном периоде вызывает ограничение экскурсии грудной клетки и силы кашлевого толчка с последующим развитием лёгочных застойных осложнений, депривацию сна, страдание, тревогу с угнетением послеоперационной двигательной активности и застоем в венозной системе илиофеморального сегмента с риском развития венозных тромботических осложнений, что так же в совокупности приводит к увеличению времени послеоперационной реабилитации и длительности госпитализации [7, 8]. В этой связи приобретает актуальность внедрение протоколов анестезии с минимальным использованием опиоидов или безопиоидные варианты анестезиологического обеспечения у данной категории больных.

Цель. Изучение влияния различных вариантов периоперационной анестезии и анальгезии при ретроперитонеоскопической адреналэктомии у пациентов с ожирением на течение периоперационного периода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено рандомизированное проспективное исследование 94 пациентов, которым была выполнена ретроперитонеоскопическая адреналэктомия по поводу различных новообразований надпочечника в хирургической клинике ЧУЗ «Клиническая больница “РЖД-Медицина”» города Барнаула. В зависимости от выбора анестезиологического пособия пациенты были разделены на группы: в 1-й группе (n=33) операция выполнена в условиях комбинированной анестезии на основе low flow ингаляции десфлюрана с применением для периоперационной анальгезии только системного введения опиоидов, во 2-й группе (n=30) операция выполнена в условиях сочетанной анестезии на основе low flow ингаляции десфлюрана в комбинации с блокадой фасциального пространства мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP – erector spinae plane) 0,5% раствором ропивакаина, в 3-й группе (n=31) – операция выполнялась в условиях комбинированной анестезии на основе десфлюрана с использованием комбинации препаратов для безопиоидной анальгезии. По 6 основным признакам сравниваемые группы были репрезентативны: пол, возраст, ИМТ, характер сопутствующей патологии, физическое состояние по ASA, тип оперативного вмешательства.

Критерии исключения:

– возраст <15 и >75 лет,

– хроническая сердечная недостаточность по классификации NYHA II функциональный класс и выше,

– субкомпенсированный и декомпенсированный сахарный диабет 2-го типа (уровень HbA1c >7%),

– ХБП С3a и выше по KDIGO,

– тяжёлая форма обструктивного сонного апноэ AHI>40 э/ч,

– анемия – уровень гемоглобина менее 130 г/л для мужчин и менее 120 г/л для женщин,

– феохромацитома.

Всем пациентам вечером для профилактики тромбоэмболических осложнений за 12 ч до операции вводились подкожно низкомолекулярные гепарины (эноксапарин 40 мг). Для профилактики развития стресс-индуцированного повреждения ЖКТ внутривенно вводили ингибиторы протонной помпы (эзомепразол 40 мг) за час до индукции в анестезию. Антибиотикопрофилактика достигалась введением амоксициллина/клавуланата 1200 мг в/в за 2 ч. Во всех группах индукцию в анестезию проводили фентанилом в сочетании с пропофолом, интубацию трахеи выполняли на фоне миорелаксации рокурониумом. В 1-й группе базовая анестезия поддерживалась low flow ингаляцией десфлюрана, интраоперационная анальгезия осуществлялась фентанилом. Миорелаксацию поддерживали рокурониумом. Во 2-й группе после индукции в условиях УЗИ-ассистирования с использованием игл для проводниковой анестезии с эхогенными метками осуществлялась односторонняя блокада ESP на уровне Th7-8 с введением 30 мл 0,05% раствора ропивакаина в фасциальное пространство мышцы, выпрямляющей позвоночник [9]. Базовая анестезия поддерживалась low flow ингаляцией десфлюрана, а миорелаксация внутривенной инфузией рокурониума. В 3-й группе до индукции в анестезии начиналась инфузия комбинации препаратов для безопиоидной анальгезии, которая включала в себя дексмедетомидин – 1 мгк/кг/ч ИдМТ (идеальной массы тела), кетамин – 0,25 мг/кг/ч ИдМТ, лидокаин – 2 мг/кг/ч ИдМТ, MgSO4 – 10 мг/кг/ч ИдМТ [10, 11].

Интраоперационная инфузионная терапия в группах проводилась с учётом патологических и физиологических потерь сбалансированными солевыми растворами. Интраоперационная ИВЛ в режиме PCV.

Послеоперационную анальгезию у пациентов 1-й группы осуществляли системным введением опиоидов – промедол 20 мг болюсами по требованию. В послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы ESP-блок комбинировался с НПВП (кеторолак – 90 мг/сут) и парацетамолом – 4 г/сут, при неэффективности – анальгезия потенцировалась опиоидами болюс промедол – 20 мг в/м. В 3-й группе в послеоперационном периоде в качестве базовой анальгезии использовалась продлённая инфузия комбинации препаратов для безопиоидной анальгезии в следующей дозе: дексмедетомидин – 0,5 мгк/кг/ч ИдМТ, кетамин – 0,125 мг/кг/ч ИдМТ, лидокаин – 1 мг/кг/ч ИдМТ, MgSO4 – 10 мг/кг/ч ИдМТ, в сочетании с НПВП (кеторолак – 90 мг/сут) и парацетамолом – 4 г/сут, при неэффективности – анальгезия потенцировалась опиоидами болюс промедол – 20 мг в/м.

Адекватность анестезии оценивали по значениям биспектрального индекса BIS, индекса перфузии (ИП), насыщению центральной венозной крови кислородом (ScvO2), темпу диуреза, неинвазивному САД, СрАД, ДАД, ЭКГ. Анализировали влияние метода анальгезии и анестезии на центральную гемодинамику, мониторируя сердечный индекс (CI), ударный индекс (SVI), индекс системного сосудистого сопротивления (SVRI) методом частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре, основанном на принципе Фика.

Исследования проводили на 4 этапах:

1) непосредственно после индукции в анестезию,

2) на этапе наложения ретропневмоперитонеума,

3) клипирования центральной вены надпочечника,

4) послойного ушивания раны.

Эффективность анальгезии оценивали с помощью 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) в условиях полного покоя и при движениях/покашливании, исследования проводили через 1, 6, 12, 24 ч, по времени первого требования анальгетика, расходу наркотического анальгетика в послеоперационном периоде.

Эффективность и качество постнаркозной реабилитации оценивали по времени достижения больными индекса BIS>95 и экстубации пациентов, 0 баллов по тесту исчезновения послеоперационной сонливости и восстановления ориентированности Bidway, первого вставания на ноги, восстановления перистальтики, отхождения газов [12]. Первичная конечная точка исследования – продолжительность пребывания в стационаре. Вторичная конечная точка исследования – частота инцидентов побочного действия опиоидов: гипоксемия (SpO2<90%), эпизоды апноэ/брадипноэ (ЧДД<8/мин), динамический парез кишечника, послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР), задержка мочеиспускания, избыточная седация (-2 балла и ниже по шкале RASS).

Статистическая обработка

Количественные переменные проанализированы на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка и Лиллиефорса. В случае нормального распределения для оценки достоверности различий между независимыми выборками использовался дисперсионный анализ с F-критерием Фишера, для парных сравнений применялся t-критерий Стьюдента связанных выборок. В противном случае для несвязанных выборок использовался Н-критерий Краскела-Уоллиса, для парных сравнений несвязанных выборок – Т-критерий Вилкоксона. Для сравнения категориальных переменных использовался χ2-тест Пирсона. Среднее значение нормально распределённых количественных параметров представлено средним арифметическим (М) со стандартным отклонением (SD), а ненормально распределённых – медианой (Ме), 25-й и 75-й перцентилями (LQ, UQ). Качественные переменные описывались простым указанием количества и доли (в процентах) для каждой категории. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий p <0,05. Обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistiса 10.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Достоверной разницы по продолжительности оперативного вмешательства группах не было: в 1-й группе продолжительность операции составила 87 (71–98) мин, во 2-й груп- пе – 84 (67–86) мин, в 3-й группе – 85 (72–88) мин (Н=96,6, p >0,05). Средний объём интраоперационной кровопотери и инфузионной терапии так же достоверно между группами не различались: в 1-й группе объём кровопотери оставил 154 (104–193) мл, во 2-й – 161 (111–198) мл, в 3-й группе – 157 (109–196) мл (Н=102,3, p >0,05), объём инфузионной терапии в 1-й группе составил 11,4±0,8 мл/кг, во 2-й группе – 12,1±0,6 мл/кг, в 3-й группе – 13,2±0,7 мл/кг (F=3,66, p >0,05).

В интраоперационном периоде не было выявлено достоверного различия значений ЧСС, ИП, САД, ScvO2, темпа диуреза на этапах оперативного вмешательства. Зарегистрирован более высокий уровень BIS, САД, СрАД, ДАД во всех группах на 4-м этапе исследования (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика параметров эффективности анестезии и анальгезии между группами / Table 1. Comparative characteristics of the parameters of the effectiveness of anesthesia and analgesia between groups

Показатели	Группы	Этапы исследования
		1-й	2-й	3-й	4-й
BIS *	1-я	54,9±5,4	54,5±5,2 р1=0,126	56,1±4,5 р1=0,093	76,3±5,1 р1=0,042
	2-я	53,1±5,1	52,9±5,6 р3=0,143	54,3±4,7 р3=0,143	75,4±4,6 р3=0,037
	3-я	52,7±5,2 р1=0,161	53,1±5,6 р1=0,139 р3=0,184	55,2±4,9 р1=0,039 р3=0,183	74,9±4,5 р1=0,148 р3=0,041
САД,* мм рт.ст.	1-я	126,7±2,4	125,7±2,2 р3=0,215	127,8±2,1 р3=0,078	149,3±2,2 р3=0,038
	2-я	128,4±2,3	127,9±2,4 р3=0,262	129,3±2,3 р3=0,088	148,8±1,6 р3=0,044
	3-я	127,4±2,5 р1=0,328	128,9±2,6 р1=0,096 р3=0,214	129,3±2,1 р1=0,418 р3=0,107	151,8±1,7 р1=0,239 р3=0,039
СрАД,* мм рт.ст.	1-я	87,2±2,1	85,8±2,3 р3=0,185	83,9±2,1 р3=0,074	109,8±2,4 р3=0,042
	2-я	86,9±2,5	84,1±2,2 р3=0,087	83,7±2,4 р3=0,229	107,2±2,5 р3=0,033
	3-я	85,9±2,5 р1=0,216	86,1±2,3 р1=0,184 р3=0,069	85,7±2,4 р1=0,118 р3=0,094	106,2±2,8 р1=0,087 р3=0,033
ДАД, * мм рт.ст.	1-я	78,1±2,4	75,4±2,3 р3=0,238	76,2±2,1 р3=0,081	94,8±2,4 р3=0,038
	2-я	77,9±2,9	76,2±2,6 р3=0,084	75,1±2,2 р3=0,127	92,9±2,4 р3=0,046
	3-я	76,9±2,7 р1=0,361	75,4±2,2 р1=0,158 р3=0,075	74,1±2,6 р1=0,521 р3=0,107	93,9±2,2 р1=0,158 р3=0,037
ИП,** %	1-я	3,8 (3,2–4,5)	3,7 (3,1–4,2) р4=0,115	3,6 (3,1–4,1) р4=0,084	3,5 (3,0–4,1) р4=0,072
	2-я	3,7 (3,1–4,2)	3,8 (3,2–4,3) р4=0,078	3,9 (3,3–4,6) р4=0,321	3,7 (3,1–5,1) р4=0,117
	3-я	3,9 (3,4–5,2) р2= 0,318	3,7 (3,1–4,2) р2=0,099 р4=0,078	3,9 (3,3–4,6) р2=0,128 р4=0,236	3,8 (3,1–5,6) р2=0,243 р4=0,096
Диурез,** мл/мин	1-я	55 (48–59)	56 (48–59) р4=0,124	57 (44–60) р4=0,126	56 (47–61) р4=0,084
	2-я	54 (46–58)	57 (47–62) р4=0,126	55 (44–59) р4=0,241	58 (49–61) р4=0,231
	3-я	53 (44–59) р2=0,074	55 (46–59) р2=0,074 р4=0,126	57 (48–61) р2=0,098 р4=0,413	56 (46–59) р2=0,069 р4=0,187
ScvO2,** %	1-я	75 (68–79)	76 (67–80) р4=0,069	77 (74–80) р4=0,092	76 (69–81) р4=0,124
	2-я	74 (67–78)	77 (69–82) р4=0,102	75 (69–79) р4=0,151	78 (71–81) р4=0,094
	3-я	76 (71–81) р2=0,084	74 (68–79) р2=0,081 р4=0,306	78 (71–82) р2=0,081 р4=0,214	76 (71–79) р2=0,078 р4=0,124
ЧСС,* уд/мин	1-я	77,8±2,2	76,4±2,5 р3=0,141	75,6±2,2 р3=0,239	78,7±2,1 р3=0,541
	2-я	78,5±2,1	76,1±2,3 р3=0,214	77,7±2,2 р3=0,087	76,1±2,1 р3=0,128
	3-я	76,6±2,4 р1=0,095	78,1±2,2 р1=0,098 р3=0,116	79,1±2,3 р1=0,087 р3=0,038	78,1±2,3 р1=0,128 р3=0,084

*Данные представлены как М±SD; **данные представлены как Ме (LQ; UQ); p₁ – достоверность различия между 1-й, 2-й и 3-й группами рассчитывалась дисперсионным анализом с F-критерием Фишера; p₂ – достоверность различия между 1-й, 2-й и 3-й группами рассчитывалась Н-критерием Краскела-Уоллиса; p₃ – достоверность различия между предыдущим и последующими этапами рассчитывалась t-критерием Стьюдента для связанных выборок; p₄ – достоверность различия между 1-м и последующими этапами рассчитывалась Т-критерием Вилкоксона. Жирным шрифтом выделена разница между группами при p <0,05.

 

Также, начиная со 2-го этапа исследования и на последующих, 3-м и 4-м этапах, было выявлено достоверно большее значение SVRI в сравнении с 1-м этапом исследования, при этом достоверных различий в значениях СI, SVI по этапам выявлено не было (табл. 2). Инциденты с нарушением ритма или депрессией сегмента SТ не регистрировались ни в одной группе.

 

Таблица 2. Сравнительная характеристика интраоперационных параметров центральной гемодинамики между группами / Table 2. Comparative characteristics of intraoperative parameters of central hemodynamics between groups

Показатели	Группы	Этапы исследования
		1-й	2-й	3-й	4-й
CI,** л/мин/м2	1-я	4,7 (3,2–5,4)	4,6 (3,2–5,2) р4=0,044	4,5 (4,8–5,8) р4=0,044	4,6 (3,8–5,1) р4=0,258
	2-я	4,8 (3,3–5,1)	4,7 (3,7–5,4) р4=0,126	4,6 (3,4–5,2) р4=0,174	4,5(3,6–5,4) р4=0,314
	3-я	4,6 (3,2–4,9) р2=0,089	4,5 (4,1–5,0) р2=0,117 р4=0,087	4,7 (5,8–6,7) р2=0,159 р4=0,078	4,6 (3,9–5,1) р2=0,215 р4=0,075
SVI,* мл/м2	1-я	56,7±2,8	57,2±2,4 р3=0,254	56,1±2,8 р3=0,154	57,3±3,1 р3=0,267
	2-я	57,1±2,9	58,3±2,3 р3=0,124	57,4±3,1 р3=0,201	59,1±3,1 р3=0,076
	3-я	58,2±2,3 р1=0,142	56,9±2,1 р1=0,085 р3=0,124	58,1±3,3 р1=0,362 р3=0,201	57,7±3,2 р1=0,127 р3=0,076
SVRI,* дин×см×с5/м2	1-я	1829,7±32,1	2223,1±32,5 р3=0,043	2219,9±31,7 р3=0,118	2221,9±23,1 р3=0,082
	2-я	1813,1±31,7	2221,8±32,3 р3=0,041	2221,4±26,1 р3=0,234	2219,2±11,8 р3=0,127
	3-я	1829,1±24,3 р1=0,157	2269,1±25,1 р1=0,187 р3=0,029	2272,3±15,1 р1=0,068 р3=0,207	2268,2±14,7 р1=0,079 р3=0,403

*Данные представлены как М±SD; **Данные представлены как Ме (LQ; UQ); p₁ – достоверность различия между 1-й, 2-й и 3-й группами рассчитывалась дисперсионным анализом с F-критерием Фишера; p₂ – достоверность различия между 1-й, 2-й и 3-й группами рассчитывалась Н-критерием Краскела-Уоллиса; p₃ – достоверность различия между предыдущим и последующими этапами рассчитывалась t-критерием Стьюдента для связанных выборок; p₄ – достоверность различия между 1-м и последующими этапами рассчитывалась Т-критерием Вилкоксона. Жирным шрифтом выделена разница между группами при р <0,05.

 

При анализе интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде в покое по ВАШ через 1 ч после операции было выявлено, что интенсивность болевого синдрома у пациентов 2-й группы 44 (39–47) мм, что находится в зоне умеренной боли, и была достоверно ниже чем в 1-й группе – 74 (69–81) мм (р=0,039) и в 3-й группе 68 (63–72) мм (р=0,045), где уровень болевого синдрома находился в границе зоны интенсивной боли и достоверно между этими группами не различался (р=0,093). Через 6 ч после операции интенсивность болевого синдрома между 2-й и 3-й группами достоверно не различалась и составила по 34 (31–39) и 39 (32–46) мм, что соответствует границе зон средней и слабой интенсивности боли (р=0,119), а в 1-й группе интенсивность болевого синдрома оставалась достоверно более высокой – 67 (64–75) мм и оставалась в зоне значений интенсивной боли и была достоверно выше, чем во 2-й группе (р=0,038) и в 3-й группе (р=0,047). Через 12 ч во 2-й и 3-й группах также интенсивность болевого синдрома между группами не различалась по 30 (27–34) и 33 (29–38) мм, и находилась в зоне слабой боли (р=0,143). В 1-й группе уровень болевого синдрома составил 45 (41–50) мм, оставаясь в зоне средней интенсивной боли и достоверно более высоким в сравнении со 2-й (р=0,044) и 3-й группами (р=0,037). Через 24 ч интенсивность болевого синдрома в группах достоверно не различалась: в 1-й группе – 32 (28–35) мм, во 2-й – 25 (21;29) мм и 3-й группе по 27 (22–31) мм и находилась в зоне слабой боли (р=0,097).

При анализе интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде при движении/кашле отмечалась схожая динамика – достоверно меньший уровень болевого синдрома через 1 ч после операции был у пациентов 2-й группы – 49 (43–54) мм, находясь в зоне умеренной боли, и достоверно ниже чем в 1-й группе – 83 (78–91) мм (р=0,033) и в 3-й группе – 75 (68–79) мм (р=0,041), где уровень болевого синдрома находился так же в границе зоны интенсивной боли и достоверно между этими группами не различался (р=0,156). Через 6 ч после операции интенсивность болевого синдрома во 2-й и 3-й группах достоверно не различалась – по 38 (33–42) и 42 (37–66) мм, что соответствует границе зон средней и слабой интенсивности боли (р=0,079), а в 1-й группе интенсивность болевого синдрома так же оставалась достоверно более высокой – 72 (67–76) мм, что соответствовало зоне значений интенсивной боли и достоверно более высокой, чем во 2-й (р=0,046) и в 3-й группе (р=0,041). Через 12 ч во 2-й и 3-й группах так же интенсивность болевого синдрома между группами не различалась – по 9 (25–34) и 31 (27–36) мм, и находилась в зоне слабой боли (р=0,187), а в 1-й группе уровень болевого синдрома составил 48 (42–51) мм, оставаясь в зоне средней интенсивной боли и достоверно более высоким в сравнении со 2-й (р=0,048) и 3-й группами (р=0,039). Через 24 ч интенсивность болевого синдрома в группах достоверно не различалась: в 1-й группе – 34 (29–38) мм, во 2-й – 27 (22–31) и в 3-й группе по 29 (24–33) мм и находилась в зоне слабой боли (р=0,146).

Соответственно уровню болевого синдрома и время требования первого анальгетика так же во 2-й группе достоверно было более продолжительным – 111 (104–123) мин, в 3-й группе 76 (74–83) мин (р=0,048), и в 1-й группе зарегистрировано достоверно наиболее короткое время первого требования анальгетика – 46 (38–54) в сравнении со 2-й (р=0,024) и 3-й группой (р=0,041).

Также достоверно различался суммарный расход наркотических анальгетиков в 1-е сут после операции: достоверно больший расход был зарегистрирован в 1-й группе – 73,9±2,3 мг/сут, в сравнении с 3-й группой – 58,7±2,8 мг/сут (р=0,028), и со 2-й группой – 34,1±3,1 мг/сут (р=0,045), также достоверно ниже расход наркотического анальгетика во 2-й группе в сравнении с 3-й группой (р=0,041).

При исследовании эффективности постнаркозной реабилитации не было зарегистрировано достоверного различия во времени достижения индекса BIS >95 после окончания операции между пациентами 1-й группы – 12 (7–16) мин, и 2-й группы – 10 (6–17) и 3-й группы – 11 (6–15) (р=0,236), времени экстубации в 1-й группе – 14 (8–17) мин, во 2-й группе – 11 (7–16), в 3-й группе 12 (8–15) (р=0,148). Однако было выявлено достоверное различие во времени исчезновения послеоперационной сонливости и восстановления ориентированности и достижения 0 баллов по тесту Bidway у больных 2-й группы – 15 (13–17) мин, в сравнении с 1-й группой – 27 (22–31) мин (р=0,032) и 3-й группой – 24 (19–27) мин (р=0,046), достоверного различия между 1-й и 3-й группами не выявлено (р=0,216).

При сравнении эффективности и скорости реабилитации было выявлено, что время первого вставания на ноги было достоверно более длительном в 1-й группе – 16 (14–22) ч в сравнении со 2-й группой – 7 (5–10) (р=0,047) и 3-й группой – 8 (6–11) ч (р=0,041), достоверного различия между 1-й и 3-й группами не выявлено (р=0,076).

Аналогичное соотношение выявлено при исследовании функции кишечника: так, первые шумы перистальтики кишечника у пациентов 1-й группы появились достоверно позже – через 26 (19–33) мин, в сравнении со 2-й группой – через 10 (8–14) ч (р=0,032) и в сравнении с 3-й группой – 11 (9–15) (р=0,044), достоверного различия между 2-й и 3-й группами выявлено не было (р=0,256). Также зарегистрировано более позднее начало отхождения газов после операции: в 1-й группе – 43 (31–52) ч в сравнении со 2-й группой – 27 (21–33) ч (р=0,036) и в сравнении с 3-й группой – 29 (22–38) ч (р=0,036), достоверного различия между 2-й и 3-й группами выявлено не было (р=0,157).

При анализе частоты и структуры побочных эффектов опиоидов в группах было выявлено достоверно большее количество инцидентов гипоксемии и эпизодов апноэ/брадипноэ, ПОТР, задержки мочеиспускания, пареза кишечника, избыточной седации в 1-й группе в сравнении со 2-й и 3-й группами, причём во 2-й и 3-й группах не регистрировались инциденты апноэ/гипопноэ и пареза кишечника, а во 2-й группе так же не регистрировались эпизоды задержки мочеиспускания (табл. 3).

 

Таблица 3. Частота и структура побочных эффектов при применении наркотических анальгетиков в исследуемых группах

Table 3. Frequency and structure of side effects in the use of narcotic analgesics in the study groups

Осложнения	1-я группа	2-я группа	3-я группа	χ2	р
Гипоксемия (SpO2 <90%)	18 (21,4%)	2 (2,3%)	3 (3,5%)	χ21-14,534 χ22-12,246 χ23-0,206	р1<0,001 р2<0,001 р3–0,650
Апноэ/брадипноэ (ЧД<8/мин)	4 (4,7%)	0 (N/A)	0 (N/A)	χ21-4,098 χ22-4,098 χ23–N/A	р1=0,043 р2=0,43 р3–N/A
ПОТР	9 (10,7%)	1 (2,7%)	2 (2,3%)	χ21–6,805 χ22-4,767 χ23 -0,339	р1=0,01 р2 - 0,030 р3–0,561
Задержка мочеиспускания	4 (4,7%)	0 (N/A)	1 (1,2%)	χ21-4,098 χ22-1,855 χ23-1,006	р1–0,043 р 0,174 р – 0,316
Парез кишечника	4 (4,7%)	0 (N/A)	0 (N/A)	χ21-4,098 χ22-4,098 χ23 –N/A	р1 – 0,043 р 0,043 р3– N/A
Избыточная седация < -2 балла по RASS	7 (8,3%)	1 (1,2%)	2 (2,3%)	χ21-4,725 χ22-2,935 χ23-0,339	р1 0,030 р2 -0,087 р3–0,561

Примечание. Данные представлены простым указанием количества и доли (в процентах), p – рассчитывалась χ2-тестом Пирсона, разница между группами достоверна при p <0,05; p₁ – достоверность различий между 1-й и 2-й группами; p2 – достоверность различий между 1-й и 3-й группами; p₃ – достоверность различий между 2-й и 3-й группами; *данные представлены как М±SD; **данные представлены как Ме (LQ;UQ); жирным шрифтом выделена разница между группами при p <0,05.

 

При показателях течения раннего послеоперационного периода (скорости послеоперационной реабилитации, времени восстановления функции кишечника, уровня болевого синдрома и эффективности послеоперационного обезболивания, а также частоты побочных эффектов опиоидов) были выявлены достоверно меньшие сроки госпитализации пациентов во 2-й группе – 97 ч (95% ДИ 85–102) в сравнении с 1-й группой – 126 ч (95% ДИ 114–135) (р=0,042), и в 3-й группе – 94 ч (95% ДИ 82–101) в сравнении с 1-й группой (р=0,039).

ОБСУЖДЕНИЕ

В интраоперационном периоде не было выявлено достоверной разницы между группами в объёме кровопотери и инфузионной терапии, а также в изменениях периферической и центральной гемодинамики на этапах исследования, что свидетельствует об адекватной нейровегетативной защиты и эффективной интраоперационной анальгезии в группах исследования. Выявленное достоверное повышение значений Сист.АД, Ср.АД, ДАД, BIS во всех группах на 4-м этапе исследования связано с целенаправленным снижением глубины анестезии для более быстрого пробуждения пациента в операционной согласно принципам ERAS [13]. Также, начиная со 2-го этапа исследования и на последующих 3-м и 4-м этапах было выявлено достоверно большее значение SVRI в сравнении с 1-м этапом исследования, что вероятно связано сочетанием фактором: наложением ретропневмоперитонеума, литотомическим положением, манипуляциями на надпочечнике, уменьшением глубины анестезии на последнем этапе исследования.

Анализ эффективности послеоперационной анальгезии показал достижение более полноценного обезболивания у пациентов 2-й группы в 1-е сут послеоперационного периода, что вероятно связано с потенцирующим действием ESP-блока. В то же время следует отметить, что уровень болевой импульсации во 2-й группе на всех этапах исследования в послеоперационном периоде не превышал значения 40 мм по ВАШ. При этом оптимально допустимым уровнем боли в послеоперационном периоде принято считать сине-голубую зону, находящуюся в диапазоне от 0 до 40 мм по 100-миллиметровой ВАШ, а также было достоверно большим время первого требования анальгетика [14]. При этом во 2-й группе зарегистрирована достоверно меньшая среднесуточная доза опиоидных анальгетиков, что свидетельствует о более эффективной послеоперационной анальгезии при использовании ESP-блока. При использовании инфузии комбинации препаратов для безопиоидной анальгезии в 3-й группе отмечено, начиная с 6 ч послеоперационного периода, снижение интенсивности болевого синдрома до уровня сине-голубой зоны.

Более высокая эффективность анальгезии способствовала более ранней активизации пациентов 2-й и 3-й групп при исследовании времени достижения первого вставания на ноги, восстановления перистальтики, отхождения газов, раннем послеоперационном периоде, чем у пациентов 1-й группы. Кроме того, более эффективная послеоперационная анальгезия и ранняя активизация пациентов 2-й и 3-й групп ассоциировались с меньшим числом послеоперационных осложнений, что в конечном итоге привело к меньшему времени пребывания пациентов в отделении реанимации и сокращению срока госпитализации в целом у пациентов 2-й и 3-й групп.

Таким образом, применение ESP-блокады и продлённой инфузии комбинации препаратов для безопиоидной анальгезии показало свою высокую эффективность и позволило снизить применение опиоидов в послеоперационном периоде. Это обусловило снижение частоты и риска развития осложнений, связанных с системным введением опиоидов и послеоперационной гипокинезии, улучшило качество послеоперационной реабилитации и соответственно уменьшило сроки госпитализации. Для пациентов с ожирением крайне важно снижение дозы используемых опиоидов в периоперационном периоде в сравнении с остальной популяцией больных, учитывая высокую чувствительность их дыхательного центра к опиоидам, высокую частоту синдрома обструктивного апноэ сна в популяции и важность ранней активизации этих пациентов. Следует указать, что применение ESP-блокады с УЗИ навигацией значительно облегчает анатомическую визуализацию места введения анестетика, что делает ESP-блокаду безопасным и эффективным методом, позволяющим избежать необходимости применения эпидуральной анальгезии и осложнений, связанных с её использованием. Следовательно, ESP-блок так же поддерживает современную тенденцию к латерализации нейроаксиальных блокад и имеет свою нишу в практике анестезиологического обеспечения эндоскопических операций при новообразованиях надпочечника. Эффективность продлённой инфузии комбинации препаратов для безопиоидной анальгезии в лечении болевого синдрома позволяет использовать этот метод при наличии противопоказаний для регионарной анестезии и анальгезии.

ВЫВОДЫ

1. Применение сочетанной анестезии с использованием ESP-блокады является эффективным методом периоперационной анальгезии при ретроперитонеоскопической адреналэктомии и хорошей альтернативной заменой центральных нейроаксиальных методов обез- боливания при больших технических сложностях их выполнения.
2. Комбинированная анестезия с продлённой инфузией комбинации препаратов для безопиоидной анальгезии является приемлемым альтернативным методом анестезии и анальгезии периоперационного периода ретроперитонеоскопической адреналэктомии, при наличии противопоказаний для выполнения регионарных методов обезболивания или отказе пациента от их использования.
3. ESP-блокада и периоперационная инфузия препаратов для безопиоидной анальгезии способствует снижению расхода опиоидов для периоперационной анальгезии, что приводит к снижению количества побочных эффектов опиоидных анальгетиков, ассоциируется с более эффективной и быстрой послеоперационной реабилитацией, способствует улучшению результатов хирургического лечения новообразования надпочечника.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors confirm the compliance of their authorship, according to international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published).

Об авторах

Михаил Израилевич Неймарк

Алтайский государственный медицинский университет

Email: rector@agmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-9135-6392

д.м.н., профессор

Россия, 656038, Барнаул, пр. Ленина, 40

Роман Владимирович Киселёв

Алтайский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: rector@agmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-3290-6221

к.м.н., доцент кафедры

Россия, 656038, Барнаул, пр. Ленина, 40

Евгений Владимирович Гончаров

Клиническая больница «РЖД-Медицина»

Email: jecci777@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0680-681X

врач

Россия, Барнаул

Список литературы

Дополнительные файлы