Combined low-flow sevoflurane anesthesia and epidural anesthesia during abdominal oncological operations

Full Text

Развитие новых технологий с увеличением объема хирургических вмешательств в онкологии диктует необходимость оптимизации и дальнейшего развития их анестезиологического обеспечения. Оперативные вмешательства в данной области характеризуются максимальной степенью хирургической агрессии и радикализмом, нередко на грани биологической переносимости, что обусловлено характером онкологического процесса, его распространенностью и степенью выраженности вызванных им нарушений функций. Кроме того, сложные и высокоинвазивные операции выполняются больным с серьезными сопутствующими заболеваниями, резко ограничивающими компенсаторные возможности организма [2]. В связи с этим основные осложнения раннего послеоперационного периода связаны с полученной во время операции хирургической травмой и последующим острым болевым синдромом, а также манифестацией хирургического стресс-ответа, включающего выброс стресс-гормонов («гормональная буря»), обусловленный активацией симпатоадреналовой системы. Цель исследования: сравнительная оценка эффективности различных вариантов анестезиологического обеспечения онкологических абдоминальных операций. Материалы и методы В исследование было включено 113 пациентов, перенесших операции по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости. Все больные были разделены на две группы: 53 операции проведены в условиях эпидуральной анестезии + общей анестезии с ИВЛ (группа 1), применялась низкопоточная анестезия севофлюраном ш Оригинальные работы 23 в комбинации с ЭА и мультимодальной послеоперационной анальгезией; 60 больным проведена анестезия в условиях многокомпонентной тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ (группа 2). По объему операций 9 больным проведена тотальная резекция желудка по Юдину (3 и 5 пациентов в группах 1 и 2 соответственно), 17 больным - субтотальная резекция желудка по Ру (по поводу рака антрального отдела) (9 и 8 пациентов в группах 1 и 2 соответственно). В группе 1 эпидуральный катетер устанавливался на уровне Th7-8. По поводу опухолей восходящего отдела толстой кишки был прооперирован 31 больной (14 и 17 соответственно), произведена правосторонняя гемиколонэктомия по Витебскому, эпидуральный катетер устанавливался на уровне Th1011. 57 больным произведена левосторонняя гемиколонэктомия (27 и 30 соответственно), пунктировали эпидуральное пространство на уровне Th1112. Во всех случаях установки эпидурального катетера последний проводился в краниальном направлении на 3-5 см. Продолжительность оперативных вмешательств составила 100-210 мин (в среднем 134,3+/-11,4 мин). Все группы были однородны по возрасту, основным диагнозам, сопутствующей патологии. В структуре отягощающих заболеваний превалировали: сердечно-сосудистая патология -64% пациентов страдали гипертонической болезнью, из них 38% имели риск IV степени по ASA, 14% - в стадии декомпенсации; 34% страдали различными формами нарушения сердечного ритма (в стадии компенсации). Сахарным диабетом страдали 23% (26 человек), у 6 пациентов уровень глюкозы крови превышал 12 ммоль/л, из них у 3 СД был обнаружен впервые. Варикозная болезнь нижних конечностей была диагностирована у 15% оперируемых. Сочетание трех заболеваний имели 13% больных. Возраст больных - от 43 до 76 лет. Степень анестезиологического риска III-IV по шкале ASA. Премедикация: снотворные препараты на ночь и инъекция за 30 мин до операции НПВС (кеторол 30 мг) + транквилизатор (седуксен 0,1-0,15 мг/кг). В группе 1 на операционном столе проводили инфузию до 800 мл (6-10 мл/кг массы тела) кри-сталлоидных растворов. В положении больного сидя в выбранном межостистом промежутке (в зависимости от предполагаемого объема операции) пунктировали эпидуральное пространство, катетер ориентировали в краниальном направлении. Уровень симпатического блока старались доводить до Th56. Дальнейшая тактика введения местных анестетиков определялась характером оперативного вмешательства, вводился ропивакаин (наро-пин) 0,3-0,5% в объеме 1,0-1,5 мл/сегмент + 50 мкг фентанила. После введения болюсной дозы начиналась инфузия в эпидуральное пространство официнального раствора наропина 0,2% + фентанил 2 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл с помощью микроинфузионной помпы (Vogt Medical, Германия) со скоростью 6-8 мл/ч, которая продолжалась на протяжении 48-72 ч. Далее, после введения фентанила 1,5 мкг/кг и предварительного заполнения дыхательного контура севофлюра-ном 8% в потоке 8 л/мин до угнетения сознания, осуществлялась интубация трахеи на фоне тра-криума 0,6 мг/кг. В дальнейшем ингаляция се-вофлюрана оставалась на уровне 1,5 об%, (0,6-0,7 МАК), поток кислорода 4 мл/кг + 350 мл на предполагаемые утечки (низкопоточная анестезия, аппарат Stephan Portec, Германия) [6]. Для профилактики формирования вторичной гиперальге-зии использовался кетамин внутривенно в дозе 0,5 мг/кг/ч [2, 4, 10]. Учитывая роль гипомагни-емии в механизмах формирования острого послеоперационного болевого синдрома, во время операции проводилась инфузия сульфата магния в общей дозе 2500 мг. При тотальной и суб-тотальной резекции желудка в связи с анатомической близостью поджелудочной железы вводили гордокс в суммарной дозе 200 000 МЕ [2, 4, 9]. За 30 мин до окончания операции производилась внутривенная инфузия парацетамола (перфалга-на) 1000 мг [8-10]. Суточная доза кеторола составила 120 мг, перфалгана до 4 г [1, 5, 7]. В группе 2 на операционном столе проводилась преинфузия 6-7 мл/кг кристаллоидны-ми растворами. Перевод пациентов на ИВЛ проводили на фоне введения фентанила 1,5 мкг/кг, тиопентала-Na - 5 мг/кг, интубация трахеи на фоне введения листенона - 2 мг/кг. Далее проводилась тотальная внутривенная анестезия: фентанил -5-6 мкг/кг/ч, дроперидол - 0,3-0,8 мг/кг/ч, рела-ниум - 0,13-0,15 мг/кг/ч, тиопентал-Na - 4 мг/кг/ч. Миорелаксацию поддерживали введением ардуана 0,04 мг/кг. Послеоперационная анальгезия выполнялась внутримышечным введением промедола 20-40 мг/сут, кеторола - 90-120 мг/сут. Результаты и обсуждение Полученные результаты характеризовались более стабильными показателями центральной гемодинамики в интраоперационном периоде Регионарная анестезия и лечение острой боли 24 Регионарная анестезия и лечение острой боли у пациентов 1-й группы. У 2 пациентов наблюдалось снижение АД более чем на 20% от исходного, которое компенсировалось увеличением скорости инфузии с использованием коллоидных растворов. В группе 2 отмечалась нестабильная гемодинамика, в 46% случаев требующая введения ва-зопрессоров и коллоидных растворов свыше 10 мл/кг при длительности операции свыше 2 ч (см. таблицу). Средняя кровопотеря в 1-й группе составила 210-430 мл (280+/-20 мл), во 2-й группе - 240470 мл (315+/-30 мл), применяли метод взвешивания салфеток. При одинаковой продолжительности операций длительность восстановления сознания в исследуемых группах составила 8,3+/-1,6 и 38,2+/-4,7 мин соответственно, т. е. в 4 раза короче при использовании ингаляционной анестезии севофлюраном. Продолжительность периода постнаркозной реадаптации (8-9 баллов по шкале Алдрета) была также достоверно меньше у пациентов 1-й группы, что, в свою очередь, демонстрирует преимущества ЭА как компонента, повышающего качество анестезиологической защиты пациента (рис. 1). Наряду со снижением потребности в фентаниле (1,0+/-0,3 мкг/кг/ч в 1-й группе и 4,6+/-0,5 мкг/кг/ч во 2-й группе) -рис. 2, наблюдалось снижение потребности в ми-орелаксантах в группе 1 (расход пипекурония составил 0,05+/-0,004 мг/кг и 0,1+/-0,007 мг/кг соответственно) - рис. 3. Сравнительная оценка изменений центральной гемодинамики в зависимости от вида анестезиологического пособия Группа 1 Группа 2 Показатель Исходно Интраоперационно Через 3 ч Исходно Интраоперационно Через 3 ч ЧСС, уд/мин 85+/-4 73+/-3 77+/-3 86+/-4 89+/-4 80+/-3 АДсист, мм. рт. ст. 132+/-5 117**+/-4 122+/-4 131+/-5 121*+/-4 144+/-5 АДдиаст, мм. рт. ст. 90+/-4 64**+/-2 69+/-2 89+/-3 55*+/-2 95+/-4 АДср, мм. рт. ст. 102+/-4 82**+/-3 87+/-3 100+/-4 76*+/-3 112+/-4 * - 46% (27 больных) нуждались в инотропной поддержке. ** - 2 пациента нуждались в инотропной поддержке. Группа Z ' :-H I DПр+ДОЛЖ WTf-JlhltOCTb операции В ITpciДГлПЖ итгл MHK Tb tHrifl S ПріІДГлПЖ ИТГЛ MHK Tb łl Г FWHUU [* I Д*П TjqLtaH » I» IH Рис. 1. Временные характеристики периода реадаптации Рис. 2. Средняя потребность в фентаниле в зависимости от анестезиологического пособия (мкг/кг/ч) Рис. 3. Средняя потребность в пипекуронии в зависимости от анестезиологического пособия (мг/кг) ш Оригинальные работы 25 % Qfpynttk I ■ ґЛупйкЗ Рис. 4. Оценка п/о боли через 3 ч после операции % I« □ ЩЇП'Ч I ■ груIUUi J ВАШ 2-І fUlLl і-7 BAllJ b -tCl Рис. 5. Оценка п/о боли через 12 ч после операции % IDQ □ грунта I ■ групгч I U І.ЇҐ ВАШ 24 BiMUVT ВАШ S'fD Рис. 6. Оценка п/о боли через 24 ч после операции В группе 1 первые сутки после операции 47 больным не требовалось введения наркотических анальгетиков. У 4 пациентов отмечались жалобы на боль средней интенсивности (5-7 баллов по ВАШ), при увеличении скорости инфузии наропина болевой синдром купировался. Во 2-й группе 46% больных после операции в первые сутки признали интенсивность боли как нестерпимую (всю ночь не спали), 34% -как сильную (спали несколько часов), 10% констатировали боль средней интенсивности, 10% больных - слабую (рис. 4-6). Заключение Сравнительная оценка различных методов анестезиологического обеспечения операций по поводу онкологической патологии органов брюшной полости позволяет рекомендовать в качестве метода выбора эпидураль-ную анестезию наропином (концентрация не выше 0,5%) в сочетании с ингаляционной низкопоточной анестезией севофлюраном с поддержанием МАК 0,6-0,7, с продолжением в послеоперационном периоде непрерывного эпидурального введения с помощью микроинфузионной помпы комбинации на-ропина, фентанила и адреналина в дозировке каждого из препаратов 2 мкг/мл, со скоростью 6-8 мл/ч в течение 72 ч. Данный метод обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту и комфортные условия для пациента во время операции и в послеоперационный период.

About the authors

D. S. Timoshin

The central municipal hospital of Electrostal, Moscow region

A. G. Tikhonov

The central municipal hospital of Electrostal, Moscow region

References

Supplementary files