Multimodal analgesia in bariatric surgery

Full Text

Рост численности населения с крайними степенями избыточного веса обуславливает увеличение количества бариатрических операций [1]. По данным последнего доклада о состоянии бариатрической хирургии в мире в журнале Obesity Surgery, количество операций по поводу морбидного ожирения составляет более 340000 в год [2]. В сравнении с пре- [2551 дыдущим докладом отмечается значительный рост эндоскопических вмешательств, что позволяет ускорить реабилитацию данной категории пациентов и диктует необходимость поиска новых подходов к анестезиологическому обеспечению эндоскопических операций по поводу ожирения в рамках концепции fast-track surgery. Не последнюю роль в этой связи занимает контроль болевого синдрома, т.к. качество анальгезии у больных с морбидным ожирением после бариатрических операций в значительной степени определяет эффективность профилактики ранних послеоперационных осложнений. Несмотря на меньшую травматичность эндоскопического вмешательства, послеоперационная боль до сих пор остается главным негативным опытом пациентов, перенесших хирургическое вмешательство [3]. Предпосылкой к написанию этого обзора явилось то обстоятельство, что даже во время анестезии у больных с морбидным ожирением в современных условиях стремятся минимизировать использование опиодов [4], что требует мультимодального подхода к достижению анальгезии при анестезиологическом обеспечении бариатрических операций. Ожирение и опиоиды У больных с патологическим ожирением в сравнении с пациентами с нормальной массой тела значительно меняются объем распределения, фармакокинетика и фармакодинамика наркотических анальгетиков, приводящие в итоге к повышению чувствительности к ним дыхательного центра и быстро наступающей его депрессии. Это в свою очередь усугубляет гипоксемию на фоне имеющихся у пациентов исходных дыхательных расстройств, ассоциированных с ожирением (синдром ожирения- гиповентиляции (Пиквикский синдром), синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)) [4]. В последние годы проведено большое количество исследований, основное внимание в которых уделялось взаимосвязи между ожирением и СОАС. Выявлено, что от 77 до 91% пациентов с морбидным ожирением имеют СОАС [5]. Индекс массы тела (ИМТ) более 35 связан с 5-кратным увеличением возникновения СОАС в популяции. При этом до 55% мужчин данной категории имеют индекс апноэ- гипопноэ (ИАГ) более 15 и до 24% женщин имеют ИАГ>15, по данным полисомнографических исследований. Патофизиология СОАС тесно связана с ожирением. Анатомо-физиологические изменения в ротоглотке предрасполагают к коллапсу дыхательных путей у пациентов с патологическим ожирением во время даже небольшого снижения тонуса глоточных мышц [6, 7]. Обратное взаимоотношение между ожирением и диаметром зева было четко продемонстрировано на основе данных магнитнорезонансной томографии (МРТ). Кроме того, отложение жировой ткани в ротоглоточных структурах, таких как язычок, миндалины, нёбные дужки, язык, черпалонадгортанные складки и, самое главное, боковые стенки глотки, играет ключевую роль в развитии СОАС. Скопления жировых отложений вокруг дыхательных путей дополнительно сдавливают их. Опиаты за счет центрального действия снижают тонус мышц дилятаторов глотки у пациентов с ожирением и СОАС. Эти изменения имеют значение при применении опиоидов в качестве анальгетиков в периоперационном периоде у этих пациентов. СОАС нередко выявляется у пациентов с нормальной массой тела, получающих опиоиды. Так, центральное апноэ во сне возникает почти у 30%, не страдающих ожирением пациентов, получающих ме- тадоновую поддерживающую терапию при лечении наркотической зависимости [8]. В течение первых 3 дней после операции болевой синдром носит наиболее интенсивный характер. Эта интенсивная боль подавляет как 3-ю и 4-ю фазы медленного (NREM) сна, так и фазу быстрого (REM) сна. Опиоиды способствуют глубокому сну, если используются в течение первых 3 дней после операции путем прямого центрального действия, вследствие этого и увеличивается частота развития апноэ сна. Опиоиды также изменяют естественную архитектуру сна, угнетая 3-ю и 4-ю NREM и REM фазы сна [9]. В дальнейшем в течение следующих дней после отмены опиоидов происходит нормализация фаз сна и возрастает опасность эпизодов естественного глубокого сна, сопровождающегося длительным апноэ. Таким образом, в результате употребления опиоидов при ожирении с СOAС частота обструкции дыхательных путей увеличивается не только во время терапии опиоидами, но и после прекращения их назначения [10]. Системное применение опиатов у больных с патологическим ожирением должно быть скорректировано исходя из того, что более 98% метаболической активности приходится на мышечную ткань, и должно дозироваться в расчете на тощую массу тела (ТМТ) по формуле: женщины - (9,72 х АВТ) / (8,78 + (244 х ИМТ)), мужчины - (9,72хАВТ) / (6,68+(216хИМТ)), где АВТ - актуальный вес тела [11]. Это обстоятельство потребует применения таких доз опиоидов, которые однозначно приведут к депрессии дыхания. Исходя из этого, достичь оптимального обезболивания после эндоскопических бариатрических операций представляется возможным при применении мультимодальной анальгезии с минимальным использованием или по возможности без использования опиоидов. Мультимодальная анальгезия при морбидном ожирении Воздействие на различные уровни формирования болевого синдрома может быть использовано для достижения важных эффектов у пациентов с морбидным ожирением. Используя принципы мультимодальной анальгезии у бариатрических пациентов, дозы отдельных препаратов, особенно опиои- дов, могут быть уменьшены, и, таким образом, снижены частота и выраженность респираторных осложнений в периоперационном периоде [12]. Фармакологические подходы, которые могут быть клинически использованы, включают следующее: • Воздействия на афферентные пути проведения болевой стимуляции периферические (регионарная анестезия, НПВП) и спинальные (антагонисты NMDA, НПВП, опиоиды, габа- пентиноиды). • Модуляция центрального восприятия боли (парацетамол, кетамин, опиоиды эпидурально). • Потенцирование ингибирующих боль структур (антагонисты NMDA, альфа2-агонисты). Модуляция центрального восприятия боли с помощью системного использования опиоидов терапевтически ограничена у пациентов с патологическим ожирением, таким образом, должен отдаваться приоритет воздействию на другие механизмы ноцицеп- ции у этих пациентов. У больных с морбидным ожирением региональная анестезия и анальгезия предпочтительнее, несмотря на технические сложности. Это не только дает возможность сократить применение опиоидов, но и позволяет снизить дозировку анестетиков, которые могут иметь остаточное действие (например, ингаляционные агенты), клинически значимое для пациентов с морбидным ожирением. Неопиоидные системные анальгетики Неопиодные системные анальгетики действуют на сегментарном и супраспинальном уровне, влияя на трансмиссию, модуляцию и перцепцию болевого синдрома, оказывая обезболивающее действие с помощью различных механизмов. У больных с патологическим ожирением, анальгетики необходимо вводить в/в, т.к. в/м введение сопряжено с риском инъекции анальгетика в подкожно-жировую клетчатку. Абсорбция анальгетиков из жировой ткани плохо прогнозируема, что приводит к недостаточному контролю болевого синдрома. Кроме того, в отличие от опиоидов, увеличение дозы свыше максимальной разовой не усиливает анальгетический эффект [13]. Неопиодные системные анальгетики можно разделить на первичные анальгетики (НПВП, парацетамол, кетамин) и адъюванты (габапентиноиды, а2-агонисты). Нестероидные противовоспалительные препараты Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказывают свое действие путем ингибирования циклооксигеназы преимущественно второго типа (ЦОГ2). Хорошо известна их эффективнее] ность в контроле легкого умеренного болевого синдрома в послеоперационном периоде. Однако ряд исследований продемонстрировал эффективность анальгезии кеторолака и лорноксикама в сравнении с ремифентанилом для лечения болевого синдрома, ранней реабилитации и лучшей периоперационной гемодинамической стабильности у больных с патологическим ожирением, подвергающихся абдоминальным лапароскопическим операциям [14]. В послеоперационном использовании в бариатрической хирургии НПВП показали себя достаточно безопасными и с минимальным влиянием на функции тромбоцитов, почек, желудочно-кишечного тракта. В раннем послеоперационном периоде необходимо назначать НПВС в плановом порядке с разрешенной кратностью введения, а не ситуационно. Парацетамол В отличие от НПВС, парацетамол имеет центральный механизм действия и связан с его способностью ингибировать ЦОГ-3 в гипоталамусе. Парацетамол лишен побочных эффектов в отношении почек, костного мозга и желудочно-кишечного тракта, которые ограничивают использование НПВС. При патологическом ожирении применение парацетамола с низкими дозами наркотических анальгетиков позволяет контролировать болевой синдром пациентов в палатах профильного отделения, а не в отделениях интенсивной терапии [15]. А. Bergland и соавт. выявили, что парацетамол продемонстрировал свою эффективность и безопасность в лечении болевого синдрома у пациентов, перенесших эндоскопическое желудочное шунтирование, в качестве компонента мультимодальной анальгезии без использования опиатов [16]. У большинства пациентов с морбидным ожирением в ближайшем послеоперационном периоде может потребоваться введение парацетамола каждые 6 ч для оптимизации анальгезии. Кетамин Кетамин является производным фенциклидина с антагонистическими свойствами в отношении Ы-метил-Э-аспартата (NMDA). Кетамин функционирует не только как антагонист NMDA- рецепторов, но также как антагонист не-NMDA глютаматных рецепторов, опиоидных, мускариновых холинергических, GABA-рецепторов. При использовании в малых дозах, 0,2 мг/кг, он представляет собой анальгетик, антигиперальгетик и предотвращает опиоидиндуцированную толерантность. Ключевым преимуществом кетамина у пациентов с морбидным ожирением является то, что он синергично с опиоидными анальгетиками влияет на болевой синдром без подавления респираторного драйва и снижения тонуса верхних дыхательных путей [17]. Исследование L. Sollazzi с соавт. [18] показало, что предварительная инфузионная индукция кетамина пациентам с морбидным ожирением, подвергшимся билиопанкреатическому шунтированию, способствовала ранней экстубации и снижению доз опиатов для обезболивания в интраоперационном периоде. В нескольких исследованиях кетамин в режиме постоянной инфузии в дозе до 2,5 мкг/кг/мин в течение первых 48 ч после операции показал эффективную анальгезию и позволил сократить частоту опиоидных анальгетиков при хорошей переносимости с минимальными когнитивными нарушениями и отсутствием галлюцинаций [19, 20]. Системные адъюванты Чтобы минимизировать применение опиоидов в послеоперационном периоде, были опробованы многие дополнительные препараты, которые прямо или косвенно усиливают анальгезию. Эти препараты должны быть использованы в сочетании с первичными системными анальгетиками для контроля болевого синдрома у бариатрических пациентов. Дексмедетомидин Дексмедетомидин является альфа-2-агонистом, который имеет селективность в отношении альфа- 2a-рецепторов норадренергических нейронов голубого пятна (locus coeruleus) и задних рогов спинного мозга. Голубое пятно расположено в стволе головного мозга и участвует в модуляции болевого восприятия. Нейроны задних рогов спинного мозга играют важную роль в центральной сенситизации и развитии гипералгезии. Эти фармакодинамические эффекты способствуют формированию анальгетического и седативного эффекта дексмедетомидина [21] . В отличие от своего предшественника клофе- лина, он имеет значительно большее обезболивающее и седативное действие с гораздо меньшими гемодинамическими побочными эффектами. Применение дексмедетомидина в дозах менее 0,4 мкг/кг/ мин снижает как интраоперационную, так и послеоперационную потребность в опиоидных анальгетиках, и способствует более стабильной гемодинамике у больных с патологическим ожирением, по сравнению с пациентами, у которых дексмедетомидин не применялся. Кроме того, в указанных дозах дексмедетомидин не угнетает нейрореспираторный драйв, что очень важно для больных с морбидным ожирением в раннем послеоперационном периоде [22] . Габапентиноиды Габапентиноиды по химической структуре сходны с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК). Связываясь с альфа-2-субъединицами вольтаж-зависи- мых кальциевых каналов, уменьшают вход Ca++ в пресинаптические терминали возбужденных нейронов, уменьшая освобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамат, субстанция P, норадреналин), вследствие чего развивается анксиолитический, анальгетический и противосудорожный эффект. Число исследований, оценивающих роль пре- габалина и габапентина в популяции с ожирением в настоящее время ограничено. Тем не менее целый ряд исследований показал, что прегабалин в однократной дозе 150 мг за 2 ч до операции в качестве премедикации перед бариатрическими операциями значительно снижает потребность в назначении наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде [23, 24]. Регионарная анестезия при патологическом ожирении Успешная региональная анестезия у пациентов с морбидным ожирением в качестве компонента мультимодальной анальгезии дает возможность избежать рисков, связанных с СОАС, трудными дыхательными путями и легочными осложнениями, связанными с общей анестезией. Региональная анестезия способствует безопасному течению периопера- ционного периода в бариатрической хирургии, несмотря на технические проблемы, связанные с ее выполнением. Региональные методы анестезии связаны с лучшим контролем болевого синдрома и более быстрой реабилитацией у больных с патологическим ожирением [25]. Кроме того, регионарная анестезия в ряде случаев может позволить избежать системного использования опиоидных анальгетиков. В бариатрической хирургии находит место как центральная нейроаксиальная блокада, так и блокада периферических нервов. Использование ультразвуковой диагностики при выполнении регионарной анестезии у пациентов с морбидным ожирением Высокий ИМТ затрудняет визуализацию и пальпацию анатомических ориентиров, необходимых для осуществления регионарной анестезии. Ультразвук может помочь в визуализации важных анатомических маркеров, он значительно упрощает проведение блокады, особенно у пациентов с нечеткими анатомическими ориентирами, к категории которых относятся пациенты с патологическим ожирением. Ультразвуковой контроль гарантирует анестезиологу точную постановку иглы и возможность мониторировать распределение местного анестетика в режиме реального времени. Преимущества ультразвукового контроля перед традиционными методиками, такими как нейростимуляция и метод потери сопротивления, значительны. Успешное использование ультразвука для оптимизации осуществления центральных нейроаксиальных блокад у пациентов с патологическим ожирением описаны во многих исследованиях [26]. При сканировании грудного отдела позвоночника пациента с морбидным ожирением укладывают в то положение, в котором будет проводиться блокада - это обычно позиция сидя. Предпочтительно использовать низкочастотный конвексный датчик (2-5 МГц), т.к. большая область обзора и глубокая проникающая способность обеспечивают хорошее распознавание анатомических ориентиров и в то же время достойное качество изображения. У пациентов с высоким ИМТ важные структуры видны гораздо менее четко из-за ослабления и рассеивания ультразвуковых волн, так как им приходится пройти большее расстояние от кожи до позвоночника. Также был описан эффект «сдвига фазы», возникающий вследствие неравномерных акустических свойств разных слоев жировой ткани [27]. Постоянное совершенствование технологии ультразвукового оборудования, в том числе режимы тканевой гармоники (ТНГ) и функция многолучевого сложносоставного сканирования SieClear™ с 3Э-технологией, могут компенсировать потерю качества визуализации у пациентов с мор- бидным ожирением [28, 29]. Центральные нейроаксиальные блокады Увеличение объема подкожного жира затрудняет идентификацию остистых отростков необходимых ориентиров для выполнения центрального нейроаксиального блока. Позиционирование пациентов с ожирением сидя, т.е. в положении с наилучшим сгибанием в позвоночнике, имеет очень важное значение для успеха постановки нейроаксиального блока [30]. Поскольку эпидуральное пространство глубоко, даже небольшое отклонение в точке входа в кожу может привести к большим отклонениям конца иглы от целевого направления. Данную проблему можно решить с помощью ультразвуковых и рентгенологических методов визуализации. Для успешной пункции эпидурального пространства необходимо использовать длинные иглы Туохи 120 мм, доза местного анестетика, вводимого в эпидуральное пространство, должна составлять 75-85% от дозы, рассчитанной на идеальный вес тела. По сравнению с обычным опиоидным обезболиванием, методика продленной грудной эпидуральной аналь- 2581 гезии у пациентов с ожирением, оперированных на верхних сегментах живота, способствует ранней экстубации, более быстрому восстановлению показателей спирометрии и активизации перистальтики кишечника, что приводит к более короткому пребыванию в отделении интенсивной терапии [31]. Блокада периферических нервов К.С. Nielsen и соавт. провели обширный обзор, оценивая успех блокады периферических нервов, и выявили, что с ожирением были связаны более частые неудачи выполнения периферической блокады и осложнения в хирургической региональной анестезии в амбулаторных условиях [32]. Тем не менее с внедрением ультразвукового ассистирования в анестезиологии вероятность успеха блокады периферических нервов у больных с патологическим ожирением не различалась по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. Следовательно, пациенты с морбидным ожирением не должны быть исключены из рутинной практики применения региональной анестезии [33, 34]. Из всего арсенала блокад периферических нервов в бариатрической хирургии нашел себе место блок поперечного пространства живота (transversus abdominis plane (ТАР) block), впервые описанный A.N.Rafi в 2001 г. [35]. Обычно описывают технику блока, основанную на анатомических ориентирах. Доступ к поперечному пространству живота (ТАР) осуществляется из треугольника Пти, ограниченного спереди внутренней косой мышцей живота, сзади широчайшей мышцей спины, а снизу гребнем подвздошной ости. Эти ориентиры обычно легко пальпируются, хотя у больных, страдающих морбидным ожирением, пальпация анатомических ориентиров может быть затруднена. Использование ультразвука увеличило точность введения анестетика в плоскости между внутренней косой и поперечной мышцами живота, тем самым повысив большую эффективность блокады нервных волокон у больных с мор- бидным ожирением и, следовательно, - эффективность анальгезии. УЗИ-ассистированный ТАР-блок является чрезвычайно привлекательной альтернативой технически более сложной эпидуральной анестезии у пациентов с морбидным ожирением. Двухсторонний ТАР-блок обеспечивает отличную анальгезию передней брюшной стенки, но неэффективен против висцеральной боли, поэтому ТАР-блокада идеальна в составе мультимодальной анестезии [36-38]. Были выявлены хорошая послеоперационная анальгезия и снижение потребности в опиоид- ных анальгетиках первые 48 ч после однопортовой эндоскопической продольной резекции желудка [39]. Использование двухстороннего ТАР-блока - это хорошая альтернатива для пациентов с патологическим ожирением, и если способность ТАР- блока превзойти качество анальгезии эпидуральной блокады сомнительна, то вполне вероятно снижение системных побочных эффектов. Перспективы мультимодальной анальгезии Опиоидсберегающий режим мультимодальной анальгезии может быть оптимизирован за счет использования инновационных стратегий. Упреждающая анальгезия путем модуляции ноцицептивных реакций на хирургическое воздействие может уменьшить послеоперационную боль, а также снижает частоту конверсии острой боли в хроническую [40]. У больных с морбидным ожирением НПВС, парацетамол и системные адъюванты являются безопасными и эффективными препаратами для упреждающей анальгезии. Другие агенты, которые были опробованы у пациентов с патологическим ожирением периоперационно в схеме мультимодальной анальгезии, - магний и лидокаин, но не накоплено большой доказательной базы, чтобы рутинно использовать их у пациентов с морбидным ожирением. В послеоперационном периоде эпидуральная анальгезия способствует снижению системного использования опиоидов с достижением высокой степени адекватности обезболивания пациентов [41]. Дополнительные методы послеоперационной анальгезии, такие как продленная инфузия местных анестетиков в послеоперационную рану через помповую систему, преинцизиональная инфильтрация мест введения троакара с местным анестетиком, интраперитонеальная инстилляция раствора местного анестетика до удаления троакаров (40 мл 0,25% бупивакаина, или 0,25% ропивакаина) могут быть использованы в протоколах мультимодальной анальгезии у больных с ожирением, оперированных в условиях общей анестезии [42]. Боязнь побочных эффектов при системном введении опиатов, таких как угнетение дыхания, седация, тошнота и рвота, отказ от употребления опиоидов у пациентов с патологическим ожирением, может привести к плохому контролю болевого синдрома. Неадекватная анальгезия в периоперационном периоде у пациентов с патологическим ожирением ухудшает течение послеоперационного периода. Ограничение за счет болевого синдрома экскурсии грудной клетки и нормального кашлевого толчка приводит к формированию базальных ателектазов, пневмонии и послеоперационной дыхательной недостаточности. Ограничение мобильности способствует формированию тромбоза глубоких вен нижних конечностей и высокому риску тромбоэмболических осложнений [43]. В этой связи использование мультимодального подхода к обезболиванию может служить эффективным средством снижения использования опиатов в периоперационном периоде, сохраняя при этом высокий уровень анальгезии у пациентов с патологическим ожирением после бариатрических операций. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. I Neimark

Altay State Medical University, MH of RF

656038, Barnaul, Russia

Roman V. Kiselev

Barnaul Railways Station Hospital

Email: fincher-75@mail.ru
MD, PhD, Department of anesthesiology and resustitation, Barnaul Railway Station Hospital 656038, Barnaul, Russia

References

Supplementary files