BLOCKADE OF THE PTERYGOPALATINE GANGLION AS A COMPONENT OF COMBINED ANESTHESIA DURING SURGERY FOR CONGENITAL CATARACT
- 作者: Oleshchenko I.G.1, Yuryeva T.N1,2, Zabolotskii D.V3, Gorbachev V.I4
-
隶属关系:
- Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution
- Irkutsk Institute of postgraduate medical education
- St. Petersburg State Pediatric Medical University
- Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education
- 期: 卷 11, 编号 3 (2017)
- 页面: 202-207
- 栏目: Articles
- ##submission.dateSubmitted##: 24.08.2020
- ##submission.datePublished##: 15.09.2017
- URL: https://rjraap.com/1993-6508/article/view/42877
- DOI: https://doi.org/10.17816/RA42877
- ID: 42877
如何引用文章
全文:
详细
全文:
Врожденная катаракта относится к числу социально значимой офтальмологической патологии, вызывающей инвалидизирующие расстройства зрения у детей с помутнениями хрусталика в 9,4-37,3% случаев [1]. Современная хирургия детской катаракты (малые разрезы, аспирация, ультразвуковая факоэмульсификация, механическая ленсэктомия, имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ)) позволяет выполнять оперативное вмешательство, начиная с грудного возраста [2.]. Поэтому к анестезии данных процедур предъявляются особые требования - минимальное токсическое воздействие общих анестетиков на развивающийся мозг ребенка. Необходимо обеспечить выключение сознания низкими дозами препаратов и блокаду ноцицептивной импульсации из зоны операции, с адекватной анальгезией периоперационного периода. Использование сочетанной анестезии отвечает перечисленным позициям [3, 4]. Ретробульбарная блокада, традиционно выполняемая в офтальмохирургии, обладает рядом недостатков, такими как пролапс стекловидного тела и смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы, образование гематомы, что может способствовать резкому измельчению передней камеры, ущемлению оболочек глаза в ране и отмене оперативного вмешательства [5.] Частота возникновения гематомы после ретробульбарной блокады, по данным Самохвалова Н.М. (2012 г.), Рожко Ю.И. (2013 г.), составляет от 0,072 до 1,7% [6, 7]. А такие возможные осложнения, как перфорация глазного яблока и травма зрительного нерва заканчиваются, как правило, необратимой потерей зрительных функций. Строение детского глаза отличается чрезмерной эластичностью и напряженностью капсулы хрусталика, его шарообразной формой и незначительным размером, тонкой капсулой, наличием связки Вигера, низкой вязкостью стекловидного тела и мелкой передней камерой. Перечисленные анатомические особенности способны привести при ретробульбарной анестезии к самопроизвольному вскрытию задней капсулы, капсулорексису и выпадению стекловидного тела в ходе операции. Высокий риск развития интраоперационных осложнений диктует необходимость разработки новых методов анестезии, к которым относится блокада ганглия и нервов крылонёбной ямки. Цель исследования: оценка эффективности крылонёбной блокады как компонента сочетанной анестезии при оперативных вмешательствах по поводу врожденной катаракты у детей. Материал и методы В проспективное нерандомизированное исследование включены 52 ребенка в возрасте 7,8±2,9 лет, прооперированных в плановом порядке в ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России за период с 01.01.2014 по 01.01.2016 по поводу врожденной катаракты. Критерии включения: l согласие родителей или законного представителя пациента на проведение исследования; l возраст от 5 до 15 лет; l плановые офтальмологические операции по поводу врожденной катаракты; l оценка прогнозируемого оперативного риска по шкале NARCO SS - до 5 баллов. Критерии исключения: l отказ родителей или законного представителя пациента от проведения исследования; l наличие противопоказаний для проведения регионарных блокад; l нарушение протокола исследования. Все больные были разделены на 2 сопоставимые по своим характеристикам группы в зависимости от применяемых методов регионарной анестезии. В 1-ю группу (n=26) были включены дети, которым в качестве регионарного компонента выполняли крылонёбную блокаду, во 2-й (n=28) - ретробульбарную блокаду. Всем пациентам выполняли премедикацию дормикумом 0,1-0,25 мг/кг, вводную анестезию севофлюраном с установкой ларингеальной маски, поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией севофлюраном в дозе 2,2-2,8 об% (МAК 1,0-1,2), при сохраненном спонтанном дыхании. Крылонёбную блокаду выполняли по оригинальной методике [8, 9]. Пациент в положении на спине, голова повернута в контрлатеральную сторону. Пальпаторно определяли передний край венечного отростка нижней челюсти и нижний край скуловой кости. Введение иглы длиной 25 мм, диаметром 23G проводили перпендикулярно коже в наиболее глубокой точке над вырезкой нижней челюсти. После контакта с костью соскальзывали с крыловидного отростка и попадали в крылонёбную ямку. При этом ощущался «провал» или заметное падение сопротивления игле. После аспирационной пробы вводили смесь местных анестетиков (лидокаин 2% - 2,0 мл и ропивакаин 0,75% - 1,0 мл) (рис. 1а). Ретробульбарную блокаду выполняли по стандартной методике: смесь местных анестетиков (лидокаин 2% - 2,0 мл и ропивакаин 0,75% - 1,0 мл) медленно вводили в мышечный конус глаза после аспирационной пробы (рис. 1 б). В обеих группах после выполнения регионарной анестезии концентрацию севофлюрана уменьшали до 2,0-2,5 об% (MAК 0,9-1,0). Регистрировали температуру, АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2, FiO2, MAК севофлюрана с помощью монитора Infinity Vista XL Dräger. Перед окончанием операции всем пациентам в/в капельно вводили ацетаминофен в дозе 15 мг/кг. Периоперационно изучали индекс напряжения (ИН) вегетативной нервной системы методом кардиоинтервалометрии по Р.М. Баевскому. Исследования ИН проводились на следующих этапах: 1 - до операции, 2 - во время индукции, 3 - во время выполнения регионарной блокады, 4 - начало оперативного вмешательства, 5 - в момент наиболее травматичного момента хирургического вмешательства, 6 - по окончании операции, 7 - в послеоперационной палате. Для оценки адекватности анестезии определяли концентрацию кортизола плазмы крови до и после операции иммуноферментным методом на аппарате «Bio-tek instruments inc. Elx 800» (США) [10]. Интенсивность болевого синдрома после операции оценивали по 5-балльной шкале вербальных оценок (ШВО) [11]. Кроме того, проводили оценку комфортности выполнения оперативного вмешательства хирургом: удовлетворительно - отсутствие трудностей, неудовлетворительно - трудности выполнения дозированного капсулорексиса, измельчение передней камеры, смещение иридохрусталиковой диафрагмы, перфорация капсулы, выпадение стекловидного тела. Учитывали время выполнения оперативного вмешательства. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0. Проверку нормальности распределения полученных данных выполняли с использованием критерия Шапиро-Уилкса. Данные представлены в виде среднего значения (М), стандартного отклонения (sd), в виде Me, первого (Q1) и третьего квартиля (Q3). Для оценки различия средних в несвязанных выборках применяли критерий Манна-Уитни, в связанных выборках - критерий Вилкоксона, для оценки долей использовали критерий χ². Результаты На этапах начала оперативного вмешательства и травматичного момента операции, связанного с тракционным воздействием на радужку, у пациентов 2-й группы наблюдалось достоверное повышение ЧСС по сравнению с 1-й группой. Результаты вариационной кардиоинтервалометрии у пациентов 2-й клинической группы продемонстрировали превышение ИН на всех этапах операции, а в момент максимальной хирургической агрессии были отмечены пиковые значения данного показателя 1580,35±297,1, имеющие достоверные отличия (p<0,01) с показателями ИН на данном этапе в 1-й группе (рис. 3). ИН по окончании хирургического вмешательства достоверно превышал дооперационные абсолютные величины, но у больных 1-й группы лишь на 38,9% , а во 2-й группе в 2,3 раза. Результаты оценки интенсивности боли в среднем по вербальной рейтинговой шкале через 2 ч после пробуждения были сопоставимы в обеих группах и не имели достоверных отличий (0,26±0,45 / 0,64±0,68; p<0,05). В то же время у детей 1-й группы выраженный болевой синдром отмечали у 3 детей (10,7%), во 2-й - боли схожей интенсивности отмечено не было. Достоверная разница (p<0,05) при сравнении показателей ШВО в обеих группах была отмечена через 8 ч после операции (0,07±0,27 в 1-й группе; 0,35±0,55 во 2-й группе). При этом у 24 (92%) детей 1-й группы боль отсутствовала. Во 2-й группе отсутствие боли отмечали только 19 (70%) больных, а 7,6% интенсивность боли соответствовала 2 баллам (выраженная боль). Уровень кортизола перед операцией между группами не имел значимых различий (p>0,05). В послеоперационном периоде у больных 1-й группы произошло снижение уровня кортизола в 2,3 раза по сравнению с исходными показателями (рис. 4а), а во 2-й группе лишь на 25% (рис. 4б). Снижение уровня кортизола в обеих группах было статистически достоверно на принятом уровне значимости (p<0,05). При определении хирургом степени комфортности выполнения оперативного вмешательства в 1-й группе оценка удовлетворительно была поставлена в 88% случаев, в то время как во 2-й - всего в 33% случаев. Длительность хирургического вмешательства также имела достоверные отличия (p<0,05) в 1-й группе (среднее время в мин 19,6±7,4) при сравнении со 2-й группой (среднее время в мин 32,5±16,20). Обсуждение В многочисленных рандомизированных клинических исследованиях высоко оценена роль регионарной анестезии при проведении вмешательств в офтальмохирургии [12]. Однако традиционно используемая ретробульбарная блокада имеет высокий риск осложнений, частота которых составляет 2,2 случая на 10000 анестезий [13]. При операциях по поводу врожденной катаракты глаза у детей нами предложена регионарная блокада крылонёбного узла, который имеет сложное строение и содержит как симпатические, парасимпатические, так и чувствительные волокна. Исследования M. C. Rusu (2009) показали связь передней камеры глаза, конъюнктивы с клетками крылонёбного узла при инъекции в переднюю камеру маркированных клеток, а при введении изотопа в область крылонёбного узла его перекрестную связь с цилиарным ганглием [14]. Анестезия крылонёбной ямки прерывает ноцицептивную импульсацию в чувствительных анастомозах II ветви тройничного нерва с цилиарным узлом, а также блокирует симпатический корешок, выходящий из периартериального симпатического сплетения внутренней сонной артерии, что обеспечивает обезболивание глаза, орбиты и орбитальной клетчатки [15]. Сегодня также определена роль блокады крылонёбного узла в прерывании парасимпатической активности при лечении посттравматических заболеваний глаза, проявляющихся слезотечением, что чрезвычайно важно, учитывая беспокойное поведение ребенка в послеоперационный период [16]. В нашем исследовании после блокады крылонёбного узла у всех пациентов (100%) развился адекватный сенсорный блок, что позволило провести хирургическое вмешательство на самостоятельном дыхании через ларингеальную маску при ингаляции севофлюрана в дозе 0,9-1 МАК без использования наркотических анальгетиков. Эффективность блокады подтверждалась показателями АД, ЧСС и ИН, которые отличались стабильностью на всех этапах периоперационного периода, в отличие от группы, где использовали ретробульбарный блок. Результаты оценки интенсивности боли по вербальной рейтинговой шкале и снижение уровня кортизола крови продемонстрировали адекватную послеоперационную анальгезию в группе с блокадой крылонёбного узла. При выполнении крылонёбной блокады не зарегистрировано ни одного осложнения, а оценка хирургом комфортности выполнения оперативного вмешательства с оценкой удовлетворительно возросла с 33 во 2-й группе до 88% в 1-й клинической группе. Таким образом, использование крылонёбной блокады как компонента сочетанной анестезии при хирургии врожденной катаракты у детей позволяет обеспечить адекватную анестезию, снизить симпатическую активность, обеспечить благоприятные условия для работы хирурга, создать пролонгированное обезболивание.作者简介
Irina Oleshchenko
Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution
Email: Iga.oleshenko@mail.ru
anesthesiologist-intensivist, Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 664033, Irkutsk, Russian Federation. 664033, Irkutsk, Russian Federation
T. Yuryeva
Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; Irkutsk Institute of postgraduate medical education664033, Irkutsk, Russian Federation; 664079, Irkutsk, Russian Federation
D. Zabolotskii
St. Petersburg State Pediatric Medical University194100, St. Petersburg, Russian Federation
V. Gorbachev
Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education664049, Irkutsk, Russian Federation
参考
- Сенченко Н.Я., Нагаева К.А., Аюева Е.К., Юрьева Т.Н. Врожденная катаракта. Сообщение Современные представления об этиологии и принципах классификации. Обзор литературы. Офтальмология. 2013; 4 (10): 16-20.
- Боброва Н.Ф. Имплантация складывающихся ИОЛ «AcrySof» у детей. В кн.: VII съезд офтальмологов России: тезисы докладов. М.; 2000; 2: 335-6.
- Заболотский Д.В., Корячкин В.А. Ребенок и регионарная анестезия - зачем? куда? и как? Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016; 10 (4): 243-54.
- Коробова Л.С., Подусков Е.В., Захарченко А.В., Горбунова Е.Д. Опыт применения комбинированной проводниковой анестезии как компонента мультимодальной анестезии при оперативном лечении косоглазия у детей. Вестник интенсивной терапии. 2015; 3: 48-49.
- Азнабаев М.Т. Послеоперационные осложнения имплантации различных типов ИОЛ у детей с катарактами. В кн.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 125-летию кафедры офтальмологии Украинского мед. университета. Киев; 1995: 58.
- Рожко Ю.И. Эффективность и безопасность регионарной анестезии при витреоретинальных операциях. Офтальмология. Восточная Европа. 2012; (4): 157.
- Самохвалова Н.М., Рожко Ю.И., Гурко Н.А. Клинический случай осложнения ретробульбарной анестезии. В кн: Сборник тезисов «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии». М.; 2013; 246 с.
- Gasparian M. Irina O., Andrey M., Nadezhda S., Marina S. Combined anesthesia during surgery for congenital cataract in children. In: Abstract Book of 34th Annual ESRA Congress, 2015, Ljubljana, Slovenia; 106642: abstract book: 701.
- Oleshchenko I. Optimization of anesthesia in congenital cataract in children. In: The 4th World Congress of Ophthalmic Anesthesia 4th World Congress of Ophthalmic Anaesthesia. 2016; (WCOA 2016) Chennai, India: 61.
- Ledowski, T. Monitoring of intra-operative nociception: skin conductance and surgical stress index versus stress hormone plasma levels. Anaesthesia. 2010; 65 (10): 1001-6.
- Frank A. J. М., Moll J. М. H., Hort J. F. A comparison of three ways of measuring pain; Rheumatology and rehabilitation. 1982; 21(4): 211-7.
- Давыдова Н.С., Коротких С.А., Соколова Л.А., Давыдова Ю.А., Еремеев Д.Ю. Проводниковая анестезия в офтальмохирургии: метод, рекомендации для врачей анестезиологов и офтальмохирургов. Под ред. В.М. Егорова, В.Ф. Экгардта. Екатеринбург; 2005: 24 с.
- Lee R, Thompson J., Eke T., Ophthalmic Anaesthesia: Trends and Thechniques. BJO. 2015; 0:1.
- Rusu M.C. The pterygopalatine ganglion in humans: A morphological study. Annals of Anatomy. 2009; 191: 196-202.
- Ebbeling M.B., Oomen K.P., de Ru J.A. et al. Neurochemical characterization of pterygopalatine ganglion branches in humans. Am. J. Rhinol. Allergy. 2011; 25 (1): 50-3.
- Кawasaki A., Walsh and Hayt,s. Disorders of pupillary function, accommodation and lacrimation. Clinical Neuro-ophthalmology. 2005; 1: 146.
补充文件
![](/img/style/loading.gif)