Evaluation of superficial cervical plexus block combined with total intravenous anesthesia for reconstructive operations on carotid arteries

Full Text

Ишемический инсульт является одной из основных причин заболеваемости и смертности во всех экономически развитых странах. Данная патология является не только социально, но и экономически значимой, т.к. связана с высокими материальными затратами [1]. Эффективность каротидной эндартерэктомии, операций по коррекции патологической извитости сонных артерий в качестве первичной и вторичной хирургической профилактики ишемического инсульта подтверждена многими исследованиями [2]. Вместе с тем в настоящее время остается ряд нерешенных вопросов, связанных с анестезией при проведении оперативных вмешательств на сонных артериях. В частности, до сих пор нет единого мнения, общая или регионарная анестезия является методикой выбора [3]. При применении общей анестезии чаще возникают гемодинамические реакции на интубацию трахеи, разрез кожи и экстубацию. Затрудняется оценка неврологического статуса во время и после проведения операции [4]. При использовании регионарной анестезии у пациентов сохраняется сознание, что может приводить к существенному дискомфорту и проблемам при обеспечении проходимости дыхательных путей в случае интраоперационного нарушения мозгового кровообращения [5]. В ближайший послеоперационный период сохранение боли в области хирургического вмешательства может вызвать изменения гемодинамики и оказывать неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему [6]. На наш взгляд, для обезболивания операций на сонных артериях достаточно перспективным может быть сочетание общей анестезии и регионарной блокады. Цель исследования: произвести оценку влияния блокады поверхностного шейного сплетения в сочетании с тотальной в/в анестезией на основе про- пофола и фентанила на течение периоперационно- го периода и уровень осложнений при проведении хирургических вмешательств на сонных артериях. Материалы и методы Исследование является проспективным рандомизированным. На проведение исследования нами было получено положительное заключение Комитета по этике. Накануне операции у каждого из пациентов также было получено информированное согласие. В исследование включено 86 пациентов, прооперированных в плановом порядке в учреждении здравоохранения «Гомельский областной клинический кардиологический центр» за период с 01.01.2010 по 01.05.2014 г. по поводу атеросклеротического поражения и патологической извитости внутренних сонных артерий. Используя генератор случайных чисел, пациенты после интубации трахеи были разделены на 2 группы: 1-я группа (п=44) - пациенты, у которых для поддержания наркоза использовали тотальную в/в анестезию (ТВА) на основе пропофола и фентанила; 2-я группа (п=42) - пациенты, у которых помимо ТВА дополнительно выполняли блокаду поверхностного шейного сплетения. В предоперационном периоде пациенты 2 групп не имели статистически значимых различий по возрасту, массе тела, росту, полу, типу оперативного вмешательства (табл. 1). Все пациенты поступали в операционную в 09:00. После поступления в операционную пациентов подключали к системам мониторирования, обеспечивали в/в доступ, начинали введение изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера. Проводили антибиотикопрофилактику. С целью вводной анестезии использовались фен- танил и пропофол. Миорелаксацию при интубации трахеи обеспечивали в/в введением тракриума (у 16 пациентов 1-й группы и у 12 пациентов 2-й группы применялся дитилин). После интубации трахеи всем пациентам проводили ИВЛ кислородно-воздушной смесью в соотношении 1:1 и потоком «свежего» газа 2 л/мин в режиме вентиляции по объему с поддержанием нормокапнии. Поддержание анестезии у пациентов всех групп осуществляли в/в титрованием пропофо- ла под контролем параметров гемодинамики и Таблица 1. Общая характеристика исследуемых пациентов (M±sd) Table 1. General characteristic of 1st and 2nd group of patients (M ± sd) Показатели 1-я группа, n=44 2-я группа, n=42 Р Возраст, лет 58,6±9,0 58,4±10,6 0,996! Масса, кг 76,9±13,0 78,9±14,1 0,378! Рост, см 166,5±9,0 168,4±6,7 0,150! Пол муж./жен., n 18/26 24/18 0,1322 Статус по ASA, I-II / III-IV класс, n 27/17 23/19 0,5352 Показания к операции: атеросклеротический стеноз / патологическая извитость, n 26/18 25/17 0,9672 Примечание: 1 - для статистического анализа использован критерий Манна-Уитни; 2 - для статистического анализа использован критерий х2. биспектрального индекса (BIS). Анальгезию обеспечивали путем болюсного введения раствора фен- танила. Миорелаксацию обеспечивали болюсным введением тракриума. Дополнительно во 2-й группе пациентов после интубации трахеи за 10-20 мин до разреза кожи выполняли блокаду поверхностного шейного сплетения. Проводили ее по следующей методике: пациент находится в положении лежа на спине с валиком под плечами, голова повернута в контралатеральную сторону. В месте пересечения наружной яремной вены с задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вводился 0,35 % раствор бупивакаина, затем введение анестетика повторяли на 2-4 см выше и ниже первоначальной инъекции. На одну инъекцию вводили 3 мл местного анестетика, всего для блокады поверхностного шейного сплетения вводили 9 мл. Кроме того, дополнительно производили инфильтрацию кожи в области места разреза 0,35 % раствором бупивакаина в объеме 5 мл. Суммарно вводилось 14 мл 0,35% раствора бупивакаина, что составляло 0,6±0,1 мг/кг массы тела пациента. После завершения оперативного вмешательства и экстубации пациенты переводились в отделении интенсивной терапии. В течение первых сут назначали низкомолекулярные гепарины, ацетилсалициловую кислоту, гипотензивные и обезболивающие препараты. В качестве основных критериев оценки адекватности и эффективности анестезиологического обеспечения во время операции нами использовались: - контроль интраоперационных параметров гемодинамики, - BIS, - уровень кортизола и глюкозы плазмы крови, - количество интра- и послеоперационных осложнений, - интра- и послеоперационная летальность. BIS применялся в 20 случаях в каждой из групп пациентов. Кортизол определялся у 29 пациентов 1- й группы и у 36 пациентов 2-й группы. Глюкоза определялась у 40 пациентов 1-й группы и 40 пациентов 2-й группы. Параметры фиксировались на следующих этапах исследования: 1- й - пациент в операционной; 2- й - вводная анестезия; 3- й - разрез кожи; 4- й - выделение сонной артерии; 5- й - через 3-5 мин после наложения зажима на сонную артерию; 6- й - после наложения швов на рану; 7- й - экстубация пациента, 8- й - поступление пациента в отделение интенсивной терапии; 9- й - через 6 ч после оперативного вмешательства; 10- й - на следующее утро (6:00-8:00) после оперативного вмешательства. Интенсивность болевого синдрома определяли через 2 ч и через 15-20 ч после оперативного вмешательства. Для количественной оценки интенсивности болевого синдрома использовали модифицированную линейную визуально-аналоговую шкалу (лВАШ), которая представляет собой прямую линию длиной 100 мм от «0» - нет боли, до «100» - самая сильная, непереносимая боль [7]. Статистический анализ производили с помощью программы BioStat 5.8 (AnalystSoft Inc., США). Для оценки распределения применяли критерий Шапиро-Уилкса. Данные представлены при нормальном распределении в виде среднего значения (М), стандартного отклонения (sd); если распределение отличалось от нормального - в виде медианы (Me), первого (Q1) и третьего квартиля (Q3). Для сравнения 2 независимых выборок использовали критерий Манна-Уитни, для оценки долей использовали критерий х2 (при значениях менее 5 - точный критерий Фишера). Различия считались достоверными при р<0,05. Результаты исследования Различий в длительности анестезии, оперативного вмешательства и пережатия сонной артерии в исследуемых группах не обнаружено (табл. 2). Статистически значимых различий в количестве анальгетиков, анестетиков и миорелаксантов, использованных для вводной анестезии, между группами пациентов не обнаружено (табл. 3). Анализ данных, приведенных в таблицах 1, 2 и 3, позволяет сделать вывод об однородности представленных групп пациентов по основным антропометрическим данным, виду и параметрам оперативного вмешательства, вводной анестезии. На этапе поддержания анестезии в 1-й группе пациентов потребовалось использование больших Таблица 2. Параметры оперативного вмешательства (Me (Q1;Q3)) Table 2. Parameters of surgery (Me (Q1; Q3) Показатели 1-я группа, n=44 2-я группа, n=42 Р Длительность анестезии, мин 87,5 (75,0; 105,0) 90,0 (80,0; 120,0) 0,539 Длительность операции, мин 72,5 (60,0; 92,5) 77,5 (60,0; 100,0) 0,483 Длительность ишемии, мин 15,5 (12,0; 24,5) 16,0 (10,0; 23,0) 0,373 Примечание: для статистического анализа использован критерий Манна-Уитни. Таблица 3. Количество препаратов для вводной и поддержания анестезии (Me (Q^Qj)) Table 3. Number of anesthetic drugs for the induction and maintenance of anesthesia (Me (Q1; Q3)) Препарат 1-я группа, и=44 2-я группа, и=42 Р Фентанил, мкг/кг 1,4 (1,2; 1,7) 1,3 (1,1; 2,0) 0,962! Вводная анестезия Пропофол, мг/кг 2,4 (2,2; 2,8) 2,2 (2,0; 2,5) 0,0821 и=28 О ОО И К 0,4412 тракриум, мг/кг 0,7 (0,6; 0,8) 0,7 (0,6; 0,8) 0,697! Миорелаксант и=16 n=12 0,4412 дитилин, мг/кг 2,1 (1,7; 2,6) 2,0 (1,7; 2,2) 0,421! Поддержание анестезии Пропофол, мг/кг/ч 7,5 (5,5; 10,1) 5,3 (4,6; 6,4) 0,0001! Фентанил, мкг/кг/ч 2,1 (1,5; 2,7) 0,9 (0,0; 0,4) 0,00011 Тракриум, мг/кг/ч 0,2 (0,0; 0,4) 0,2 (0,0; 0,4) 0,8481 Примечание: 1 - для статистического анализа использован критерий Манна-Уитни; 2 - для статистического анализа использован критерий х2. Таблица 4. Изменения среднего АД и ЧСС на этапах исследования (M±sd) Table 4. Mean arterial blood pressure and heart rate in the research stages (M ± sd) Этапы исследования Показатели 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й 9-й 10-й 1-я группа, и=44 АД сред., мм рт.ст. 106,8 ± 11,6 86,0 ± 14,4 103,2 ± 13,6 102,2 ± 12,2 114,3 ± 11,4 104,3 ± 12,0 108,0 ± 11,4 100,6 ± 13,3 91,0 ± 12,2 93,3 ± 10,0 ЧСС, в мин 77,8 ± 73,8 ± 76,9 ± 74,2 ± 71,7 ± 74,3 ± 79,6 ± 75,5 ± 74,1 ± 76,0 ± 14,2 14,7 15,1 14,0 12,1 11,7 13,9 12,6 11,5 13,5 2-я группа, и=42 АД сред., мм рт.ст. 104,5 ± 12,4 82,8 ± 11,3 90,7 ± 10,7 96,2 ± 10,3 110,1 ± 12,5 96,1 ± 9,4 107,0 ± 9,3 102,9 ± 14,1 91,8 ± 9,5 90,9 ± 10,6 ЧСС, в мин 72,6 ± 13,5 69,9 ± 13,9 68,8 ± 12,3 67,7 ± 11,6 67,7 ± 11,6 67,7 ± 11,3 75,5 ± 11,6 70,6 ± 10,2 69,2 ± 10,5 72,2 ± 12,5 Примечание: для статистического анализа использован критерий Манна-Уитни. количеств пропофола и фентанила по сравнению с пациентами 2-й группы (табл. 3). При анализе показателей гемодинамики в группах пациентов выявлены закономерности, представленные в таблице 4. В 1-й группе наблюдались более высокие значения среднего артериального давления и ЧСС, по сравнению с 2-й группой, на этапах: - 3-й - разрез кожи (соответственно р=0,0001 и р=0,0099; критерий Манна-Уитни); - 4-й - выделение сонной артерии (соответственно р=0,0247 и р=0,0186; критерии Манна-Уитни); - 6-й - после наложения швов на рану (соответственно р=0,0014 и р=0,0044; критерии Манна-Уитни). На остальных этапах статистически значимых различий в параметрах гемодинамики между группами пациентов не выявлено. Объем интраоперационной инфузии в 1-й группе составил 10,6±3,7 мл/кг/ч, во 2-й - 10,1±3,2 мл/кг/ч, без статистически значимых различий (р=0,616; критерии Манна-Уитни). Статистически значимых различий в уровне кортизола плазмы крови и BIS между пациентами 1-й и 2- й групп не обнаружено (табл. 5 и 6). Различий в уровне глюкозы плазмы крови между пациентами 2 групп на 1-м и 5-м этапах исследования не обнаружено. На 6-м этапе исследования в 1-й группе пациентов наблюдался статистически больший уровень глюкозы, по сравнению со 2-й группой пациентов (табл. 5). Медиана длительности искусственной вентиляции легких после завершения оперативного вмешательства у пациентов 1-й группы составила 20,0 мин (15,0;30,0), 2-й группы - 10,0 мин (5,0;15,0). Данные различия были статистически значимыми (р =0,0001; критерий Манна-Уитни). В послеоперационном периоде обнаружено достоверно меньшая выраженность интенсивности болевого синдрома во 2-й группе пациентов при Таблица 7. Оценка болевого синдрома пациентами в баллах по лВАШ (Me(Q1; Q3)) Table 7. Pain estimation of 1st and 2nd group of patients by lVAS (Me (Q1; Q3)) Время измерения лВАШ 1-я группа, n=43 2-я группа, n=41 Р Через 2 ч после 28,0 (20,0;38,0) 8,0 (3,0;13,0) 0,0001 операции Через 15-20 ч 22,0 (14,0;25,0) 12,0 0,029 после операции (9,0;25,0) Примечание: у 2 пациентов оценка болевого синдрома не проводилась из-за развития нарушений речи после интраоперационного острого нарушения мозгового кровообращения. Таблица 5. Уровень кортизола и глюкозы (Me (Q1; Q3)) Table 5. Cortisol and glucose level (Me (Q1; Q3)) Этапы исследования Уровень кортизола, нмоль/л Уровень глюкозы, ммоль/л 1-я группа, и=29 2-я группа, и=36 Р 1-я группа, 2 и=40 -я группа, n=40 Р 1-й 445,26 439,84 0,722 5,8 5,8 0,557 (289,14; 777,84) (343,43; 764,79) (5,4; 6,2) (5,2; 6,1) 5-й 419,43 309,35 0,279 5,8 5,6 0,076 (214,15; 649,59) (178,55; 562,19) (5,5; 6,5) (5,2; 6,3) 6-й 352,79 312,02 0,635 6,1 5,6 0,032 (181,03; 731,48) (174,12; 758,23) (5,5; 6,9) (5,3; 6,4) Примечание: для статистического анализа использован критерий Манна-Уитни. Таблица 6. Значения BIS (Me (Q1;Q3)) Table 6. BIS values (Me (Q1; Q3)) Группа Этапы исследования 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 1-я группа, 98,0 38,5 46,0 43,5 44,5 50,0 92,0 и=20 (94,5;100,0) (33,5;40,0) (40,0;50,0) (39,0;49,5) (39,0;50,0) (40,0;55,5) (90,0;95,0) 2-я группа, 98,5 39,0 45,0 43,5 43,0 45,5 94,0 и=20 (98,0;100,0) (34,5;45,0) (40,0;50,0) (41,0;45,5) (40,0;50,0) (41,5;50,0) (90,0;95,0) Р 0,344 0,441 0,935 0,860 0,968 0,465 0,523 Примечание: для статистического анализа использован критерий Манна-Уитни. измерении через 2 ч после оперативного вмешательства и через 15-20 ч после операции (табл. 7). В 1-й группе пациентов за первые 15-20 ч после оперативного вмешательства вводили достоверно большую дозировку кеторолака - 86,6±24,1 мг, по сравнению со 2-й группой - 71,8±24,7 мг (p=0,016; критерий Манна-Уитни). Дополнительно в 1-й группе пациентов в 4 случаях для уменьшения интенсивности болевого синдрома в/м вводили трамадол - 100 мг. Во 2-й группе двум пациентам потребовалось назначение раствора трамадола - 100 мг через 14 ч после операции. За период госпитализации пациентов не обнаружено статистически значимых различий в количестве осложнений между 1-й и 2-й группами (табл. 8). Таблица 8. Периоперационные осложнения в группах пациентов Table 8. Perioperative complications of 1st and 2nd group of patients Показатель 1-я группа, n=44 2-я группа, n=42 Р ОНМК/ТИА, n 2 1 0,517 Инфаркт миокарда, n 0 0 - Кровотечения из зоны операции, n 2 3 0,478 Повреждение черепных нервов, n 3 0 0,129 Послеоперационные тошнота и рвота, n 3 3 0,639 Летальность в течение госпитализации, n 1 0 0,512 Показатель «любой инсульт + смерть», % 6,8 2,3 0,326 Примечание: для статистического анализа использован точный критерий Фишера. Статистически значимых различий в числе пе- риоперационных осложнений в 1-й и 2-й группах пациентов не обнаружено. В 1-й группе пациентов зарегистрированные нарушения мозгового кровообращения не привели к летальному исходу; случаи кровотечения не требовали повторного оперативного вмешательства. Единственный летальный исход развился через 16 сут после выполнения другого оперативного вмешательства на абдоминальном отделе аорты. Во 2-й группе пациентов нарушение мозгового кровообращения не привело к летальному исходу. В 2 случаях геморрагические осложнения потребовали выполнения ревизии послеоперационной раны. Повторные операции выполнялись через 2 и 4 ч соответственно, без применения общей анестезии, на фоне действия блокады поверхностного шейного сплетения. Медиана длительности нахождения пациентов в отделении интенсивной терапии и стационаре для пациентов 1-й группы составила 14,0 сут (9,5; 16,0) и 1,0 сут (1,0; 1,0), для пациентов 2-й группы соответственно 12,5 сут (10,0; 16,0) и 1,0 сут (1,0; 1,0). Без статистически значимых различий (соответственно р=0,829 и р=0,598; критерий Манна-Уитни). Обсуждение В настоящее время исследования о совместном использовании методик общей и регионарной анестезии при проведении операций на сонных артериях отражены в литературных источниках достаточно скупо и, как правило, представлены небольшими нерандомизированными исследованиями. Выводы, представленные авторами, часто противоречивы. Например, Неймарк и соавт. в своей работе указали на снижение числа неврологических осложнений, однако сообщили об увеличении числа кардиологических осложнений при сочетании регионарной и общей анестезии [8]. В другом исследовании авторы не обнаружили значительных преимуществ при применении анестезии на основе тиопентала и блокады глубокого шейного сплетения [9]. Однако в исследованиях Неймарка и соавт. в качестве регионарной блокады использовали блокаду глубокого шейного сплетения, которая имеет существенные недостатки, а в качестве гипнотика применяли тиопентал, который не рекомендуется в качестве препарата для поддержания анестезии в связи с длительным периодом полувыведения. Предложенная нами методика анестезии включает в себя одну из самых безопасных методик регионарной блокады, которая позволяет снизить болевую стимуляцию и обеспечить высокий уровень безопасности анестезии. В нашем исследовании сочетание блокады поверхностного шейного сплетения с тотальной в/в анестезией на основе пропофола и фентанила позволило снизить количество вводимого пропофола с 7,5 мг/кг/ч до 5,3 мг/кг/ч и фентанила с 2,1 мкг/ кг/ч до 0,9 мкг/кг/ч (соответственно р=0,0001 и р=0,0001, критерий Манна-Уитни). Что привело к уменьшению длительности искусственной вентиляции легких после оперативного вмешательства с 20 до 10 мин (р=0,0001; критерий Манна-Уитни). При этом введение меньших доз гипнотиков и опиатов не снизило уровень анестезиологической защиты от хирургической травмы, выражающейся в отсутствии статистически достоверных изменений уровней BIS, кортизола и глюкозы плазмы крови. Крайник и соавт. в своей работе описали схожие данные об уменьшении потребности в анестетиках во время операции и улучшении обезболивания при применении блокады поверхностного шейного сплетения в сочетании с анестезией диприваном [10]. К сожалению, авторы не указали о проведенной рандомизации пациентов, что значительно снижает ценность данного исследования. В нашем исследовании действие блокады поверхностного шейного сплетения привело к уменьшению выраженности интенсивности болевого синдрома через 2 ч после операции с 28,0 до 8,0 баллов, через 15-20 ч с 22,0 до 12,0 баллов по лВАШ (соответственно р=0,0001 и р=0,029, критерий Манна-Уитни). Уменьшению дозы введенного кеторолака с 86,6 мг до 71,8 (р=0,016; критерий Манна-Уитни). Messner и соавт. в своей работе привели аналогичные данные об уменьшении потребности в анальгетиках в первые сут после оперативного вмешательства при сочетании методики общей и регионарной анестезии [11]. Однако автор использовал для обезболивания введение морфина, который может вызывать побочные эффекты, свойственные всем опиатам, в то время как в нашей работе схожую эффективность показал ненаркотический анальгетик кеторолак. Заключение Таким образом, блокада поверхностного шейного сплетения раствором бупивакаина в сочетании с ТВА на основе пропофола и фентанила при оперативных вмешательствах на сонных артериях позволяет уменьшить дозу вводимого во время анестезии пропофола с 7,5 до 5,3 мг/кг/ч, фентанила с 2,1 до 0,9 мкг/кг/ч, сократить длительность ИВЛ после операций на сонных артериях с 20 до 10 мин и обеспечить лучшую антиноцицептивную защиту пациентов в послеоперационный период. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Dmitry V. Osipenko

Gomel Regional Clinical Cardiology Center, Ministry of Health of Belarus

Email: osipenko081081@mail.ru
MD, PhD, Department of anesthesiology and intensive care, Regional Clinical Cardiology Center 246114, Gomel, Republic of the Belarus

A. V Marochkov

Mogilev Regional Hospital, Ministry of Health of Belarus

212026, Mogilev, Republic of the Belarus

References

Supplementary files