DEXMEDETOMIDINE AS A COMPONENT OF ANESTHESIAAND PROMISING BASE FOR OPIOID FREE ANALGESIA

Full Text

Дексмедетомидин (дексдор®), селективный агонист α-2-адренорецепторов, в настоящее время достаточно широко используется в клинической практике в качестве препарата для седации в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также как средство первой линии для купирования послеоперационного делирия. Однако накопленные на протяжении последних пяти лет данные позволяют рассматривать дексмедетомидин как перспективный компонент схем мультимодальной анестезии и послеоперационной анальгезии, т.е. существенно расширить возможности его применения [1-3]. В данной ситуации уместна аналогия с клонидином (клофелином), классическим агонистом α-2-адренорецепторов, обладающим седативными и анальгетическими свойствами, который долгие годы использовался в анестезиологии в качестве адъюванта общей и регионарной анестезии. Селективность дексмедетомидина в отношении α-2-адренорецепторов в 8 раз превышает аналогичный показатель клонидина, что характеризует его как более эффективный и, безусловно, более безопасный препарат. Основные свойства дексмедетомидина Дексмедетомидин характеризуется симпатолитическим, седативным и анальгетическим свойствами, которые реализуются через: — подавление активности протеинкиназы А и последующего фосфорилирования, — активацию калиевых каналов и гиперполяризацию плазматических мембран, — подавление активности аденилатциклазы, — ограничение нейрональной электрической активности с одновременным угнетением функции потенциал-зависимых кальциевых ионных каналов [4]. Дексмедетомидин оказывает седативный эффект за счет активации центральных пре- и постсинаптических α-2-рецепторов голубого пятна, расположенного в стволе головного мозга. При этом состояние медикаментозной седации близко по своим характеристикам к физиологическому сну, с достаточно быстрым пробуждением пациента. Дексмедетомидин практически не влияет на функцию дыхания, что особенно важно для пациентов групп высокого риска с морбидным ожирением, трудными дыхательными путями и т.д. Способность растворяться в жирах выше в 3,5 раза, в сравнении с клонидином, что определяет более легкое проникновение препарата через липопротеиновые оболочки нейронов. Дексмедетомидин хорошо связывается с белками плазмы (94%). Период полувыведения составляет около 2 ч (у клонидина 12-16), при этом элиминация не зависит от состояния функции почек. Дексмедетомидин и многокомпонентная анестезия Свойства дексмедетомидина позволяют рассматривать его как перспективный компонент схем общей анестезии и послеоперационной мультимодальной анальгезии. В ряде ситуаций (при многих лапароскопических операциях, в хирургии морбидного ожирения, у пациентов, страдающих наркотической зависимостью) включение препарата в схемы периоперационного обезболивания позволяет реализовать достаточно популярную в последнее время концепцию безопиоидной анестезии, которая позволяет существенно ускорить послеоперационную реабилитацию, а также избежать ряда серьезных осложнений раннего послеоперационного периода. Влияние дексмедетомидина на интраоперационные дозы гипнотиков Существует масса свидетельств тому, что препарат снижает интраоперационную потребность в анестетиках, а также периоперационный выброс катехоламинов [5-7]. Даже однократное введение 0,5 мг/кг дексмедетомидина перед индукцией анестезии достоверно снижает требуемые дозы тиопентала и пропофола [3]. Непосредственно во время операции использование дексмедетомидина в качестве компонента общей анестезии позволяет уменьшить на 25% требуемые дозы севофлурана и пропофола (см. табл.). Cогласно данным, полученным П.А.Волковым с соавт., включение в схему анестезии при лапароскопических операциях дексмедетомидина (нагрузочная доза 1 мкг/кг, инфузия 0,2-0,5 мкг/кг/ч) позволило снизить МАК севофлурана для поддержания BIS-индекса 25-50 в 2 раза - с 1,2±0,23 в контрольной группе до 0,6±0,05 [1]. В исследовании LeGuen [12] доза пропофола, необходимая для поддержания медикаментозного сна, на фоне инфузии дексмедетомидина была ниже на 29%, в то время как ремифентанил-сберегающего эффекта не наблюдали. В то же время во многих других исследованиях был отмечен отчетливый опиоид-сберегающий эффект препарата. Опиоид-сберегающий эффект дексмедетомидина во время анестезии В вышеупомянутом исследовании П.А. Волкова расход фентанила в группе дексмедетомидина был ниже в 2 раза в сравнении с контрольной группой - 0,061±0,0286 мкг/кг/мин vs 0,126±0,0593 мкг/кг/мин [1]. Опубликованный в 2015 г. метаанализ (18 исследований, 1225 пациентов) показал, что интраоперационное введение дексмедетомидина достоверно снижает потребность в опиоидных анальгетиках на протяжении операции, р < 0,0001 [2]. В то же время известны данные исследования, в которое были включены женщины, оперированные в условиях анестезии пропофолом и дексмедетомидином, которое не выявило опиоид-сберегающего эффекта [13]. Объяснением этому факту, возможно, являются данные еще одного исследования, обнаружившего более выраженный морфин-сберегающий эффект у пациентов мужского пола (0,4 мг/кг в течение 24 ч), по сравнению с женщинами (0,6 мг/кг в течение 24 ч) [14]. Безопиоидная анестезия Дексмедетомидин является препаратом выбора для безопиоидной тотальной в/в анестезии (ТВА), популярной, в частности, в бариатрической хирургии, где он используется в сочетании с пропофолом и кетамином [15], а также при операциях на позвоночнике (в комбинации с пропофолом) [16]. В Российской Федерации значительный опыт безопиоидной анестезии при хирургическом лечении морбидного ожирения (в основном, лапароскопическая продольная резекция желудка) накоплен в московском Центре эндохирургии и литотрипсии [17]. У пациентов данной категории (индекс массы тела 48±5,3 кг/м2) осуществляют интраоперационную инфузию смеси, содержащей 600 мг лидокаина, 50 мг кетамина, 100 мкг дексмедетомидина и 5 г сульфата магния со скоростью 1-1,3 мл/кг тощей массы тела в час. 100 мкг фентанила вводится только во время индукции анестезии. Данная методика обеспечивает стабильность гемодинамики во время операции и позволяет активизировать пациентов (вставать и ходить по палате) через 4-5 ч после нее. Ранняя активизация жизненно необходима для пациентов, страдающих морбидным ожирением. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина разработана и успешно применяется методика безопиоидной анестезии при онкохирургических вмешательствах в области головы и шеи [18]. Методика предусматривает инфузию дексмедетомидина со скоростью 3 мкг/кг/ч и 1% лидокаина 4,5 мг/кг/ч, которую начинают за 20-30 мин до интубации трахеи. Нагрузочная доза дексмедетомидина 1 мг/кг, лидокаина - 1,5 мг/кг. Индукция анестезии осуществляется пропофолом, поддержание анестезии - ингаляцией севофлурана 1-1,5 МАК. Во время операции продолжается инфузия дексмедетомидина 0,7-1 мкг/кг/ч и лидокаина 1-1,5 мг/кг/ч. Введение дексмедетомидина прекращается за 49,6±12 мин до окончания операции. Предложенная методика позволяет осуществить фиброоптическую интубацию трахеи (или трахеостомию) при сохраненном самостоятельном дыхании пациента. Кроме того, исключение из схемы анестезии опиоидных анальгетиков и бензодиазепинов способствует быстрому пробуждению пациентов, без признаков остаточной седации и угнетения дыхания. Всех пациентов экстубируют в операционной. Эти же авторы представили опыт применения вышеописанной схемы безопиоидной анестезии при удалении гигантской парафарингеальной опухоли у пациента с наркотической зависимостью [19]. Количество наркозависимых пациентов хирургических клиник, к сожалению, растет с каждым годом. Анестезиологическое обеспечение таких пациентов представляется нам еще одним перспективным направлением использования схем безопиоидной анестезии и послеоперационной анальгезии. Снижение интенсивности послеоперационной боли посредством интраоперационного введения дексмедетомидина Анальгетический эффект дексмедетомидина (как и седативный) обусловлен его воздействием на рецепторы голубого пятна. Результатом является ограничение передачи ноцицептивных стимулов (трансмиссии) через нейроны задних рогов спинного мозга [20]. Дексмедетомидин усиливает высвобождение ацетилхолина в спинальных интернейронах, что ведет к увеличению синтеза оксида азота, также вовлеченного в механизмы модуляции ноцицепции [21]. Помимо этого, дексмедетомидин оказывает антиноцицептивное действие, препятствуя развитию гиперальгезии за счет подавления активации микроглиальных клеток [7], а также снижения активности киназы в задних рогах спинного мозга, которая повышается в ответ на тканевое повреждение [22]. За счет воздействия на α-2-адренорецепторы, расположенные на пресинаптической мембране, препарат подавляет высвобождение норадреналина, что вызывает гиперполяризацию мембран, препятствуя передаче ноцицептивных стимулов в кору головного мозга [23, 24]. Кроме того, дексмедетомидин способен оказывать влияние на периферическую нервную систему, вызывая дозозависимое подавление активности ноцицептивных С-волокон и Аα-волокон [25]. Существует несколько объяснений длительного анальгетического эффекта, достигаемого даже однократным введением препарата. Во-первых, в отличие от седативного действия дексмедетомидина, анальгетический механизм реализуется посредством иных, α-2-адренорецептор-опосредованных нисходящих тормозных механизмов. Во-вторых, весьма вероятно, что препарат усиливает и пролонгирует эффект других, параллельно назначаемых анальгетиков [6]. В значительном количестве исследований доказана способность интраоперационного введения дексмедетомидина снижать интенсивность послеоперационного болевого синдрома, уменьшать потребность в опиоидных анальгетиках и, соответственно, количественно связанных с их назначением побочных эффектов. Нагрузочная доза 1 мкг/кг с последующей инфузией со скоростью 0,7 мкг/кг/ч, начатой за 15 мин до индукции общей анестезии, является эффективной методикой предотвращения формирования гиперальгезии, индуцированной введением опиоидных анальгетиков короткого действия [26]. Имеются данные о целесообразности включения дексмедетомидина в схемы анестезии при отдельных типах хирургических вмешательств. Нагрузочная доза 1 мкг/кг (инфузия в течение 10 мин) с последующей инфузией со скоростью 0,5 мкг/кг/ч, прекращенной за 30 мин до окончания операции, снижала интенсивность боли как в покое, так и при кашле в течение 24 ч у пациентов, перенесших торакотомию, а также характеризовалась опиоид-сберегающим эффектом [27]. При открытых или лапароскопических колопроктологических операциях болюсная доза 1 мкг/кг с последующей инфузией 0,5 мкг/кг/ч снижала интенсивность боли в покое на протяжении 1-48 ч после вмешательства, но не вызывала опиоид-сберегающего эффекта и не оказывала влияния на длительность пребывания в клинике [28]. В другом исследовании пациенты, перенесшие открытую гемиколонэктомию в условиях анестезии пропофолом-ремифентанилом-дексмедетомидином, имели меньшую потребность в морфине, более низкие оценки интенсивности послеоперационной боли и характеризовались более быстрым послеоперационным восстановлением [29]. Было отмечено позитивное влияние дексмедетомидина на интенсивность боли после гистерэктомии [30]. Авторы этого исследования предложили сочетать в/в инфузию лидокаина 1,5 мг/кг болюс + последующая инфузия 1,5 мг/кг/ч с введением дексмедетомидина - 0,5 мкг/кг болюс + последующая инфузия 0,4 мкг/кг/ч для оптимизации эффекта. При радикальной мастэктомии одиночная доза дексмедетомидина 0,5 мкг/кг, введенная за 5 мин до окончания операции, снижала потребность в трамадоле в течение 24 ч [31]. Интраоперационная инфузия дексмедетомидина со скоростью 0,01-0,02 мкг/кг/мин снижала послеоперационную потребность в опиоидных анальгетиках у пациентов, оперированных на позвоночнике [16]. Назначение дексмедетомидина удлиняет послеоперационный эффект регионарной анальгезии. Однократное в/в введение 0,5 мкг/кг или 1 мкг/кг дексмедетомидина пациентам, оперированным в условиях спинальной анестезии (СА) бупивакаином, удлиняло время двухсегментарной регресии (92,5±30,7 мин vs 57,6±3,2 мин) и длительность моторного блока (132,9±43,4 vs 98,8±34,1 мин) [32]. Анализ 7 исследований (всего 364 пациента) показал, что в/в инфузия препарата у пациентов, оперированных в условиях спинальной анестезии (СА), приводила к увеличению продолжительности сенсорного блока ≈ на 34%, моторного блока - на 17%, времени первого требования анальгетика после операции - не менее чем на 53% [33]. Сочетание СА и дексмедетомидина в 3,7 раза повышало частоту развития транзиторной брадикардии, но значимо не увеличивало частоту гипотензии, по сравнению с пациентами, которым проводилась «чистая» СА. Внутривенное и периневральное введение дексмедетомидина пациентам, которым была выполнена блокада плечевого сплетения, достоверно снижало интенсивность боли и потребность в анальгетиках в течение первых 8 ч после операции, без пролонгации моторного блока [34]. Помимо всего прочего, дексмедетомидин может назначаться после операции в режиме контролируемой пациентом анальгезии как в моновиде [35], так и в комбинации с опиоидными анальгетиками [36]. Имеются данные ряда метаанализов, изучавших влияние интраоперационного введения дексмедетомидина на интенсивность послеоперационного болевого синдрома в целом. Вышеупомянутый метаанализ LeBot с соавт. заключил, что интра-операционное использование дексмедетомидина существенно снижает послеоперационную потребность в морфине, умеренно снижает интенсивность боли, а также уменьшает частоту послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) в первые 24 ч после операции [2]. Другой метаанализ (9 исследований, 492 пациента) оценивал интенсивность боли через 1, 2, 4, 24 и 48 ч после операции у пациентов, которым вводился дексмедетомидин или плацебо [37]. На всех этапах исследования пациенты, получавшие дексмедетомидин, имели более низкие оценки интенсивности болевого синдрома. В 1-й ч после операции средняя интенсивность боли снижалась на 1,6 балла по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ). Наилучшие результаты (различие на 2 балла) были отмечены в исследованиях, использовавших методику болюс + последующая инфузия (болюс 1 мкг/кг + инфузия от 0,5 до 1 мкг/кг/ч), по сравнению с теми, которые использовали указанные способы введения по отдельности. Наибольшая эффективность анальгетического эффекта дексмедетомидина была отмечена при определенных типах операций, в частности, при дискэктомии (различие в интенсивности боли на 4,2 балла). У всех пациентов, получавших дексмедетомидин, была отмечена сниженная послеоперационная потребность в морфине. При этом различие в потребности увеличивалось с 3,22 мг на этапе 1 ч до 17 мг на этапе 24 ч и 39,22 мг на этапе 48 ч. И, наконец, метаанализ 2016 г., включивший 6 исследований (402 пациента, перенесших операции на органах брюшной полости), пришел к выводу, что интраоперационное применение дексмедетомидина снижает потребность в дополнительном назначении опиоидных анальгетиков после операции, но существенно не влияет на интенсивность послеоперационной боли в первые сут после операции [38]. Таким образом, препарат должен рассматриваться как перспективный компонент схем мультимодальной послеоперационной анальгезии. Необходимо отметить, что далеко не все авторы согласны с утверждением о том, что оптимальный эффект достигается при сочетании нагрузочной дозы препарата с последующей инфузией. Так, ZhaoJ-N. с соавт. изучали влияние двух схем назначения дексмедетомидина (с нагрузочной дозой 1 мкг/кг и без нее, инфузия 0,4 мкг/кг/ч) на послеоперационную потребность в морфине у пациентов с сочетанной травмой [39]. Установили, что послеоперационный морфин-сберегающий эффект был одинаково выражен в группах с нагрузочной дозой и с непрерывной инфузией без нагрузочной дозы. Однако в первом случае была выше частота брадикардии. Отсутствие различий по опиоид-сберегающему эффекту между пациентами, получившими нагрузочную дозу, и теми, кому проводилась только инфузия, вероятно, объясняется значительной длительностью операций в данном исследовании (>4 ч). При этом эффект нагрузочной дозы к концу операции существенно ослабевал (период полувыведения ≈ 2 ч), а у пациентов, которым проводилась инфузия, достигалась эффективная плазменная концентрация препарата. Краниотомия Фармакокинетический и фармакодинамический профиль дексмедетомидина делает его привлекательным для использования при ряде нейрохирургических вмешательств. Препарат характеризуется определенными нейропротективными свойствами (системное противовоспалительное действие, торможение образования свободных радикалов). Большинство авторов отмечает преимущества применения дексмедетомидина при краниотомии в сознании (в сочетании с блокадой нервов скальпа местными анестетиками), когда проводится интраоперационное картирование участков головного мозга [40]. Дексмедетомидин и фиброоптическая интубация в сознании На сегодняшний день дексмедетомидин в сочетании с ремифентанилом рассматривается в качестве препарата выбора для фиброоптической интубации в сознании. Преимуществом дексмедетомидина является сохранение спонтанного дыхания. Используются различные схемы назначения препарата: нагрузочная доза 1,5 мкг/кг с последующей инфузией со скоростью 0,7 мкг/кг/ч или же нагрузочная доза 1 мкг/кг с последующей инфузией 0,3 мкг/кг/ч [3]. Перспективными являются, очевидно, сочетания дексмедетомидина с кетамином или мидазоламом, что позволит повысить качество седации и степень удовлетворенности пациентов. Прочие позитивные эффекты периоперационного применения дексмедетомидина Помимо вышеупомянутых способностей дексмедетомидина снижать интраоперационную потребность в анестетиках, а также периоперационные дозы анальгетиков, препарат обладает рядом позитивных свойств, повышающих привлекательность его использования в качестве компонента схем анестезии и послеоперационной анальгезии. Гемодинамический ответ на ларингоскопию и интубацию Однократное введение дексмедетомидина 0,5 мкг/кг во время индукции подавляет гемодинамический ответ на интубацию у пожилых пациентов, получающих антигипертензивную терапию [41]. Системный противовоспалительный эффект Получены данные о том, что инфузия дексмедетомидина со скоростью 0,5 мкг/кг/ч при лапароскопической холецистэктомии снижала выраженность воспалительного компонента хирургического стресс-ответа [42]. В момент окончания операции, а также через 60 мин после нее концентрация в плазме ИЛ-1, ИЛ-10 и ФНО была достоверно ниже в группе дексмедетомидина. В первые сут после операции в этой же группе был ниже уровень С-реактивного белка и количество лейкоцитов. Таким образом, дексмедетомидин модулировал как интра-, так и послеоперационный системный воспалительный стресс-ответ. Предполагают несколько механизмов системного противовоспалительного действия дексмедетомидина. Одним из них, вероятно, является модуляция продукции цитокинов макрофагами и моноцитами в острой фазе стресс-ответа [43, 44]. Снижение плазменной концентрации провоспалительных цитокинов в свою очередь ограничивает продукцию белков острой фазы и хемотаксис клеток воспаления. Дексмедетомидин обладает органопротективными эффектами, в частности, подавляет клеточный апоптоз, играющий существенную роль в патогенезе сепсиса [45, 46]. Кроме того, стимуляция α-2-адренорецепторов усиливает фагоцитарную активность макрофагов, увеличивая, таким образом, бактериальный клиренс [47, 48]. Есть мнение, что противовоспалительный эффект дексмедетомидина может быть связан с его центральным симпатолитическим действием, что приводит к относительному усилению холинэргического противовоспалительного влияния [49, 50]. В 2015 г. были опубликованы результаты метаанализа, включившего 15 исследований 641 пациента, в которых изучался системный противовоспалительный эффект интраоперационного введения дексмедетомидина [51]. Было отмечено достоверное снижение плазменной концентрации медиаторов воспаления - интерлейкинов ИЛ-6, ИЛ-8, а также фактора некроза опухоли (ФНО). Интересно отметить, что ряд исследователей связывает системный противовоспалительный эффект дексмедетомидина со снижением частоты ПОКД [52, 53]. В одной из работ, выполненных у пациентов, перенесших тотальную гастрэктомию, был продемонстрирован иммуннопротективный эффект дексмедетомидина [54]. Снижение дискомфорта, связанного с катетеризацией мочевого пузыря Нагрузочная доза 1 мкг/кг с последующей инфузией 0,5 мкг/кг/ч устраняет дискомфорт, связанный с нахождением катетера в мочевом пузыре, не вызывая побочных эффектов [55]. Ускорение послеоперационной реабилитации Имеется ряд исследований, свидетельствующих о том, что даже однократное введение дексмедетомидина способствует ускорению послеоперационной реабилитации пациентов [31, 56]. В ряде работ показано позитивное влияние дексмедетомидина на профиль послеоперационной реабилитации пациентов, объективизированное при помощи шкалы QoR-40. На 3-и сут после абдоминальной гистерэктомии показатели этой шкалы были выше у пациенток, которым проводилась анестезия пропофолом-ремифентанилом-дексмедетомидином, по сравнению с пациентками, которые получали только пропофол-ремифентанил [57]. Соответственно, ниже были оценки, определяющие степень послеоперационной астении. Сходные наблюдения были сделаны через 24 ч после лор-операций [56], через 24 и 48 ч после видеоассистированных торакоскопических операций [58]. Профилактика послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) По данным метаанализа Li с соавт. (20 исследований, 2612 пациентов), использование дексмедетомидина во время операции ассоциируется с достоверно более низкой (p=0,0002) частотой ПОКД [59]. Позднее эти данные были подтверждены еще одним метаанализом, выполненным у пациентов пожилого и старческого возраста (13 исследований, 1347 пациентов), о чем свидетельствовали более высокие оценки по шкале MMSE в первые сут после операции [60]. Кроме того, снижение частоты ПОКД было показано у пациентов с исходными сенильными нарушениями (частота 9,2% в группе дексмедетомидина и 21,3% в группе сравнения) [52]. Побочные эффекты дексмедетомидина Когда заходит речь об интраоперационном применении агонистов α-2-адренорецепторов, неизменно возникают вопросы безопасности (особенно у врачей, имеющих опыт работы с клонидином). Прежде всего появляются опасения негативного влияния препаратов этой группы на гемодинамический профиль. Гемодинамические побочные эффекты Низкие дозы дексмедетомидина (0,25-0,5 мкг/кг) снижают АД, в то время как более высокие оказывают двухфазное действие. Вначале наблюдается транзиторное повышение АД, очевидно, за счет периферической вазоконстрикции. Вслед за этим происходит снижение АД вследствие периферического и центрального симпатолитического действия препарата. Возникновение брадикардии объясняется несколькими механизмами: барорефлексом в ответ на транзиторное повышение АД, снижением симпатического тонуса, обусловленным центральными механизмами, а также повышением тонуса блуждающего нерва. Частота гипотензии и брадикардии вариабельна и может достигать 42% [61]. Ретроспективный анализ базы данных, включившей 15656 пациентов, перенесших некардиохирургические операции, показал, что пациенты, получавшие дексмедетомидин во время операции, нуждались во введении норадреналина и атропина чаще в сравнении с теми, кому препарат не вводился (23 и 15% соответственно, p < 0,0001) [62]. Согласно данным метаанализа Schnabel A. с соавт., главным побочным эффектом интраоперационного применения дексмедетомидина является брадикардия [37]. Каждый 6-й пациент, получавший препарат, нуждался в фармакотерапии брадикардии во время операции, т.е. назначении атропина. В то же время различия в частоте возникновения клинически значимой гипотензии между группами дексмедетомидина и плацебо были недостоверными. Описаны несколько случаев, когда индуцированная введением дексмедетомидина брадикардия приводила к остановке сердечной деятельности. Факторами риска считают пациентов пожилого и старческого возраста, пациентов с атриовентрикулярной блокадой, пациентов, получающих препараты с отрицательным хронотропным эффектом, пациентов с некорригированной гиповолемией, а также пациентов, которым проводится спинальная или эпидуральная анестезия. В то же время метаанализ Biccard продемонстрировал улучшение кардиальных исходов на фоне интраоперационного введения дексмедетомидина, в частности, снижение частоты острого инфаркта миокарда, а также ишемии миокарда [63]. При этом клинически значимая гипотензия наблюдалась у 26% пациентов, брадикардия - у 17%. Позитивный эффект препарата также был показан у 1134 пациентов, перенесших АКШ, 568 из них получали дексмедетомидин [64]. Основным результатом явилось снижение ранней послеоперационной летальности в группе дексмедетомидина - 1,23 vs 4,59%, снижение 30-суточной летальности - 1,76 vs 5,12%, а также одногодичной летальности - 3,17 vs 7,95%. Кроме того, снижался риск осложнений в целом 47,2 vs 54,0%, а также частота развития послеоперационного делирия - 5,5 vs 7,4%. Существует некое противоречие между нежелательными кардиоваскулярными эффектами препарата и его положительным влиянием на лечение пациентов с кардиальной патологией. Существующие рекомендации предлагают остановить инфузию дексмедетомидина сразу же после развития брадикардии, а также принять незамедлительные меры по ее коррекции. Принципиальным моментом в отношении профилактики гипотензии является исключение из схемы анестезии болюсной (нагрузочной) дозы дексмедетомидина. В частности, показано, что непрерывная инфузия препарата (0,4 мкг/кг/ч) без нагрузочной дозы не вызывала гемодинамических изменений у пациенток, перенесших абдоминальную гистерэктомию в условиях анестезии пропофолом-дексмедетомидином-ремифентанилом [Ge, 2016]. Заключение Таким образом, сегодня у нас имеются убедительные данные (в том числе убедительные с позиций доказательной медицины), позволяющие рассматривать дексмедетомидин не только как препарат для седации пациентов в ОРИТ, но и как важнейший компонент мультимодальной анестезии и послеоперационной анальгезии. Как однократное в/в введение дексмедетомидина, так и его в/в инфузия, начатая за 15-20 мин до индукции общей анестезии и пролонгированная во время операции, позволяют существенно снизить интраоперационные дозы гипнотиков (как внутривенных, так и ингаляционных), а также опиоидных анальгетиков, что способствует ранней послеоперационной реабилитации пациентов. Интраоперационное введение дексмедетомидина позитивно влияет на динамику послеоперационного болевого синдрома, в частности, удлиняет время первого требования анальгетика, снижает среднюю интенсивность боли и потребность в опиоидных анальгетиках. Важнейшим свойством препарата является удлинение эффекта регионарных блокад, в частности, эффекта спинальной анестезии. Применение дексмедетомидина характеризуется достаточно высокой безопасностью. Основные побочные эффекты - брадикардия и гипотензия могут быть минимизированы исключением из схемы назначения нагрузочной болюсной дозы.

About the authors

Alexei M. Ovechkin

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

Email: ovechkin_alexei@mail.ru
MD, PhD, DSc, professor, Department of Anesthesiology and Reanimatology, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

M. E Politov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

E. L Bulanova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files