Experience of appllication of the bilateral suprazygomatic maxillary nerve block for cleft palate repair in children

Full Text

Современными исследованиями установлено, что дети, как и взрослые, тяжело переносят послеоперационный болевой синдром, а проблема адекватного периоперационного обезболивания требует дальнейшего изучения [1]. Показана рациональность комбинированного применения общей, регионарной и местной анестезии при травматичных операциях с выраженной послеоперационной болью у детей [2]. Применение различных методик регионарной анестезии существенно повышает качество анестезии и послеоперационной анальгезии, уменьшает использование анальгетиков, способствует более быстрому заживлению операционно-травмированных тканей [1–4]. При операции уранопластика у детей по поводу расщелины твердого нёба традиционно применяется общая анестезия в сочетании с местной анестезией. Уранопластика – достаточно травматичная операция с выраженным послеоперационным болевым синдромом [3]. Обычно пациенты после операции нуждаются в применении как ненаркотических, так и наркотических анальгетиков, а также седативных препаратов [3, 4]. Поэтому представляет интерес изучение возможностей дополнительных способов повышения противоболевой защиты ребенка, в частности, применения двухстороннего надскулового блока верхнечелюстного нерва (второй ветви тройничного нерва).

Цель исследования состояла в изучении эффективности применения двухстороннего надскулового блока верхнечелюстного нерва при операциях первичной уранопластики по поводу расщелины твердого нёба у детей.

Материал и методы

Исследовательская выборка составила 55 пациентов (средний возраст 1 г 8 мес ± 6 мес), подвергшихся плановой первичной уранопластике по поводу расщелины твердого нёба, в условиях миссии «Operation Smile» в различных городах России. Пациенты были рандомизированы на 2 группы. В основную группу (n = 28) вошли пациенты, которым проводилась общая анестезия с местной анестезией, которая после интубации трахеи дополнялась двухсторонним надскуловым блоком верхнечелюстного нерва. В контрольной группе (n = 27) проводилась общая анестезия с местной анестезией нёба. Между группами не было выявлено значимых различий по полу и возрасту пациентов, сопутствующей патологии и характеристикам оперативных вмешательств.

После индукции севофлураном через маску осуществлялась катетеризация периферической вены, вводился болюс пропофола 2–3 мг/кг, осуществлялась интубация трахеи полярной («южной») эндотрахеальной трубкой. Хирурги перед началом операции выполняли местную анестезию нёба 0,2% раствором ропивакаина с адреналином 1/200.000. Анестезия поддерживалась подачей смеси кислорода и севофлурана 1–1,5 МАК (3–3,5 % об.), на фоне самостоятельного дыхания интраоперационно дробно вводился фентанил в общей дозе до 50 мкг. Кроме того, вводились в/в дексаметазон и транексамовая кислота и парацетамол в свечах per rectum в возрастных дозировках. Проводился интраоперационный мониторинг: ЭКГ, артериальное давление неинвазивным методом, частота сердечных сокращений, SpO₂, PetCO₂. Длительность оперативных вмешательств не отличалась между группами и составила в среднем 93±17 мин. После восстановления сознания и экстубации пациенты передавались в палату пробуждения, откуда после полного восстановления сознания, адекватного дыхания и стабильности гемодинамики на руки матери в хирургическое отделение.

Послеоперационное обезболивание в обеих группах проводилось парацетамолом 15 мг/кг каждые 6 ч и ибупрофеном в дозе 300 мг/сут per os и трамадолом (1–2 мг/кг) по требованию в/м.

Методика надскулового блока верхнечелюстного нерва

Верхнечелюстной нерв обеспечивает иннервацию нижнего века, верхней губы, кожи между ними, слизистой оболочки свода рта и нёба.

Игла 25G, 55 мм вводилась перпендикулярно коже в углу, образованном верхним краем скуловой дуги и латеральной стенкой орбиты. Она продвигалась до тех пор, пока не упиралась в большое крыло клиновидной кости, что обычно происходило на глубине приблизительно 20 мм. На этом этапе игла поднималась над уровнем кости на 2–3 мм и затем перенаправлялась под углом 20° к уровню кожи вперед и 10° каудально, в направлении к углу рта с этой же стороны и продвигалась примерно на 35–45 мм в глубину к крыловидной ямке. После аспирационной пробы медленно (в течение 10–20 с) вводился 0,5% раствор ропивакаина в объеме до 1 мл. Блокада повторялась с контрлатеральной стороны.

Исследовалась выраженность болевого синдрома по шкале оценки лица, ног, активности, плача и спокойствия – FLACC scale [5, 6] – через 6, 12, 18 и 24 ч после операции (табл. 1).

 

Таблица 1. Шкала FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) лицо – ноги – движения – плач – успокоение

Оценка	Описание	Баллы
Лицо	Неопределенное выражение или улыбка	0
	Редко – гримаса или сдвинутые брови. Замкнутость. Не проявляет интерес	1
	Частое или постоянное дрожание подбородка. Сжимание челюстей	2
Ноги	Нормальное положение, расслабленность	0
	Не может найти удобного положения, постоянно двигает ногами, ноги напряжены	1
	Брыкание или поднимание ног	2
Движения	Лежит спокойно, положение нормальное, легко двигается	0
	Корчится, сдвигается вперед и назад, напряжен	1
	Выгибается дугой, ригидность, подергивания	2
Плач	Нет плача (в состоянии бодрствования и во сне)	0
	Стонет или хнычет, время от времени жалуется	1
	Долго плачет, кричит или всхлипывает, часто жалуется	2
Насколько поддается успокоению	Доволен, спокоен	0
	Успокаивается от прикосновений, объятий и разговора, можно отвлечь	1
	Трудно успокоить	2
Суммарный балл

 

Определялись и сравнивались в группах суммарная доза трамадола в 1-е сут после операции в пересчете на кг массы тела. Также выясняли удовлетворенность матери ребенка анестезией и анальгезией в послеоперационном периоде (плохо, удовлетворительно, хорошо), продолжительность эффективной анальгезии в послеоперационном периоде. Учитывались возможные осложнения двухсторонних надскуловых блокад верхнечелюстного нерва. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и Xи-квадрат-тест. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel 2013 и RStudio Desktop для Windows.

Результаты

Критерием эффективности анальгезии в после-операционном периоде была принята оценка болевого синдрома по шкале FLACC не более 3 баллов [3, 4]. Показатели болевого синдрома по данной шкале до операции существенно не отличались в обеих исследуемых группах. После операции у больных контрольной группы болевой синдром достигал значений 3–5 баллов по FLACC scale через 4–6 ч после операции, что обычно требовало назначения трамадола каждые 6–8 ч на фоне введения парацетамола и ибупрофена. В основной группе болевой синдром интенсивностью 3–4 балла возникал через 10–12 ч после операции, причем в большинстве случаев (у 22 из 28 пациентов – 78,6%) введения трамадола не потребовалось. К 18 ч после операции различия между группами нивелировались, спустя 24 ч интенсивность болевого синдрома имела тенденцию к снижению (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика выраженности боли в баллах FLACC scale (M ± m) в основной и контрольной группах

Время	Основная группа (n = 24)	Контрольная группа (n=25)
До операции	1,5 ± 0,4	1,6 ± 0,5
После операции:
через 6 ч	2,2 ± 0,4*	4,2 ± 0,6*
через 12 ч	3,9 ± 0,4*	4,4 ± 0,3*
через 18 ч	4,3 ± 0,4	4,2 ± 0,4
через 24 ч	3,8 ± 0,4	3,9 ± 0,4

* – Значимые различия между основной и контрольной группами (p < 0,05).

 

Результаты исследования показали достоверное увеличение продолжительности периода эффективной анальгезии (на 6–8 ч) у пациентов с двухсторонней блокадой верхнечелюстного нерва, что позволило оптимизировать противоболевую защиту детей после операции первичной уранопластики.

Преимущества включения в анестезию этой блокады отчетливо проявились и при определении расхода опиоидных анальгетиков, требуемых для адекватного обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Средний расход трамадола в течение первых 24 ч после операции в основной группе составил 1,25 возрастных разовых доз против 3,21 возрастных разовых доз в контрольной группе (р < 0,01).

Осложнений как общей анестезии в обеих группах, так и блокады верхнечелюстных нервов у пациентов основной группы, не отмечалось. Не было случаев проявления системной токсичности местных анестетиков.

При оценке качества анестезии и послеоперационной анальгезии родителями детей по 3-балльной шкале (неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо) было выявлено, что подавляющее большинство родителей пациентов основной группы, 24 из 27 (89%), отметили качество анестезии и после-операционной анальгезии как хорошее, остальные – как удовлетворительное. В контрольной группе 21 респондент из 28 (75%) оценил анестезию и после-операционную анальгезию как хорошие, остальные – как удовлетворительные. 96% родителей пациентов основной группы еще раз выбрали бы данный метод анестезии в случае необходимости проведения им операции, остальные ответить затруднились.

Обсуждение

Регионарная и местная анестезия в последнее десятилетие составляет основу мультимодального подхода к периоперационному обезболиванию. Однако практические вопросы противоболевой защиты детей при травматичных операциях, в частности при уранопластике по поводу расщелины нёба, остаются в отечественной и иностранной литературе освещенными недостаточно. Известно, что болевой синдром в послеоперационном периоде повышает частоту осложнений, отрицательно влияет на заживление послеоперационной раны, а также на эмоциональный фон ребенка и его родителей. Наш опыт применения двухстороннего надскулового блока верхнечелюстного нерва при общей анестезии при операциях первичной уранопластики у детей свидетельствует о возможностях этого блока обеспечить эффективное обезболивание в наиболее значимые первые 24 ч после операции. Методика блокады проста в применении, не требует большого количества времени и безопасна при правильном выполнении [3, 4, 7]. Клинически важным является снижение потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде и, соответственно, риска осложнений, связанных с их назначением. Наши данные, подтверждая результаты других авторов [1, 2], позволяют рекомендовать применение в клинической практике двухстороннего надскулового блока верхнечелюстного нерва в комплексе анестезии при уранопластике у детей.

Выводы

Двухсторонний надскуловой блок верхнечелюстного нерва при уранопластике у детей значительно повышает эффективность послеоперационной анальгезии и ее продолжительность. Включение в комплекс анестезии блокады верхнечелюстных нервов позволяет существенно снизить потребность пациентов в наркотических анальгетиках в первые сутки после операции и, соответственно, риск развития осложнений.

Двухсторонний надскуловой блок верхнечелюстного нерва не сопровождался проявлениями системной токсичности местного анестетика и иными осложнениями, что говорит о безопасности данной методики.

About the authors

Vladimir B. Dubinenkov

Clinic Constanta LLC

Author for correspondence.
Email: 63vbd@mail.ru

anesthesiologist-resuscitator

Russian Federation, Yaroslavl

S. N. Bessonov

Yaroslavl State Medical University

Email: 63vbd@mail.ru
Russian Federation, Yaroslavl

I. S. Voitsekhovsky

The Russian branch of the international mission «Operation Smile»

Email: 63vbd@mail.ru
Russian Federation, Yaroslavl

A. N. Ganert

Yaroslavl State Medical University

Email: 63vbd@mail.ru
Russian Federation, Yaroslavl

References

Supplementary files