Epidural blockade in thoracic surgery: a case report

Cover Page


Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

This report presents a clinical case of the treatment of pain syndrome in isolated chest trauma following an accident of a patient with liver cirrhosis and hypocoagulation syndrome who sustained bilateral fracture of the ribs (II, III, IV, V, and VI ribs on the right and II, III, IV, V, and VI ribs on the left), fracture of the sternum body in the middle third, bilateral hemopneumothorax, and contusion of both lungs. From the initial hours, fentanyl, which was administered intravenously in a complex of multimodal analgesia, was used for anesthesia. However, adequate pain control was not achieved. Against the background of pain syndrome, the patient developed impaired consciousness and respiratory failure. Epidural puncture and catheterization with an epidural injection of ropivacaine were performed, which relieved the pain syndrome and helped prevent pulmonary complications. The present case highlights the need for an individual assessment of the risk–benefit ratio of the use of epidural catheterization in patients with coagulopathy.

Conclusion: The use of epidural analgesia for chest trauma in patients with moderate coagulopathy made it possible to initiate effective analgesia and reduce the risk of respiratory complications, which ultimately ensured a favorable outcome of severe trauma.

Full Text

Множественные переломы рëбер при закрытых травмах грудной клетки встречаются с частотой от 10 до 55% [1, 2] и напрямую связаны с выраженным болевым синдромом, нарушением экскурсий грудной клетки и, как следствие, развитием пневмоний, ателектазов и даже респираторного дистресс-синдрома [3, 4]. Помимо возраста, количество переломов рëбер и сопутствующая соматическая патология являются основными факторами риска осложнений и летальных исходов [5]. Одним из наиболее эффективных методов анальгезии при множественных переломах рëбер является эпидуральная блокада, но отношение к этому методу не однозначное [6].

В представленном клиническом случае описано использование эпидуральной анальгезии для обезболивания у пациента с множественными переломами рёбер и сопутствующей коагулопатией на фоне цирроза печени.

Описание клинического случая

Пациент Г., 47 лет, поступил с места ДТП в травматологический центр ГБУЗ «НИИ – ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» 12.06.2020 г. в 23:32. Обследован по протоколу сочетанной травмы. На компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием выявлена изолированная закрытая травма грудной клетки: двусторонний перелом рёбер (II–VI справа и II–VI слева), перелом тела грудины в средней трети, двусторонний гемопневмоторакс, ушиб обоих лёгких. По данным КТ брюшной полости: признаки цирроза печени, спленомегалия и жидкость в брюшной полости (12 Ед. по Хаунсфилда). Экстренно проведено дренирование обеих плевральных полостей с подключением активной аспирации (20 см вод. ст.). Получено серозно-геморрагическое отделяемое: 200 мл по правому дренажу, 100 мл – по левому и сброс воздуха по обоим плевральным дренажам. При диагностической фибробронхоскопии (ФБС) повреждений бронхов не обнаружено. При выполнении УЗИ брюшной полости выявлены признаки цирроза печени с портальной гипертензией, спленомегалией и асцитом.

В анализах обращали на себя внимание цитолитический синдром (общий билирубин – 88 ммоль/л, прямой билирубин – 62 ммоль/л, АЛТ – 245 мЕ/л, АСТ – 130 мЕ/л), печёночно-клеточная недостаточность (общий белок – 54 г/л, альбумин – 29 г/л, гипербилирубинемия), геморрагический синдром (АЧТВ – 52 с, МНО – 2,0), гиперспленизм (гемоглобин – 98 г/л, число эритроцитов – 3,2*1012/л, гематокрит – 34%, тромбоциты – 62*109/л), почечная недостаточность (креатинин – 181 ммоль/л, мочевина – 12 ммоль/л). Указанные данные свидетельствовали о наличии цирроза печени.

Поставлен сопутствующий диагноз: «Цирроз печени токсико-алиментарный (из анамнеза), класс B по Чайлд-Пью, стадия субкомпенсации».

Состояние пациента расценивалось как стабильно тяжёлое. На утро в сознании, не вполне адекватен, команды выполняет избирательно, критика снижена. Кожные покровы влажные за счёт усиленного потоотделения. Температура тела 36,4–37,1 °С. Артериальное давление 110/62–132–68 мм рт. ст., ЧСС 113–128 уд/мин. Дыхание самостоятельное, поверхностное с подачей кислорода 10 л/мин, SpO2 93–94%. Частота дыхания 25–28 в мин, кашель не продуктивный за счёт выраженного болевого синдрома (9–10 баллов по ВАШ). Отделяемое по дренажам серозно-геморрагическое: справа – 300 мл, слева – 300 мл. Неинвазивная вентиляция лёгких и высокопоточная оксигенотерапия не выполнялись вследствие категорического отказа пациента от этих процедур и не вполне адекватного поведения. На рентгенограмме грудной клетки признаки ателектазирования обоих лёгких, выполнена санационная ФБС, при которой выявлено большое количество вязкого мутного секрета.

С момента поступления пациента в стационар анальгезия осуществлялась путëм введения фентанила через перфузор в дозе 1–2 мкг/кг*ч, кетопрофена – 100 мг внутривенно двукратно, парацетомола – 1 г однократно и нефопама – 20 мг внутривенно двукратно, однако адекватного анальгетического эффекта достигнуть не удалось, а минимальный уровень болевого синдрома за 8 ч наблюдения составлял 6 баллов по ВАШ.

На следующий день в 09:30 принято решение о выполнении эпидуральной блокады на уровне Th4–Th5. Катетер был проведён в краниальном направлении на 4 см. Выполнено подкожное туннелирование катетера. После получения отрицательной тест-дозы (3 мл 2% раствора лидокаина) начата инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 8 мл/ч. Через 30 мин выраженность болевого синдрома составляла в покое 1–2 балла по ВАШ, при кашле и вертикализации – 3–4 балла по ВАШ. На 2-е сут состояние пациента с положительной динамикой за счёт снижения степени дыхательной недостаточности вследствие адекватного и продуктивного кашля, регрессирования элементов энцефалопатии. В течение 6 сут проводилась неинвазивная вентиляция лёгких. Показания к санационной ФБС отсутствовали. На 8-е сут пациент переведён в профильное отделение. В анализах МНО – 1,8, количество тромбоцитов – 65 × 10 9/л, фибриноген – 1,7 г/л. Эпидуральный катетер удалëн. Осложнений эпидуральной анальгезии не выявлено.

Обсуждение

Достижение эффективного обезболивания – ключевая цель лечения травм грудной клетки [7]. Некупируемый болевой синдром резко ограничивает способность пациентов глубоко дышать и откашливать мокроту, что может привести к гиповентиляции, ателектазированию и развитию пневмонии [8]. И только качественное обезболивание может улучшить вентиляционные функции лëгких и предотвратить развитие респираторных осложнений [9]. Кроме того, у пациентов с интенсивным болевым синдромом может повышаться риск развития когнитивных нарушений [10]. Так, наш пациент после ночи, проведённой в реанимации с неадекватно купируемым болевым синдромом, имел определённые психические изменения, которые проявлялись в виде аггравации, снижения критики к своему состоянию, избирательности выполнения команд.

В прошлом определëнным стандартом при множественном переломе рëбер была интубация трахеи и искусственная вентиляция лëгких [11], но по мере развития анестезиологии потребность в искусственной вентиляции лëгких значительно снизилась [12].

При множественных переломах рëбер эпидуральная анальгезия считается методом выбора, но авторы подчëркивают весьма низкий уровень доказательной базы [13]. Кроме того, ЭА выполняется только у 10–15% пациентов с переломами рëбер [14] из-за наличия у некоторых пациентов противопоказаний.

Тем не менее анализ более 1000 пациентов, которым при переломе рëбер использовалась эпидуральная анальгезия, показал заметное снижение летальности при использовании этого метода анальгезии [15].

В данном клиническом случае тяжёлая травма грудной клетки сочеталась с циррозом печени и лабораторными данными о гипокоагуляции, что существенно повышало риск развития эпидуральной гематомы [16]. В одной из последних работ показано, что при количестве тромбоцитов от 70 до 99 × 109/л риск эпидуральной гематомы составляет менее 0,19% [17]. В литературе имеются сообщения о применении эпидуральной анальгезии при МНО более 2,0, ПТВ более 60 с, уровне тромбоцитов менее 50 × 109/л с риском возникновения эпидуральной гематомы 1:315 [18]. В представленном клиническом случае мы ориентировались именно на расширенные коагуляционные показания для проведения эпидуральной катетеризации.

Привлекательно выглядит идея коррекции нарушений гемостаза инфузией свежезамороженной плазмы. Однако имеются исследования, показывающие нецелесообразность переливания плазмы для коррекции лабораторных коагуляционных нарушений перед проведением инвазивных процедур, т. к. трансфузии не снижают риск развития кровотечения, повышая при этом смертность у пациентов с дыхательной недостаточностью [19].

При использовании эпидурального катетера мы оценивали МНО и количество тромбоцитов (1,8 и 65 × 109/л соответственно), что позволило нам избежать развития осложнений, связанных с гипокоагуляцией у пациента, что согласуется с мнением других авторов, которые не фиксировали каких-либо осложнений при коагулопатиях [20].

Вывод

Применение эпидуральной анальгезии при травме грудной клетки в условиях умеренной коагулопатии позволило провести эффективную анальгезию, снизить риск развития респираторных осложнений, что в конечном итоге обеспечило благоприятный исход тяжëлой травмы.

Вклад авторов статьи: Концепция и дизайн исследования – Жихарев В.А., Корячкин В.А. Сбор и обработка материала – Бушуев А.С. Написание текста – Бушуев А.С., Жихарев В.А., Ларин В.Ф., Корячкин В.А. Редактирование – Корячкин В.А.

×

About the authors

Vasiliy A. Zhikharev

State-Financed Institution of Public Health “Scientific Research Institution – Ochapovsky Regional Clinic Hospital # 1” Krasnodar Region Public Health Ministry

Author for correspondence.
Email: Vasilii290873@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5147-5637

Researcher of the Department of Anesthesiology and Reanimation, State Public Health Budget Institution ‘Scientific Research Institute – Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1

Russian Federation, 1th May, street Krasnodar, 350086

A. S. Bushuev

State-Financed Institution of Public Health “Scientific Research Institution – Ochapovsky Regional Clinic Hospital # 1” Krasnodar Region Public Health Ministry

Email: Vasilii290873@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1427-4032
Russian Federation, 1th May, street Krasnodar, 350086

V. F. Larin

State-Financed Institution of Public Health “Scientific Research Institution – Ochapovsky Regional Clinic Hospital # 1” Krasnodar Region Public Health Ministry

Email: Vasilii290873@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5851-1781
Russian Federation, 1th May, street Krasnodar, 350086

V. A. Koryachkin

State Public Educational Budget Institution Russian Ministry of Health SPbPMU Public Health of Russia

Email: Vasilii290873@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3400-8989
Russian Federation, 2, Litovskay street, Saint-Peterburg, 194100

References

  1. Haines K.L., Zens T., Warner-Hillard C., DeSouza E., Jung H.S., Agarwal S. Rib Fracture Location Should Be Evaluated When Predicting Morbidity and Mortality in Trauma Patients // Am Surg. 2018. Vol. 84. N 9. Р. 1462–5. PMID: 30268176.
  2. Flagel B.T., Luchette F.A., Reed R.L., Esposito T.J., Davis K.A., Santaniello J.M., Gamelli R.L. Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality // Surgery. 2005 Oct; Vol. 138. N 4. P. 717–23; discussion 723-5. doi: 10.1016/j.surg.2005.07.022.
  3. Fabricant L., Ham B., Mullins R., Mayberry J. Prolonged pain and disability are common after rib fractures // Am J Surg. 2013. Vol. 205. N 5. Р. 511–5. doi: 10.1016/j.amjsurg.2012. 12.007.
  4. Chen J., Jeremitsky E., Philp F., Fry W., Smith R.S. A chest trauma scoring system to predict outcomes // Surgery. 2014 Oct. Vol. 156. N 4. P. 988–93. doi: 10.1016/j.surg.2014.06.045.
  5. Battle C., Hutchings H., Lovett S., Bouamra O., Jones S., Sen A., et al. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model // Crit Care. 2014 May 14. Vol. 18. N 3. P. R98. doi: 10.1186/cc13873.
  6. Zaw A.A., Murry J., Hoang D., Chen K., Louy C., Bloom M.B., et al. Epidural Analgesia after Rib Fractures // Am Surg. 2015 Oct. Vol. 81. N 10. P. 950–4. PMID: 26463287.
  7. Bachoumas K., Levrat A., Le Thuaut A., Rouleau S., Groyer S., Dupont H., et al. Epidural analgesia in ICU chest trauma patients with fractured ribs: retrospective study of pain control and intubation requirements // Ann Intensive Care. 2020 Aug 27. Vol. 10. N 1. P. 116. doi: 10.1186/s13613-020-00733-0.
  8. Mai H.T., Tran T.S., Ho-Le T.P., Pham T.T., Center J.R., Eisman J.A., et al. Low-trauma rib fracture in the elderly: Risk factors and mortality consequence // Bone. 2018. Vol. 116. Р. 295–300. doi: 10.1016/j.bone.2018.08.016.
  9. McKendy K.M., Lee L.F., Boulva K., Deckelbaum D.L., Mulder D.S., Razek T.S., et al. Epidural analgesia for traumatic rib fractures is associated with worse outcomes: a matched analysis // J Surg Res. 2017 Jun. Vol. 15. N 214 P. 117–23. doi: 10.1016/j.jss.2017.02.057.
  10. IsHak W.W., Wen R.Y., Naghdechi L., Vanle B., Dang J., Knosp M., et al. Pain and Depression: A Systematic Review // Harv Rev Psychiatry. 2018. Vol. 26. N 6. Р. 352–63. doi: 10.1097/HRP.0000000000000198.
  11. Bolliger C.T., Van Eeden S.F. Treatment of multiple rib fractures. Randomized controlled trial comparing ventilatory with nonventilatory management // Chest. 1990 Apr. Vol. 97. N 4. P. 943–8. doi: 10.1378/chest.97.4.943. PMID: 2182301.
  12. Horst K., Andruszkow H., Weber C.D., Pishnamaz M., Herren C., Zhi Q., et al. Thoracic trauma now and then: A 10 year experience from 16,773 severely injured patients // PLoS One. 2017 Oct. Vol. 19. N 12. P. 10:e0186712. doi: 10.1371/journal.pone.0186712.
  13. Galvagno S.M. Jr., Smith C.E., Varon A.J., Hasenboehler E.A., Sultan S., Shaefer G., et al. Pain management for blunt thoracic trauma: A joint practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma and Trauma Anesthesiology Society // J Trauma Acute Care Surg. 2016 Nov. Vol. 81. N 5. P. 936–51. doi: 10.1097/TA.0000000000001209.
  14. Gage A., Rivara F., Wang J., Jurkovich G.J., Arbabi S. The effect of epidural placement in patients after blunt thoracic trauma // J Trauma Acute Care Surg. 2014 Jan. 76. N 1. P. 39–45; discussion 45–6. doi: 10.1097/TA.0b013e3182ab1b08.
  15. Malekpour M., Hashmi A., Dove J., Torres D., Wild J. Analgesic Choice in Management of Rib Fractures: Paravertebral Block or Epidural Analgesia? // Anesth Analg. 2017 Jun. Vol. 124. N 6. P. 1906–11. doi: 10.1213/ANE.0000000000002113.
  16. Gulur P., Tsui B., Pathak R., Koury K.M., Lee H. Retrospective analysis of the incidence of epidural haematoma in patients with epidural catheters and abnormal coagulation parameters // Br J Anaesth. 2015. Vol. 114. N 5. Р. 808–11. doi: 10.1093/bja/aeu461.
  17. Estcourt L.J. Thrombocytopenia in Surgery and Neuraxial Anesthesia // Semin Thromb Hemost. 2020 Apr. Vol. 46. N 3. P. 245–55. doi: 10.1055/s-0040-1702918.
  18. Jacquenod P., Wallon G., Gazon M., Darnis B., Pradat P., Virlogeux V., et al. Incidence and Risk Factors of Coagulation Profile Derangement After Liver Surgery: Implications for the Use of Epidural Analgesia-A Retrospective Cohort Study // Anesth Analg. 2018. Vol. 126. N 4. Р. 1142–7. doi: 10.1213/ane.0000000000002457.
  19. Müller M.C., Arbous M.S., Spoelstra-de Man A.M., Vink R., Karakus A., Straat M., et al. Transfusion of fresh-frozen plasma in critically ill patients with a coagulopathy before invasive procedures: a randomized clinical trial (CME) // Transfusion. 2015. Vol. 55. N 1. Р. 26–35. doi: 10.1111/trf.12750.
  20. Koul A., Pant D., Rudravaram S., Sood J. Thoracic epidural analgesia in donor hepatectomy: An analysis // Liver Transpl. 2018 Feb. Vol. 24. N 2. P. 214-21. doi: 10.1002/lt.24989.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2020 Eco-Vector


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ ФС 77 - 55827 от 30.10.2013 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ЭЛ № ФС 77 - 80651 от 15.03.2021 г.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies