Optimization of regional analgesia after total knee arthroplasty based on ipack-block

Full Text

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является одной из самых распространённых операций среди ортопедических вмешательств во всём мире. В России в среднем проводится 1 операция на 1000 населения в год. Отличительной особенностью данных вмешательств являются высокая травматичность и выраженный болевой синдром после операции. Острую боль после ТЭКС испытывают до 50% пациентов и более, а средняя интенсивность боли в 1-е сут составляет 6,6 балла по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) после ТЭКС [1], что говорит о серьёзной и актуальной проблеме обезболивания во всём мире.

В настоящее время спинномозговая анестезия является стандартом оптимального обезболивания на операции, однако в послеоперационном периоде такого общепринятого стандарта не существует. Основным направлением в послеоперационном обезболивании в ортопедии является поиск оптимальных методик для эффективного снижения боли, уменьшения потребности в опиоидах и увеличения реабилитационного потенциала пациента. Для обезболивания в послеоперационном периоде всё чаще используются различные регионарные блокады. Одной из первых применялась блокада бедренного нерва [2], однако она негативно сказывается на восстановлении силы четырёхглавой мышцы бедра, что также замедляет реабилитацию пациента [3, 4]. Для решения этой проблемы была предложена блокада приводящего канала, или adductor canal block (ACB) [5]. Она в меньшей степени может приводить к моторным нарушениям, т. к. чаще всего блокируются только сенсорные ветви бедренного нерва [6]. Однако применение этой техники регионарной анестезии не привело к окончательному решению, т. к. пациенты продолжали испытывать выраженную боль в послеоперационном периоде в области задней части коленного сустава. Очевидно, что определённые трудности возникают из-за особенности иннервации коленного сустава, опосредованной суставными ветвями, которые являются конечными ответвлениями большеберцового компонента седалищного нерва с частичным дополнением ветвей запирательного нерва. В недавнем времени это дало толчок к развитию инфильтративных блоков [7]. В частности хирургами стала чаще применяться перисуставная инфильтрация различными смесями с местным анестетиком [8, 9]. Применение в практике значительно уменьшило жалобы пациентов, но появились риски возникновения других осложнений, в том числе страх нагноения в послеоперационном периоде, т. к. растворы для инфильтрации готовятся в нестерильных условиях. Как вариант обезболивания был предложен инфильтративный блок iPACK SK Sinha [10], который в настоящее время является наиболее перспективным методом регионарной анестезии при операции ТЭКС. Классическая техника заключается во введении раствора местного анестетика между бедренной костью и подколенной артерией под непосредственным ультразвуковым контролем, что позволяет контролировать распространение раствора в тканях [11], где располагаются суставные ветви большеберцового нерва, общего малоберцового и запирательного нервов, обеспечивающие сенсорную иннервацию задней капсулы коленного сустава. По сравнению с инфильтрационной анестезией коленного сустава блок iPACK в сочетании с блоком бедренного нерва не удлиняет восстановление моторики и обладает хорошим анальгетическим эффектом [12].

Таким образом, несмотря на большое количество вариантов послеоперационного обезболивания, проблема эффективного и безопасного обезболивания при ТЭКС остаётся актуальной. Методика должна быть эффективной, технически легко выполнимой и иметь как можно меньше осложнений. Она должна соответствовать концепции ускоренной реабилитации, уменьшая пребывание пациента в стационаре. Поиск оптимального способа обезболивания после операций тотального эндопротезирования коленного сустава продолжается и определяет цель нашего исследования.

Цель исследования: изучить эффективность и безопасность применения комбинации iPACK-блока и блока приводящего канала в сравнении с блокадой бедренного нерва после операций на коленном суставе.

Материал и методы

В университетской клинике ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения России после одобрения локальным этическим комитетом (протокол № 2 от 5 февраля 2020 г.), в период с 10 февраля 2020 г. по 20 января 2021 г. было проведено двойное слепое проспективное рандомизированное контролируемое исследование, включавшее 101 пациента в возрасте от 53 до 75 лет (74 женщины (73%) и 27 мужчин (27%)), ASA II−III, с посттравматическим гонартрозом коленного сустава 3 ст., которым была выполнена операция первичного тотального эндопротезирования коленного сустава. Рандомизация проводилась методом слепых конвертов. После подписания информированного согласия вскрывался конверт и пациент получал индивидуальный номер, который соответствовал варианту анестезии. Главный исследователь проводил анестезию, ослеплённые исследователи опрашивали и оценивали клинические параметры пациентов.

Критериями включения были определены показания для тотального эндопротезирования коленного сустава, требующих оперативного вмешательства, отсутствие медицинских относительных и абсолютных противопоказаний к проведению регионарной анестезии, наличие информированного согласия пациента на проведение регионарной анестезии.

Критериями исключения являлись абсолютные и относительные медицинские противопоказания к проведению регионарной анестезии, отказ пациента от проведения регионарной анестезии, выраженные когнитивные расстройства на фоне дисциркуляторных нарушений и неврологического дефицита, сопутствующие заболевания, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, активное злокачественное заболевание, наличие анемии средней или тяжёлой степени, сопутствующая декомпенсированная хроническая патология печени, сопутствующая декомпенсированная хроническая патология почек, ишемический инсульт с последствиями в течение последних 3 мес или любой тип геморрагического инсульта в течение последних 12 мес, острый инфаркт миокарда в течение последних 6 мес.

Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на 3 клинические группы, сопоставимые по полу, антропометрическим характеристикам, вмешательствам. Группы не отличались по длительности и объёму оперативного вмешательства, ASA, выбранному анестезиологическому пособию. Всем пациентам была выполнена спинномозговая блокада на уровне L3–L4 иглой 25G в положении на боку, интратекально вводили бупивакаин 0,5%, в стандартной принятой в клинике дозировке, средние дозы в группах не отличались, седация осуществлялась мидазоламом в расчёте 0,1мг/кг.

В 1-й группе (n=34) пациентам были выполнены блокада iPACK и блокада приводящего канала. Блокада приводящего канала выполнялась на уровне средней трети бедра. Ультразвуковой датчик помещали поперёк медиальной части бедра, в средней точке между паховой складкой и медиальным мыщелком бедра, чтобы визуализировать бедренную артерию, которая расположена под портняжной мышцей, и кожную ветку бедренного нерва. Под ультразвуковым контролем кончик иглы помещался впереди по отношению к артерии и немного глубже задней фасции портняжной мышцы, после чего вводился местный анестетик. IPACK-блок выполняли по модифицированной методике, разработанной в нашей клинике. При этом раствор местного анестетика вводился между бедренной костью и подколенной артерией под ультразвуковым контролем, где располагаются суставные ветви большеберцового нерва, общего малоберцового и запирательного нервов, обеспечивающие сенсорную иннервацию задней капсулы коленного сустава (рис. 1). Модифицированная методика отличалась тем, что игла располагалась в медиально-каудальном направлении и была ориентирована относительно подколенной артерии спереди и сбоку (рис. 2). Преимуществом методики является снижение риска травматизации подколенной артерии и вены тупоконечной иглой, а также простота доступа к конечным сенсорным ветвям, иннервирующим заднюю капсулу коленного сустава.

 

Рис. 1. Модифицированная методика выполнения iPACK-блока (вкол осуществляется с медиальной стороны и снизу относительно датчика, отступая 1–2 см книзу от датчика)

Fig. 1. Modified method of iPACK block execution (the injection is carried out from the medial side and from below relative to the sensor, retreating 1–2 cm from top to bottom from the sensor)

 

Рис. 2. Ультразвуковое изображение выполнения iPACK-блока (направление иглы сверху вниз под углом 45° по направлению к мыщелку бедренной кости (БК), к пространству, располагающемуся между мыщелками БК и подколенной артерией (А), инфильтрация производится по ходу движения иглы, с основным введением раствора между подколенной артерией и мыщелками бедренной кости)

Fig. 2. Ultrasound image of the iPACK block execution (direction of the needle from top to bottom at an angle of 45 ° towards the condyle of the femur (BC), to the space located between the condyles of the BC and the popliteal artery (A), infiltration is performed in the direction of the needle movement, with the main injection of the solution between the popliteal artery and the condyles of the femur bones)

 

Во 2-й группе (n=34) пациентам была выполнена блокада бедренного нерва по стандартной методике. После пальпации бедренной артерии отступали 1,5–2 см латеральнее её и 2 см каудальнее паховой связки, получали ответ «танцующего» надколенника, после чего вводился раствор анестетика. Блокада бедренного нерва является стандартной методикой, которая выполняется всем пациентам, прошедшим эндопротезирование коленного сустава в клинике.

В 3-й группе (n=33) была выполнена блокада бедренного нерва и iPACK-блокада под ультразвуковым контролем. Блокады выполнялись с помощью нейростимулятора Стимуплекс HNS 12 (B.Braun Melsungen AG, Германия). Иглой для проводниковой анестезии 16G длиной 50 мм вводился местный анестетик длительного действия – ропивакаин, в разведении до 0,375% объёмом 40 мл. При этом объём и доза местного анестетика во всех группах пациентов были одинаковые.

Производилась оценка потребности пациентов в обезболивании наркотическими анальгетиками. В послеоперационном периоде всем пациентам было предложено обезболивание, соответствующее концепции мультимодальной анальгезии. Все пациенты получали базовое обезболивание – НПВС (кетопрофен 200 мг в сут, в течение 3 дней), парацетамол в 1-е сут 3 раза внутривенно по 1000 мг. Опиоидные анальгетики (промедол 20 мг) вводились по требованию при прорыве боли в 1-е сут после операции, но не более 60 мг в день, внутримышечно. На 2-й послеоперационный день использовался слабый опиоид трамадол в дозе 100 мг до 3 раз в сут, при выраженной прорывной боли – промедол 20 мг внутримышечно.

Всем пациентам проводился стандартный периоперационный мониторинг. Для оценки интенсивности после- операционного болевого синдрома в покое и при активизации (пассивном сгибании коленного сустава на аппарате «Артромот» и вертикализации) использовали 10-балльную ВАШ.

Все пациенты были оценены по шкале развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), где за 0 баллов принималось отсутствие тошноты, 1 балл – наличие тошноты, 2 балла – наличие рвоты.

Пациентам была проведена оценка наличия моторного блока после окончания действия спинальной анестезии по шкале Bromage в 1-е сут. За отсутствие моторного блока Bromage 0 мы принимали возможность пациента осуществлять движение ноги в полном объёме. Bromage 1 – наличие слабости в четырёхглавой мышце, как следствие – невозможность поднять прямую ногу. Bromage 2 – движения были сохранены только в голеностопном суставе. Bromage 3 – развитие полного моторного блока нижней конечности. Всем пациентам был проведён инструктаж оценки болевого синдрома по ВАШ, проводился мониторинг болевого синдрома через 12 и 24 ч после операции в покое и при движении.

Оценивалась эффективность применения пассивной механотерапии на аппарате «Артромот» у пациентов в 1-й день после эндопротезирования коленного сустава. У всех пациентов отмечалось исходное снижение угла сгибания в коленном суставе до 90–100°. Результат оценивали по изменению угла сгибания в коленном сустава. Процедуру прекращали при нарастании болевого синдрома у пациента.

Частоту возникновения побочных реакций оценивали у пациентов во всех исследуемых группах.

Статистический анализ был проведён с использованием программы STATISTICA 6.0. Множественное сравнение групп по одному признаку – с помощью критерия Краскела-Уоллиса. Сравнение двух зависимых групп по одному признаку проводили с использованием t-критерия Стьюдента или критерия Вилкоксона. Статистическая значимость была принята для p <0,05.

Результаты

Все пациенты полностью завершили исследование, без досрочного выведения. Все 3 группы были однородны по демографическим параметрам (пол, вес, рост) (табл. 1), а также по ASA, длительности вмешательства, периоперационной кровопотери. Всем пациентам проводили первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава по поводу посттравматического гонартроза 3 ст. Средний возраст пациентов составил 63,9±6,7 лет.

 

Таблица 1. Демографические параметры пациентов (с использованием t-критерия Стьюдента, p <0,05)

Table 1. Demographic parameters of patients (using Student’s t-test, p <0.05)

Группа	Возраст, лет	Вес, кг	Рост, см	ИМТ
1-я (IPACK+ACВ)	64,0±7,5	86,0±15,1	158,9±22,5	34,1±5,9
2-я (бедренный нерв)	62,8±11,1	88,4±16,8	162,3±7,6	30,4±4,5
3-я (IPACK+ бедренный нерв)	66,3±7,6	85,0±16,8	163,4±8,6	35,8±5,1

 

При оценке послеоперационного болевого синдрома было выявлено, что наилучший результат оценки по ВАШ в покое через 12 ч наблюдался в 1-й группе. Пациенты меньше жаловались на боль и требовали меньшего назначения анальгетиков, оценивали боль как «слабую» или «умеренную» − 4,3±0,1 балла. Пациенты из 2-й группы, где применялась только блокада бедренного нерва, больше жаловались на боль и оценивали ее в 5,2±0,1 балла по шкале ВАШ через 12 ч в покое. Пациенты 3-й группы, где использовался iPACK-блок и блокада бедренного нерва, оценили боль 4,9±0,7 балла в покое через 12 ч.

Через 24 ч пациенты 1-й группы оценили боль в покое 4,3±0,4 балла. Пациенты 2-й группы − 4,9±0,1 балла. Пациенты 3-й группы оценивали боль через 24 ч 4,9±0,1 балла.

Пациенты 1-й группы оценивали наличие болевого синдрома при движении 4,8±0,1 балла через 12 ч, меньше чем в других группах, это позволяет сделать выводы об ускоренном реабилитационном потенциале у этих пациентов. Во 2-й группе пациенты оценили боль 5,1±0,2 балла, а в 3-й − 5,0±0,2 балла через 12 ч. Через 24 ч пациенты 1-й группы оценили боль в 4,8±0,2 балла. Пациенты 2-й группы оценили 5,6±0,2 балла. Пациенты 3-й группы оценили боль при движении в 5,3±0,1 балла (рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика болевого синдрома в группах в покое и при движении (a – болевой синдром в покое по ВАШ через 12 ч после операции; b – болевой синдром в покое по ВАШ через 24 ч после операции; c – болевой синдром при сгибании коленного сустава по ВАШ через 12 ч после операции; d – болевой синдром при сгибании коленного сустава по ВАШ через 24 ч после операции)

Fig. 3. Dynamics of pain syndrome in groups at rest and during movement (a – pain at rest according to VAS 12 hours after the operation; b – pain at rest according to VAS 24 hours after the operation; c – pain syndrome during flexion of the knee joint according to VAS 12 hours after the operation; d – pain syndrome during flexion of the knee joint according to VAS 24 hours after surgery)

 

В 1-й группе с комбинацией блокад iPACK и ACB отмечено уменьшение кратности использования опиоидного анальгетика (промедола), что говорит о более эффективном обезболивании (рис. 4). При оценке ПОТР по вербальной шкале в 1-й группе у 3 человек (8,8%) наблюдалась послеоперационная тошнота. Во 2-й, контрольной, группе у 4 пациентов (11,7%) отмечалась послеоперационная тошнота, а у 2 пациентов (5,8%) – рвота. В 3-й группе у 2 человек (6%) зарегистрирована послеоперационная тошнота и у 2 человек (6%) – рвота.

 

Рис. 4. Сравнение потребности в опиоидных анальгетиках (промедол) (1 – группа IPACK+ACB, 2 – группа с блокадой бедренного нерва, 3 – группа IPACK+бедренный нерв); (*р ≤0,05 – по сравнению с группой 1)

Fig. 4. Comparison of the need for opioid analgesics (promedol) (1 – group IPACK+ACB, 2 – group with femoral nerve block, 3 – group IPACK+femoral nerve); (*p ≤0.05 – compared with group 1)

 

Оценка наличия моторного блока в группах показала, что у пациентов 1-й группы не было моторного блока после разрешения спинномозговой анестезии, в отличие от групп сравнения. В группе с блокадой бедренного нерва 7 пациентов не смогли поднять оперированную ногу через 6 ч после разрешения спинномозговой анестезии, что соответствует Bromage 2, и только через 12 ч блокада разрешилась. В 3-й группе с комбинацией блокад iPACK и блокадой бедренного нерва у 7 человек движения в оперированной ноге были оценены по шкале Bromage 2 через 6 ч, у 2 пациентов движения были ограничены в колене и по шкале соответствовали Bromage 1, через 12 ч пациенты могли осуществлять движение в колене в разрешённом объёме (рис. 5).

 

Рис. 5. Сравнение моторного блока в группах по шкале Bromage (1 – группа IPACK+ACB, 2 – группа с блокадой бедренного нерва, 3 – группа IPACK+бедренный нерв); (*р ≤0,05 – по сравнению с группой 1)

Fig. 5. Comparison of the motor block in groups according to the Bromage scale (1 – group IPACK+ACB, 2 – group with femoral nerve block, 3 – group IPACK+femoral nerve); (*p ≤0.05 – compared with group 1)

 

При оценке пассивного сгибания в коленном суставе на аппарате «Артромот» лучшие результаты показали 1-я и 3-я группы, в которых была выполнена блокада IPACK. В 1-й группе средний угол сгибания составил 80,2° (CI95% 74,6–85,7). Во 2-й группе − 66,8° (CI 95% 62,1–71,5). В 3-й − 79,8° (CI 95% 75,4–84,1). При выполнении ANOVA-анализа разница угла сгибания в коленном суставе на 2-е сут в группах оказалась статистически значимой F=10,1, р <0,05 (табл. 2). Больше половины пациентов 1-й и 3-й групп смогли сгибать ногу в большем объёме, чем до операции.

 

Таблица 2. Оценка угла сгибания в коленном суставе в группах на 2-е сут

Table 2. Assessment of the angle of flexion in the knee joint in groups on the 2nd day

				CI 95%
Группа	Среднее	Стандартное отклонение	Стандартная ошибка	Нижняя граница	Верхняя граница	Минимум	Максимум
1-я (IPACK+ACB)	80,2	15,9	2,7	74,6	85,7	46,0	100,0
2-я (блокада бедренного нерва)	66,8	13,5	2,3	62,1	71.5	46,0	100,0
3-я (IPACK+ бедренный нерв)	79,8	12,3	2,1	75,4	84,1	48,0	102,0

 

При оценке побочных реакций и осложнений было показано, что у пациентов во 2-й группе с блокадой бедренного нерва у 2 человек была непреднамеренная пункция бедренной артерии, которая не привела к дальнейшим последствиям.

Обсуждение

Боль после операции эндопротезирования коленного сустава является основной жалобой у пациентов. В обзоре А.М. Овечкина основная роль профилактики боли отводится мультимодальной анальгезии [13]. Мультимодальная анальгезия представляет собой комбинацию двух и более методов обезболивания, имеющих разные механизмы, при этом наиболее безопасной является комбинация неопиоидных анальгетиков и регионарной анестезии, что позволяет избежать побочных эффектов опиоидных анальгетиков. Проведённое нами исследование показало, что наилучший результат снижения послеоперационного болевого синдрома после ТЭКС был в группе с комбинацией iPACK-блока и блокады приводящего канала. В покое пациенты оценили боль в 4,7±0,1 балла, при движении – 4,9±0,1 балла через 12 ч, что позволяет нам сделать вывод об эффективности выбранной методики обезболивания. По данным В.А. Корячкина, инфильтративная перисуставная ультразвук-ассистированная блокада (iPACK-блок) является одной из эффективных блокад при операциях на коленном суставе [4]. Однако при изолированном её использовании невозможно решить все проблемы послеоперационного обезболивания при эндопротезировании коленного сустава. Даже комбинация её с бедренным нервом не может обеспечить качественного обезболивания в послеоперационном периоде, при условии однократной, а не продлённого блока. При операции эндопротезирования коленного сустава повреждается задняя капсула сустава вследствие механического растяжения её и окружающих мышц. IPACK-блок блокирует ветви запирательного и сенсорные порции общего малоберцового и большеберцового нервов, что позволяет снизить боль по задней поверхности коленного сустава [14]. Данная комбинация блокад может быть использована в клинике для послеоперационного обезболивания, т.к. не замедляет реабилитацию пациентов и способствует ранней вертикализации и ходьбе. Раннее начало послеоперационной реабилитации ограничивает применение продлённых методик регионарного обезболивания, что побуждает активно проводить поиск альтернативных способов обезболивания.

Данное исследование показало, что в 1-й группе (iPACK и блокада приводящего канала) не было пациентов, которые бы жаловались на наличие моторного блока после разрешения спинномозговой анестезии. В группах 2 и 3, где применялась блокада бедренного нерва, были пациенты с моторным блоком Bromage 2–3. Вероятно, это связано с блокированием медиальной ветви бедренного нерва, иннервирующей четырёхглавую мышцу бедра и, как следствие, невозможностью начать полноценную реабилитацию пациента. Кроме того, на протяжении 72 ч существует опасность непреднамеренного падения пациента, что значительно может затруднять ходьбу, самообслуживание и реабилитацию [15].

В исследовании, проведённом W. Kampitak [12], показано, что блокада iPACK не влияет на моторную блокаду ноги, наше исследование также подтверждает это: не было зафиксировано ни одного случая нарушения движения в голеностопном суставе, в то время как раствор местного анестетика вводился под ультразвуковым контролем с возможностью чёткой визуализации его распространения. Наше исследование также подтверждает результаты, полученные Sankineani [16], которые показали, что блокады приводящего канала и блокады iPACK являются наиболее эффективной комбинацией регионарной анестезии. Она не влияет на двигательную функцию коленного сустава и не замедляет реабилитацию пациентов. IPACK-блок и блокаду приводящего канала можно успешно применить в модели мультимодальной анальгезии при эндопротезировании коленного сустава.

Модификация проксимальной методики, разработанная в нашей клинике и заключающаяся в изменении точки вкола и направления иглы, ориентации по отношению к УЗ-датчику, позволяет нам уменьшить время выполнения процедуры (в среднем 2,5±0,3 мин), упростить выполнение iPACK-блока, повысить частоту успешности блокады, даже у пациентов с высоким индексом массы тела. Блокада iPACK выполнялась с ориентацией иглы в каудально-латеральном направлении, что исключало возможность непреднамеренной пункции подколенной артерии за счёт хорошей визуализации и возможности свободно манипулировать иглой, не ограничивая её продвижение мыщелками бедренной кости. Комбинация блокады приводящего канала на уровне границы средней и дистальной третей бедра и iPACK-блока приводила к лучшим показателям пассивного сгибания в коленном суставе вследствие адекватного обезболивания в послеоперационном периоде, а также позволила избежать побочных эффектов, в отличие от других групп.

Заключение

Использование комбинации однократного УЗ-ассистированного iPACK-блока и однократной блокады приводящего канала позволяет добиться отличной анальгезии в 1-е сут послеоперационного периода, а также сократить приём наркотических анальгетиков. Данная комбинация не замедляет, а по сравнению с другими блоками даже ускоряет вертикализацию больного и, как следствие, позволяет значительно увеличить реабилитационный потенциал пациента. Методика безопасна, сопровождается низкой частотой побочных реакций и осложнений, что позволяет её использовать как компонент мультимодальной анальгезии при проведении операций тотального эндопротезирования коленного сустава.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на публикацию медицинских данных.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information.

Author contribution. All authors confirm the compliance of their authorship, according to international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published).

About the authors

Anna A. Ezhevskaya

Privolzhsky Research Medical University

Author for correspondence.
Email: annaezhe@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9286-4679
SPIN-code: 2371-2825

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 10/1, Minin and Pozharskiy square, Nizhny Novgorod, 603005, Russia

Eugenia A. Zhulina

Privolzhsky Research Medical University

Email: annaezhe@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8491-1044
SPIN-code: 5057-2374

anesthesiologist

Russian Federation, 10/1, Minin and Pozharskiy square, Nizhny Novgorod, 603005, Russia

Tatyana O. Andrianova

Privolzhsky Research Medical University

Email: annaezhe@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4302-9925
SPIN-code: 1353-2809

clinical resident

Russian Federation, 10/1, Minin and Pozharskiy square, Nizhny Novgorod, 603005, Russia

Anna Yu. Morunova

Privolzhsky Research Medical University

Email: annaezhe@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4624-840X
SPIN-code: 4563-8349

anesthesiologist

Russian Federation, 10/1, Minin and Pozharskiy square, Nizhny Novgorod, 603005, Russia

References

Supplementary files