General combined anesthesia on the basis of spinal-epdural blockade during major operations on pelvis organs

Full Text

В последние годы в хирургии органов малого таза выполняется значительное количество агрессивных, симультанных, длительных операций. Наиболее типичными из них следует считать расширенную гистерэктомию, цистэктомию и цист-простатэктомию по поводу онкологических заболеваний, с последующим широким удалением регионарных лимфатических коллекторов, а также гистерэктомию, выполненную влагалищным или абдоминальным путем, с одновременной коррекцией ректо- и цистоцеле путем передней кольпорафии и задней кольпоперинеорафией с леваторопластикой. Высокая травматичность и длительность подобных операций с охватом обширных рефлексогенных зон малого таза и окружающих его тканей диктует необходимость высокоэффективной анестезиологической защиты, способной надежно блокировать поток мощнейшей ноцицептивной стимуляции из обширных зон хирургических повреждений, как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Наиболее полно этим требованиям отвечают варианты общей комбинированной анестезии на основе регионарных блокад [5-8]. Среди них наше внимание привлекла спинально-эпиду-ральная блокада (СЭБ), позволяющая объединить преимущества спинальной и эпидуральной анестезии, снизить число осложнений и обеспечить длительную и эффективную послеоперационную анальгезию [2, 3, 8-11]. Цель исследования: оценка эффективности и безопасности комбинированной анестезии на основе СЭБ применительно к расширенным операциям на органах малого таза. Материалы и методы Для оценки эффективности апробируемого метода были сформированы 2 группы больных в возрасте от 48 до 68 лет - 52 женщины и 29 мужчин, Регионарная анестезия и лечение острой боли 22 Регионарная анестезия и лечение острой боли физический статус которых соответствовал II-IV классу по ASA. У всех больных перед операцией методом интегральной реографии определяли СИ, ЧСС и резерв мощности левого желудочка до и после пассивной ортостатической пробы [10]. Критерием сохранности резервных возможностей сердечно-сосудистой системы считали увеличение индекса мощности левого желудочка (ИМПЖ), СИ и ЧСС в ответ на ортостатическую пробу. В исследуемые группы были включены только пациенты с сохранением резервных возможностей сердечно-сосудистой системы. В основную группу вошли 45 больных, оперированных в условиях общей комбинированной анестезии на основе СЭБ, в контрольную - 36 пациентов, оперированных под общей многокомпонентной анестезией. Все больные были оперированы в плановом порядке. По объему и характеру оперативных вмешательств распределение было следующим: расширенная гистерэктомия -21, чрезвлагалищная гистерэктомия с последующей коррекцией ректо- и цистоцеле путем передней кольпорафии и задней кольпоперинеорафии с леваторопластикой - 26, цистпростатэктомия с двухсторонней уретерокутанеостомией - 18, цистэктомия с двухсторонней уретерокутанео-стомией - 16. Продолжительность оперативных вмешательств колебалась от 3,5 до 6 ч, средняя кровопотеря составляла 950,4±210 мл. По возрасту, полу, характеру и объему оперативных вмешательств обе группы больных были идентичны, что позволило проводить их объективную сравнительную оценку. Методика общей комбинированной анестезии проводилась на основе СЭА. Премедикация включала феназепам (1-2 мг) на ночь накануне операции, 0,2-0,25 мг/кг сибазона внутримышечно в день операции за 40-50 мин до транспортировки в операционную. На операционном столе внутривенно вводили дексаметазон (0,07 мг/кг), димедрол (0,2 мг / кг), атропин по показаниям. Перед анестезией в течение 15-20 мин внутривенно вводили 8-10 мл/кг кристаллоидных растворов. У всех больных использовали двухсегментарный вариант СЭА. Первым моментом под местной инфильтрационной анестезией в положении на боку на уровне L1-T10 проводили пункцию - катетеризацию эпидурального пространства с проведением катетера в краниальном направлении на 4-5 см и последующим введением «тест-дозы» (2% раствор лидокаина). Вторым моментом на уровне L2-L4 пунктировали субарахноидальное пространство и вводили 2,5-3,0 мл 0,5% изобарического раствора бупи-вакаина в сочетании с фентанилом (0,7 мкг/кг). Больных поворачивали на спину и укладывали в строго горизонтальном положении. С появлением первых клинических признаков субарахно-идальной блокады проводили индукцию в наркоз (кетамин 1,5 мг/кг), прекураризацию (1 мг панку-рония), дитилин (2 мг/кг), интубировали трахею. Перед интубацией голосовую щель обрабатывали 10% аэрозолем лидокаина и вводили внутривенно 1,4 мкг/кг фентанила. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции проводили воздушно-кислородной смесью (1:1); тотальную кураризацию обеспечивали панкуронием, медикаментозный сон достигался рекофолом [(1-1,2мг / (кг / ч-1)]. По истечении 110-120 мин с момента субарахноидаль-ного введения бупивакаина эпидурально вводили 14-16 мл 1% раствора лидокаина с интервалом 40-60 мин по мере необходимости. Экстубацию трахеи проводили после полного восстановления рефлекторно-мышечной активности, сознания, адекватного самостоятельного дыхания, на фоне стабильной гемодинамики и возмещенной крово-потери. Медикаментозную декураризацию не использовали, отдавая предпочтение спонтанной. Интраоперационная инфузионно-трансфузион-ная программа базировалась преимущественно на введение кристаллоидов и гидроксиэтилиро-ванных крахмалов, а при кровопотере 10 мл/кг и более соответствовала общепринятому протоколу. Для послеоперационной анальгезии использовали морфин (0,05-0,07 мг/кг), который растворяли в 10 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия и вводили эпидурально. У пациентов контрольной группы использовали общую многокомпонентную анестезию с ИВЛ на основе кетамина, закиси азота, фентанила и бензодиазепинов. Премедикация, характер и объем интраоперационной инфузионно-транс-фузионной терапии не отличались от таковых у больных основной группы. Послеоперационную анальгезию проводили традиционным способом (наркотические и ненаркотические анальгетики, спазмолитические препараты). Об эффективности обезболивания судили по общепринятым клиническим признакам. Центральную гемодинамику оценивали методом эхокардиографии с помощью аппарата SA-600 фирмы «Medison». Изучали: ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Среднее динамическое давление (СДД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сатурацию ^рО2) ш Оригинальные работы 23 контролировали с помощью монитора (ВМР-300 «Biosis») непрерывно, в течение всей операции. Темп мочеотделения у гинекологических и он-когинекологических больных оценивали с помощью катетера «Foley», установленного в мочевом пузыре. О состоянии вегетативной нервной системы (ВНС) судили по данным кардиоинтер-валографии, используя математический анализ сердечного ритма [1]. Вычисляли моду (Мо), амплитуду моды (АМо), вариационный размах ^х), рассчитывали индекс напряжения (ИН). Реакцию симпатоадреналовой системы оценивали по скорости экскреции норадреналина (НА) с мочой [4], функциональное состояние гипоталамо-гипофи-зарно-адренокортикальной системы - по уровню суммарного кортизола (СК) в плазме крови (радиоиммунный метод). Исследования проводили в 6 этапов: I - за сутки до операции, II - перед кожным разрезом, III - через 10-15 мин после кожного разреза, IV - в наиболее травматичный этап операции, V - через 3-3,5 ч от начала операции, VI - после окончания операции. Все числовые величины, полученные при исследовании, были обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента (при помощи программы Microsoft Exel) и представлены в виде М±м, где М- среднеарифметическое значение, м -стандартная ошибка. Статистически достоверными считали различия при ^<0,05. Полученные результаты представлены в таблице. Результаты и обсуждение Исходное состояние гемодинамики пациентов обеих групп характеризовалось эукинетическим режимом кровообращения (см. табл.). При этом имела место умеренная активизация симпатического отдела ВНС, ИН составлял 236,3±9,1 и 229,3±8,4 усл. ед. Концентрация в крови СК приближалась к верхним границам физиологических колебаний, экскреция НА с мочой составляла в основной группе 7,9±0,7 ннмоль/л, в контрольной - 7,4±0,5 ннмоль/л. Непосредственно перед началом операции у пациентов основной группы регистрировали достоверное снижение СДД и ОПСС соответственно на 14,8 и 19,9%, что было расценено нами как классическое проявление сегментарной симпатической блокады. Изменения других изучаемых показателей были незначительными и не носили достоверного характера (см. табл.). Показатель SpО2 соответствовал 98,9±0,5%, ИН -282,8±12,1 усл. ед. В те же сроки в контрольной группе больных регистрировали достоверное учащение ЧСС на 10,7%. При этом СДД, ОПСС, УИ и СИ оставались без достоверной динамики. ИН увеличивался на 76,9%, составляя 405,7±15,4 усл. ед., в вегетативном равновесии доминировал тонус симпатического отдела ВНС. Это свидетельствует о более выраженном в сравнении с основной группой больных напряжении регуляторных систем сердечного ритма. Показатель SpO2 к этому моменту соответствовал 99,1±0,6%. Через 10-15 мин после кожного разреза у пациентов основной группы сохранялась гемоди-намическая стабильность. Изучаемые параметры гемодинамики достоверно не отличались от предыдущего этапа исследования (см. табл.). СДД составляло 90,1±2,7 мм рт. ст., ЧСС - 78,4± 2,2 уд/мин, ОПСС - 1302,2±52 динхсхсм-5, СИ -3,34±0,17 л/мин/м2. Со стороны ВНС по-прежнему сохранялось умеренное повышение активности симпатического отдела ВНС с минимальной степенью напряжения регуляторных систем сердечного ритма. ИН на данном этапе исследования составлял 313,9±13,8 усл. ед. В те же сроки в контрольной группе больных, несмотря на стабильные показатели разовой и минутной производительности сердца и тенденции к нормализации СДД и ОПСС (см. табл.), отмечали достоверное, относительно предыдущего этапа исследования и исходных дооперационных величин, повышение ИН соответственно на 101,2 и 256%, что свидетельствует о значительном напряжении регуляторных систем сердечного ритма. В то же время необходимо отметить, что абсолютная величина ИН (816,4±21,7 усл. ед.) не выходила за границы «стресс-нормы». В наиболее травматичный момент операции у больных, оперированных в условиях общей комбинированной анестезии на основе СЭБ, изучаемые параметры гемодинамики оставались стабильными и достоверно не отличались от предыдущего этапа исследования (см. табл.). СДД составляло 92,1±1,8 мм рт. ст., ЧСС - 80,2±1,6 уд/мин, СИ -3,38±0,14л / мин / м2, ОПСС - 1320,6±60 динхсхсм-5. ИН соответствовал 529,3±12,6 усл. ед., а СК плазмы крови - 427,6±42,3 ннмоль/л. У пациентов, оперированных в условиях ОМА, изучаемые показатели гемодинамики также оставались относительно стабильными, достоверно не отличались от исходных дооперационных величин и предыдущего этапа исследования (см. табл.). Однако они в значительной степени отличались от таковых Регионарная анестезия и лечение острой боли Некоторые показатели гемодинамики, симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем на этапах анестезии и операции у больных основной и контрольной групп Изучаемые показатели Группы Этапы исследования I II III IV V VI сдд, о 108,4±3,1 92,4±4,3*Δ 90,1±2,7*Δ 92,1±1,8*Δ 90,2±1,6*Δ 86,6±2,7*Δ мм рт. ст. к 106,1±2,8 110,8±2,4 102,8±2,1 104,2±3,6 98,8±1,9* 95,4±2,7* ЧСС, о 81,5±2,1 78,1±1,1Δ 78,4±2,2Δ 80,2±1,6Δ 74,6±2,1*Δ ♦ 72,8±1,4*Δ уд/мин к 82,6±2,3 91,4±2,2 * 88,5±3,1 86,8±1,4 82,2±1,6 ♦ 80,3±2,6 СИ, л/мин/м2 о 3,26±0,17 3,36±0,15 3,34±0,17 3,38±0,14 3,44±0,12 3,36±0,16 к 3,12±0,18 3,28±0,14 3,29±0,16 3,36±0,16 3,41±0,18 3,41±0,13 опсс, о 1610±78 1290±39*Δ 1302±52*Δ 1320±60*Δ 1252±58*Δ 1236±63* дин/(схсм~5) к 1608±61 I649±48 1514±74 1564±51 1407±43*♦ 1385±54* ин, о 236,3±9,1 282,8±12,1Δ 313,9±13,8 *Δ 529,3±12,6*Δ ♦ 324,6±8,4*Δ ♦ 356,0±9,4*Δ ♦ уел. ед. к 229,3±8,4 405,7± 15,4* 816,4±21,7* ♦ 1256,4± 19,8** 850,4±9,5* ♦ 584,1± 10,1* ♦ CK (плазма крови), ннмоль/л о 369,8±32,2 427,6±42,3Δ 513,9±48,4*Δ к 396,3±36,4 749,3±39,1* 718,2±41,2* НА (моча), ннмоль/л - о 7,9±0,7 9,1±1,2Δ к 7,4±0,5 17,9±1,6* Часовой диурез, мл/ч о 62,4±5,2 40,6±4,3*Δ к 60,9 ±4,8 21,4±1,2* Примечание: * - статистически достоверные различия (р<0,05) относительно исходных дооперационных величин; * - статистически достоверные различия (р<0,05) относительно предыдущего этапа исследования; Δ - статистически достоверные различия (р<0,05) между исследуемыми группами. 2$ Регионарная анестезия и лечение острой боли Оригинальные работы 25 у больных основной группы. Так, СДД составляло 104,2±3,6 мм рт. ст., ЧСС - 86,8±1,4 уд/мин, ОПСС - 1563,4±51 динхсхсм'5. ИН на данном этапе исследования соответствовал 1256,4± 19,8 усл. ед., а СК плазмы крови - 749,3± 39,1 ннмоль/л, что свидетельствует о более выраженной, в сравнении с основной группой больных, активизации симпатического отдела ВНС, степени напряжения регуляторных систем сердечного ритма, активизации гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Через 3-3,5 ч от начала операции у больных основной группы по-прежнему регистрировали гемодинамическую стабильность (см. табл.), снижение активности симпатического отдела ВНС и степени напряжения регуляторных систем сердечного ритма. ИН составлял 324,6±8,4 усл. ед. У пациентов контрольной группы регистрировали четкую тенденцию к снижению СДД и ОПСС, урежение ЧСС, повышение СИ (см. табл.). ИН, в сравнении с предыдущим этапом исследования, достоверно снизился с 1256,4±19,8 усл. ед. до 850,4±9,5 усл. ед. Однако по-прежнему сохранялись достоверные различия между изучаемыми параметрами гемодинамики и степени напряжения регуляторных систем сердечного ритма между основной и контрольной группами больных (см. табл.) Окончание операции у больных основной группы характеризовалось гемодинамической стабильностью. ЧСС урежалась до 72,8±1,4 уд/мин, СДД и ОПСС составляли соответственно 86,6±2,7 мм рт. ст. и 1236±63 динхсхсм-5, СИ - 3,36±0,16л / мин / м2. ИН соответствовал 356,0±9,4 усл. ед., СК плазмы крови - 513,4±48,4 ннмоль/л, а скорость экскреции НА с мочой за период операции соответствовала 9,1±1,2 ннмоль/л и достоверно не отличалась от таковой за сутки до операции (см. табл.). Часовой диурез за время операции составил 40,6 мл/ч, что косвенно свидетельствует о сохранении периферического кровотока и функции почек в целом. В те же сроки у пациентов контрольной группы также регистрировали нормализацию изучаемых параметров гемодинамики. СДД составляло 95,4±2,7 мм рт. ст., ЧСС - 80,3±2,6 уд/мин, ОПСС - 1385,1±54,3 динхсхсм-5. Однако все вышеперечисленные показатели по-прежнему достоверно отличались от таковых в основной группе больных (см. табл.). ИН составлял 718,2±41,2 усл. ед., концентрация в плазме крови СК - 718,2±41,4 ннмоль/л, а экскреция НА с мочой за период операции - 17,9±1,6 ннмоль/л, что свидетельствует о более выраженной, в сравнении с основной группой, активизации симпатоадрена-ловой и гипоталамо-гипофизарно-адренокорти-кальной систем в ответ на операционную травму. Сравнительная характеристика течения анестезии и ближайшего послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп выявила значительные преимущества апробируемой методики: минимальный расход наркотических препаратов и мышечных релаксантов; быстрое пробуждение и восстановление рефлекторномышечной активности, позволяющие провести экстубацию трахеи в более ранние сроки; возможность использования эпидурального катетера для получения длительной послеоперационной анальгезии; ранняя активизация больных и восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Полученные данные позволяют утверждать, что общая комбинированная анестезия на основе СЭБ обеспечивает надежную антиноцицептивную защиту организма от хирургической агрессии, обеспечивает гладкое течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода, в связи с чем имеет явное преимущество перед традиционным вариантом общей многокомпонентной анестезии.

About the authors

A. A. Semenikhin

Republican specialized scientific-practical medical center of obstetrics and gynecology

T. H. Mahkamov

The Republican Oncological Scientific Center, Tashkent

R. B. Usupbaev

Republican specialized scientific-practical medical center of obstetrics and gynecology

D. U. Muhitdinova

Republican specialized scientific-practical medical center of obstetrics and gynecology

References

Supplementary files