DOES ANEMIA AFFECT PERIOPERATIVE PAIN INTENSITY IN AGED PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME?

Full Text

В последние десятилетия в мире отмечен значительный рост заболеваемости СД у лиц всех возрастов. Рост заболеваемости СД происходит в основном за счет роста СД 2-го типа среди взрослого населения (на 29,8 % в 2007-2012 гг.) [1]. Основной контингент составляют пациенты старших и преклонных возрастов. Больные СД, осложненным полинейропатиями, микроангиопатиями и трофическими нарушениями, представляют мультидисциплинарную проблему для хирургов, эндокринологов, анестезиологов и терапевтов. С анестезиологической точки зрения, у этих пациентов имеется весь комплекс периоперационных проблем, начиная с предоперационной подготовки и выбора метода анестезии, и, завершая задачами послеоперационного обезболивания и ведения [2]. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы сопровождаются декомпенсацией СД и нередко декомпенсацией сопутствующих хронических заболеваний, что усугубляет тяжесть состояния пациента и осложняет процесс хирургического лечения. Каждый год в мире производят более 1 млн ампутаций нижних конечностей, операции на стопе и голеностопном суставе у пациентов, страдающих СД [3]. Часто ко всему комплексу хронической патологии, уже имеющейся у этих пациентов, добавляется еще и анемия. По данным ВОЗ, распространенность анемии среди пожилых людей достигает 23,9% [1]. Анемия, снижая кислородную емкость крови, создает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, т.к. именно она призвана поддерживать системный транспорт кислорода на должном уровне. Анемия крайне неблагоприятно влияет на течение самого СД, повышает риск инфаркта миокарда и замедляет репаративные процессы в ране [5, 6]. Сопутствующая анемия усугубляет и без того имеющуюся ишемию конечностей и теоретически должна усиливать болевой компонент. Надо сказать, что влияние и интенсивность болевого синдрома у больных серповидноклеточной анемией изучены достаточно широко [7-9]. Однако в доступной литературе последних лет нам удалось обнаружить немного работ, посвященных влиянию анемии на интенсивность болевого синдрома у больных с СД [3, 10]. Это пробудило у авторов интерес к вопросу - вносит ли анемия свой вклад в интенсивность болевого синдрома у пожилых пациентов с СД. Цель исследования - изучить возможность влияния предоперационной анемии на интенсивность периоперационного болевого синдрома при операциях на нижней конечности у пожилых пациентов с СД. Материал и методы Данное когортное ретроспективное исследование основывается на результатах данных обследования и лечения 58 пациентов с сахарным диабетом (СД), обратившихся за медицинской помощью в отдел ран и раневых инфекций института хирургии им. А.В. Вишневского города Москвы с ноября 2015 г. по февраль 2017 г. Всем пациентам было выполнено плановое хирургическое вмешательство на стопе, средней травматичности. Показанием к хирургическим вмешательствам служило наличие гнойно-некротических поражений стоп. Критерии включения: l возраст старше 50 лет; l возраст моложе 75 лет; l компенсированный СД 2-го типа; l отсутствие декомпенсации ССС на момент исследования (АД ср. > 60 мм рт. ст.); l отсутствие анемии, требующей трансфузионной терапии; l гнойно-некротические поражения стоп; l плановое хирургическое вмешательство; l ASA 2-3; l обезболивание: регионарные периферические блокады. Критерии исключения: l подтвержденная серповидноклеточная анемия; l неполнота оформления медицинской документации; l наличие критической ишемии. Первоначально в соответствии с критериями включения для анализа была отобрана 61 история болезни. Однако из-за неполноты медицинской документации 3 истории болезни были исключены. Из 58 пациентов, выбранных для анализа, мужчины составили - 57% (33 пациента) и женщины - 43% (25 пациентки). В соответствии с дизайном исследования все пациенты были разделены на 4 группы: l В 1-ю группу вошли пациенты с анемией, которым была выполнена проводниковая анестезия с применением ропивакаина и лидокаина - 16 пациентов. l Ко 2-й группе были отнесены 14 пациентов c анемией, которым так же была выполнена проводниковая анестезия только ропивакаином. l Пациенты без анемии, которым была выполнена проводниковая анестезия ропивакаином в комбинации с лидокаином (11 пациентов), составили 3-ю группу. l И, наконец, в 4-ю группу вошли 17 пациентов без анемии, которым была выполнена проводниковая анестезия только ропивакаином. По возрасту группы являлись однородными, что подтверждает приведенный график типа «Box&Whiskers» статистической оценки возраста в группах. Пациентов разделили на 4 группы, 2 из которых имели уровень гемоглобина в норме, а в 2 других группах пациенты имели легкую или среднюю степень анемии, не требующей коррекции. Между собой группы с анемией были однородны, так же как и группы без анемии. Но при сравнении групп пациентов с анемией и без нее мы имели достоверно значимое отличие по уровню гемоглобина (рис. 1, 2). У пациентов, включенных нами в исследование, наблюдалась такая сопутствующая соматическая патология, как гипертоническая болезнь - 48 (82,8%), мультифокальный атеросклероз - 27 (46,5%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 21 (36,2%), ожирение и диабетическая нефропатия по 10 (17,2%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - 8 (13,7%). Помимо этого у пациентов отмечались такие сопутствующие заболевания, как варикозная болезнь вен - 5 (8,6%), хронический остеомиелит - 4 (6,9%), бронхиальная астма и диабетическая ретинопатия по 2 (3,4%), гипотиреоз - 3 (5,1%), хронический холецистит - 1 (1,7%). Больным выполнены следующие хирургические вмешательства: обработки гнойных очагов мягких тканей на стопе, резекции плюсневых костей и фаланг пальцев, экзартикуляции пальцев стоп. Средняя продолжительность оперативного вмешательства 64,30±29,98 мин, что говорит о неоднородности структуры выполненных хирургических вмешательств. Однако учитывая локализацию вмешательств (стопа без ампутаций), степень их травматичности была примерно одинаковой. Кровопотеря при всех операциях не превышала 100 мл. Все пациенты с анемией имели легкую или среднюю степень ее тяжести и не нуждались в коррекции гемоглобина. Всем пациентам была выполнена стандартная премедикация: фентанил 0,05 мкг и димедрол 20 мг в/в на операционном столе. Блокада седалищного и/или бедренного нервов выполнялась с использованием УЗИ-навигации. В качестве анальгетиков применялся ропивакаин изолированно или ропивакаин совместно с лидокаином. Средняя доза ропивакаина составила в 1-й группе 159,7±40,8 мг, во 2-й группе ропивакаин 158,6±43,1 мг, в 3-й - 127,0±42,7 мг и в 4-й - 158,0±45,0 мг. Средние дозы лидокаина соответственно 156,3±81,4 и 170,0±48,3 мг. С целью седации во время проведения операции использовался реланиум в дозировке 0,1 мг/кг. В послеоперационном периоде рутинные схемы обезболивания не использовались. При необходимости применялись кетопрофен, либо парацетамол в зависимости от интенсивности боли. Никому из пациентов в послеоперационном периоде не потребовались опиоидные анальгетики. Оценка содержания гемоглобина в крови, АДср., глюкозы крови, DО2I и ВАШ проведена на следующих временных этапах: l за 24 ч до оперативного вмешательства, l интраоперационно; l через 12 ч после оперативного вмешательства; l через 24 ч после оперативного вмешательства. Для статистической обработки данных использовались методы параметрического и непараметрического анализа (программа Statistica 20.0, StatSoftInc., США). При определении однородности групп по возрасту и гемоглобину, использовали критерии Краскела-Уоллеса. Для суждения о достоверности различий в группах и межэтапных различий использовались методы описательной статистики (средние, медианы, ст. отклонения, ст. ошибки). Дополнительно межгрупповой и межэтапный анализ проводился с помощью критерия Манна-Уитни. Нулевую гипотезу отклоняли при p <0,05. Результаты Анализ указанных выше показателей проводился во всех группах на следующих этапах: I - исходные данные (в течение 24 ч до операции), II - интраоперационно, III и IV этапы в послеоперационном периоде через 12 и 24 ч соответственно. Как видно из таблицы 1, анализ параметров АДср в 1-й группе выявил статистически значимые различия между I и III этапами. Аналогичная ситуация отмечена и в 3-й группе. Анализ параметров АДср во 2-й группе напротив не выявил значимых межэтапных различий. Наиболее яркие изменения АДср отмечены в 4-й группе, в которой выявлены статистически значимые различия (p ≤ 0,05) между всеми этапами (I и II, II и III, II и IV, III и IV). В то же время последующий статистический межгрупповой анализ выявил значимые отличия АДср на I этапе между 3-й и 4-й группами. Интраоперационно (II этап) статистически значимые различия (p ≤ 0,05) отмечены только между 2-й и 4-й группами. На III этапе статистически различия отмечались между показателями АДср 2-й и 4-й, а также 1-й и 3-й группами. Через 24 ч после операции (IV этап) значимых (p ≤ 0,05) межгрупповых отличий АДср отмечено не было (см. табл. 1). Анализ значений DO2I не выявил значимых меж-этапных различий ни в одной из групп (см. табл. 2). Однако исходные значения и значения этого показателя через 24 ч после операции (IV этап) имели статистически значимые отличия между 1-й и 3-й группами, а также между 2-4-й группами. На II этапе (интраоперационно) статистически значимые отличия DO2I были выявлены только между показателями 2-й и 4-й групп. Анализ значений DO2I на III этапе не выявил межгрупповых значимых (p ≤ 0,05) различий. Уровень гликемии (см. табл. 3) значительно колебался только у пациентов 1-й группы. В этой группе отмечены статистически значимые различия уровня гликемии между I и II, II и III, а также между II и IV этапами. У пациентов 2-й и 3-й групп не отмечалось значимых межэтапных колебаний. Анализ динамики гликемии у пациентов 4-й группы позволил выявить статистически значимые отличия между II и IV этапами. При рассмотрении межгрупповых отличий уровней гликемии значимые отличия обнаружены между 1-й и 3-й группами на I и III этапах. Интраоперационные уровни гликемии (II этап) значимо отличались у пациентов 2-й и 4-й групп. Через 24 ч после операции уровни гликемии имели статистически значимые отличия у пациентов 2-й и 3-й, а также пациентов 3-й и 4-й групп. Наиболее интересным и неожиданным оказался статистический анализ уровня боли по ВАШ (см. табл. 4). Во всех рассматриваемых группах отмечалось статистически достоверное отличие значения показателя между III и IV этапами (12 и 24 ч после операции соответственно). Кроме того, во всех группах кроме 4-й (анестезия ропивакаином без фона анемии) отмечались достоверные (р 0,05) отличия значения ВАШ между исходным уровнем (I этап) и уровнем IV этапа. Надо заметить, что анализ значений ВАШ на II этапе не имел смысла, т.к. интраоперационная анестезия была выполнена адекватно у всех пациентов. Статистически значимые межгрупповые отличия значений ВАШ на I этапе были отмечены между группой пациентов без анемии, получивших ропивакаин и лидокаин, (3-я группа) и пациентов, получивших те же анестетики на фоне анемии (1-я группа), а также с группой пациентов без анемии, получивших только ропивакаина (4-я группа). На III и IV этапах (послеоперационный период 12 и 24 ч) достоверные отличия значений ВАШ были отмечены между группами пациентов, получивших ропивакаин на фоне анемии (2-я группа) и без анемии (4-я группа). Обсуждение Уровень гемоглобина и доставка кислорода. В нашем ретроспективном анализе группы с анемией исходно имели достоверно более низкий уровень гемоглобина по сравнению с группами без анемии. При этом уровень гемоглобина крови в группах с анемией оставался в пределах значений, не требующих коррекции в соответствии с современными представлениями [11]. Однако низкий уровень гемоглобина приводит к снижению кислородной емкости крови и при скомпрометированной ССС, что имеет место у пациентов старшего и пожилого возраста, может вести к снижению доставки кислорода тканям [12, 13]. Как следствие этого, ишемический компонент способен усиливать болевой синдром. Значения индекса доставки кислорода (DO2I) на исходном этапе исследования достоверно различались между группами с анемий и без анемий, что вполне объяснимо. Однако достоверных различий между этапами исследования в группах не было. т.к. вследствие минимальной интраоперационной кровопотери, уровень гемоглобина у пациентов значимо не менялся. При этом он оставался достоверно отличим между группами с анемией и без нее. Отсутствие межэтапных различий во всех группах дало основание исключить значимое влияние колебаний DO2I на уровень боли внутри группы. АД среднее. Усиление болевого синдрома неизбежно приводит к активации симпатоадреналовой системы [14], возрастанию артериального давления [15, 16] и к возрастанию АДср, в частности. Повышение АДср в послеоперационном периоде наблюдалось в 3 группах пациентов из 4: в 1-й группе (пациенты с анемией, проводниковая анестезия с применением ропивакаина и лидокаина); 2-й группе (пациенты с анемией, проводниковая анестезия с применением только ропивакаина); 4-й группе (пациенты без анемии, проводниковая анестезия с применением только ропивакаина). Уровень АДср был повышен по сравнению с исходным в первые 12 ч после оперативного вмешательства и/или к концу первых суток. Повышению уровня АДср сопутствует и достоверное повышение уровня боли в послеоперационном периоде. Так, через 12 ч после операции (III этап) АДср было достоверно выше именно в группах больных, имеющих анемию. В этих же группах на этом этапе отмечался достоверно более высокий уровень боли. ВАШ. В послеоперационном периоде отмечено увеличение уровня интенсивности боли, по сравнению с исходными во всех исследуемых группах. Причем интенсивность боли увеличилась к концу 1-х сут, по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Очевидно, что это происходило вследствие полного окончания действия проводниковой анестезии [15]. В абсолютных цифрах средняя интенсивность боли увеличилась незначительно. Что же касается достоверных различий между группами пациентов с анемией и без нее, то через 12 ч после оперативного вмешательства уровень боли в группах пациентов с анемией был достоверно выше, вне зависимости от того, какие анестетики использовались при выполнении проводниковой анестезии. Тенденция сохранилась и через 24 ч после операции, но только между группами с использованием одного ропивакаина. Исходя из этого логично предположить, что общее увеличение интенсивности боли в послеоперационном периоде, явилось следствием реакции симпатоадреналовой системы на имевший место хирургический стресс. А межгрупповые отличия ВАШ могли быть связаны, в том числе, и с разным уровнем доставки кислорода. Гликемия. Одним из параметров, отражающих активацию симпатоадреналовой системы, является также уровень гликемии. Для пациентов с СД крайне нежелательны резкие колебания уровня глюкозы в крови. Поэтому уровень глюкозы крови в нашем случае являлся весьма показательным маркером [17]. Статистический анализ уровня гликемии не дал никаких достоверных различий этого параметра ни внутри групп, ни между группами. Это дало основание не считать уровень гликемии значимым фактором формирования болевого синдрома у наших пациентов. Таким образом, двумя факторами, коррелировавшими с уровнем боли, оказались АДср и содержание гемоглобина. Причинно-следственная связь уровня боли и АДср находится в подчинении первого фактора. И это очевидно, учитывая описанные выше процессы. В то же время результаты нашего анализа позволяют сделать предварительный вывод о возможной взаимосвязи анемии с уровнем боли. Безусловно, степень взаимосвязи и влияния анемии на уровень болевого синдрома можно определить только в последующих исследованиях. Выводы По данным нашего ретроспективного анализа, интенсивность послеоперационного болевого синдрома по оценкам ВАШ была достоверно выше в группах пациентов с анемией, что дает основание сделать предварительный вывод о возможном вкладе анемии в формирование интенсивности периоперационного болевого синдрома при операциях на нижней конечности у пожилых пациентов с СД. Анемия, даже не требующая коррекции в соответствии с современными взглядами, усугубляя послеоперационный болевой синдром, негативно влияет на качество жизни пожилых пациентов с СД в периоперационном периоде. Заключение В наш ретроспективный анализ были включены пациенты, которые по общепризнанным канонам не нуждались в коррекции анемии. В соответствии с современными представлениями, имевшийся у пациентов уровень гемоглобина считался достаточным, безопасным, и не представляющим риска развития ишемических осложнений. Но тот факт, что уровень ВАШ у пациентов с анемией свидетельствовал о большей интенсивности боли, заставляет настороженно отнестись к утверждению об нецелесообразности коррекции средне-выраженной анемии у больных старшего и пожилого возраста. Несмотря на то что результаты данного анализа свидетельствуют о том, что анемия увеличивает интенсивность периоперационного болевого синдрома, их пока явно недостаточно для принятия окончательного вывода о величине вклада анемии в интенсивность послеоперационного болевого синдрома у пациентов старшего и пожилого возрастов, страдающих СД. Для решения вопроса необходимы проспективные контролируемые, желательно мультицентровые исследования.

About the authors

Mariy A. Sheina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: massach@mail.ru
Assistant professor of the Department of Anesthesiology and Intensive Care, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russian Federation 119991, Moscow, Russian Federation

S. V Sokologorskiy

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow, Russian Federation

A. A Zvyagin

A.V. Vishnevsky Institute of Surgery

117997, Moscow, Russian Federation

S. A Orudzheva

A.V. Vishnevsky Institute of Surgery

117997, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files