Guidelines “Protocols of postoperative analgesia”

Abstract

Full Text

Кафедра анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета, Архангельск Guidelines “Protocols of postoperative analgesia” Edited by E. V. Nedashkovskiy, MD, E. E. Antipina, PhD, D. N. Uvarova, PhD Northern State Medical University, Arkhangelsk Глубокоуважаемые коллеги, дорогие друзья! Представленные Вашему вниманию стандарты периоперационного обезболивания являются результатом труда сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета, которые вместе с практическими врачами работают в операционных и ОРИТ больниц и роддомов г. Архангельска, активно внедряют и адаптируют рекомендации по периоперационной анальгезии, разработанные европейской группой PROSPECT. В 2008 г. в Архангельске была проведена областная конференция врачей хирургического профиля, где стандарты периоперационного обезболивания подверглись всестороннему обсуждению и после внесения поправок были одобрены. После этого потребовалось еще 2 года, чтобы данные стандарты были подписаны и рекомендованы к применению Министерством здравоохранения и социального развития Архангельской области. Приходится признать, что за этот период в анестезиологии-реаниматологии появились новые идеи и предпочтения, и уже сейчас можно вносить изменения в данные рекомендации. Надеемся, проделанная работа будет принята коллегами как попытка систематизации подходов к периоперационному обезболиванию, и она принесет свои плоды как для анестезиологов-реаниматологов, так и для администрации больниц, чтобы оптимизировать приобретение необходимых препаратов и расходных материалов. Мы выносим эти протоколы на обсуждение среди читателей журнала, и надеемся, что они могут быть рекомендованы для широкого внедрения на основе решений специальных форумов. С уважением, коллектив авторов: Э. Э. Антипин, Д. Б. Борисов, М. Ю. Киров, А. В. Левин, Э. В. Недашковский, М. М. Орлов, Д. Н. Уваров Регионарная анестезия и лечение острой боли 36 Регионарная анестезия и лечение острой боли Наш форум 37 Протокол периоперационного обезболивания при торакотомии Анестезия // операция: A. Метод выбора: • Комбинированная анестезия: грудная эпиду-ральная блокада1 + общая анестезия. Б. Резервный метод I: • Комбинированная анестезия: грудная пара-вертебральная блокада2 + общая анестезия. B. Резервный метод II: • Общая анестезия как единственный метод антиноцицептивной защиты пациента только при противопоказаниях к регионарной анестезии! Г. За 30 минут до конца операции (с момента начала ушивания раны): • Парацетамол3 совместно с • Традиционные НПВС4 или ингибиторы ци-клооксигеназы-25 при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС. Д. Хирургическая техника: • Для уменьшения интенсивности послеоперационного болевого синдрома предпочтительнее выполнять переднюю торакотомию (меньший ноцицептивный эффект при кашле и глубоком дыхании). • По возможности максимальное сохранение мышечного каркаса. • Внутриреберный шов при ушивании торако-томной раны снижает выраженность послеоперационной боли. • Для уменьшения послеоперационной боли предпочтительнее видеоторакоскопические операции. Послеоперационное обезболивание: А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний): • Парацетамол6 совместно с • Традиционные НПВС4 или ингибиторы ци-клооксигеназы-25 при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС. Б. Продолжение эпидуральной1, 2 или параверте-бральной3 анальгезии местными анестетиками и опиоидами7. В. При интенсивном болевом синдроме (ВАШ8 > 50 мм) - добавить сильные опиоиды9 регулярными инъекциями или аутоанальгезией. Г. При противопоказаниях к регионарным методикам анальгезии - сильные опиоидные анальгетики7 в виде внутривенной аутоанальгезии, либо постоянной инфузии. Д. Слабые опиоиды используются, но мало эффективны при торакотомии10. Примечания: 1 Не рекомендуется проводить эпидуральную блокаду в виде однократной инъекции, необходимо катетеризировать эпидуральное пространство. Уровень катетеризации Th3-Th5. Для эпидураль-ной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (1% или 0,75% раствор ропивакаина, 0,5% или 0,375% раствор бупивака-ина). Комбинация местного анестетика и опиои-да (фентанил 100 мкг, морфин 3-5 мг), вводимая эпидурально, лучше любого из них по отдельности. В связи с местным нейротоксическим действием использование 2% раствора лидокаина не рекомендуется. 2 Выполняется на стороне оперативного вмешательства. Для паравертебральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (1% или 0,75% раствор ропивакаина, 0,5% раствор бупивакаина). 3 Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамически-ми характеристиками. 4 В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорнок-сикам, кетопрофен). 5 Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид. 6 Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде необходимо использовать только внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы - до 72 часов. При восстановлении способности принимать пищу -переход на пероральные формы. Из пероральных Регионарная анестезия и лечение острой боли 38 Регионарная анестезия и лечение острой боли форм предпочтение отдать быстрорастворимым в воде. Длительность приема - до 5 суток. 7 Для эпидуральной или паравертебральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2% раствор ропивакаина, 0,125% или 0,2% раствор бупивакаина) в комбинации с опиоидами (фен-танил, морфин). Для эпидуральной анальгезии допустимо использовать в качестве адъюванта адреналин. Для введения анальгетической смеси целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. Продолжительность эпидуральной анальгезии не менее 48 часов после оперативного вмешательства. В связи с частым развитием тахифилаксии использование лидокаина для послеоперационной регионарной анальгезии не рекомендуется. 8 Визуально-аналоговая шкала представляет собой полосу длиной 100 мм с крайними значениями «нет боли» и «самая сильная боль, которую только можно представить». Важно регулярное (каждые 3 часа) в послеоперационном периоде использование ВАШ. Возможно также применение цифровой рейтинговой шкалы (от 0 до 10 баллов). 9 Промедол, морфин, фентанил. 10 Трамадол, буторфанол. Протокол периоперационного обезболивания при лапароскопической холецистэктомии Анестезия // операция: A. Метод выбора: • Общая анестезия. Б. Резервный метод: • Комбинированная анестезия: грудная пара-вертебральная блокада1 + общая анестезия. B. При использовании общей анестезии вначале операции целесообразно проведение инфильтрации мест введения троакаров раствором местного анестетика длительного действия (0,75% ропивакаин или 0,5% бупивакаин). Г. За 30 минут до конца операции (с момента начала ушивания раны): • Парацетамол2 совместно с • Традиционные НПВС3 или ингибиторы ци-клооксигеназы-24 при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС. Послеоперационное обезболивание: A. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний): • Парацетамол5 совместно с • Традиционные НПВС3 или ингибиторы ци-клооксигеназы-24 при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС. Б. Продолжение паравертебральной6 анальгезии. B. Введение местного анестетика длительного действия (0,25% ропивакаин или 0,25% бу-пивакаин) в дренаж, установленный к ложу желчного пузыря, достоверно снижает выраженность послеоперационной боли. Г. При интенсивном болевом синдроме (ВАШ7 > 50 мм) - добавить опиоиды8 регулярными инъекциями или аутоанальгезией. Д. При противопоказаниях к регионарным методикам анальгезии - опиоидные анальгетики8. Примечания: 1 Выполняется на стороне оперативного вмешательства. Для паравертебральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (1% или 0,75% раствор ропивакаи-на, 0,5% раствор бупивакаина). 2 Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамически-ми характеристиками. 3 В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорнок-сикам, кетопрофен). 4 Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид. 5 Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде необходимо использовать только внутривенную форму. При восстановлении способности принимать пищу - переход на пероральные формы. Из пероральных форм ш Наш форум 39 предпочтение отдать быстрорастворимым в воде. Длительность приема - до 5 суток. 6 Для паравертебральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2% раствор ропивакаи-на или 0,2% раствор бупивакаина) в комбинации с опиоидами (фентанил). 7 Визуально-аналоговая шкала представляет собой полосу длиной 100 мм с крайними значениями «нет боли» и «самая сильная боль, которую только можно представить». Важно регулярное (каждые 3 часа) в послеоперационном периоде использование ВАШ. Возможно также применение цифровой рейтинговой шкалы (от 0 до 10 баллов). 8 Промедол, морфин, фентанил, трамадол. Протокол периоперационного обезболивания при операциях на толстой кишке Анестезия // операция: A. Метод выбора: • Комбинированная анестезия: эпидуральная блокада1 + общая анестезия. Б. Резервный метод: • Спинально-эпидуральная анестезия (СЭА)2 ± общая анестезия. B. Общая анестезия как единственный метод только при противопоказаниях к регионарной анестезии! Г. За 30 минут до конца операции (с момента ушивания раны): • Парацетамол3 совместно с • Традиционные НПВС4 или ингибиторы ци-клооксигеназы-25 при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС. Д. Хирургическая техника • Для уменьшения интенсивности послеоперационного болевого синдрома хирургический разрез с помощью диатермии предпочтительнее скальпеля. • Для уменьшения послеоперационной боли предпочтительнее лапароскопические операции. • Горизонтальный разрез предпочтительнее вертикального, но его выбор, прежде всего, должен быть основан на технической выполнимости, показаниях к операции и оценке всех факторов риска. Послеоперационное обезболивание: А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний): • Парацетамол6 совместно с • Традиционные НПВС4 или ингибиторы ци-клооксигеназы-25 при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС. Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками и опиоидами7. В. При интенсивном болевом синдроме (ВАШ8 > 50 мм) - добавить сильные опиоиды9 регулярными инъекциями или аутоанальгезией. Г. При средней интенсивности боли (ВАШ 3050 мм) - слабые опиоиды10. Д. Как альтернативный метод возможно использование продленного введения местного анестетика через катетер, установленный в операционную рану11. Примечания: 1 Не рекомендуется проводить эпидуральную блокаду в виде однократной инъекции, необходимо катетеризировать эпидуральное пространство. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (1%, 0,75% или 0,5% раствор ропивакаина 0,5% или 0,375% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 100 мкг, морфин 3-5 мг), вводимая эпидурально лучше любого из них по отдельности. 2 СЭА как самостоятельный метод анестезии возможна только при операциях на нижнем этаже брюшной полости и при декомпенсации сопутствующей легочной патологии у пациента. Для спинального компонента СЭА необходимо использовать МА длительного действия (0,5% бу-пивакаин спинальный, 0,5% ропивакаин спинальный). В связи с потенциальной локальной нейротоксичностью интратекальное введение лидока-ина не рекомендуется. 3 Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми Регионарная анестезия и лечение острой боли 40 Регионарная анестезия и лечение острой боли фармакокинетическими и фармакодинамически-ми характеристиками. 4 В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорнок-сикам, кетопрофен). 5 Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид. 6 Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде необходимо использовать только внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы - до 72 часов. При восстановлении способности принимать пищу - переход на пероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдать быстрорастворимым в воде. Длительность приема - до 5 суток. 7 Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2% раствор ропивакаи-на или 0,2% раствор бупивакаина) в комбинации с опиоидами (фентанил, морфин). Для введения анальгетической смеси в эпидуральное пространство целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. В связи с частым развитием тахифилаксии использование лидока-ина для послеоперационной эпидуральной анальгезии не рекомендуется. 8 Визуально-аналоговая шкала представляет собой полосу длиной 100 мм с крайними значениями «нет боли» и «самая сильная боль, которую только можно представить». Важно регулярное (каждые 3 часа) использование ВАШ в послеоперационном периоде. Возможно также применение цифровой рейтинговой шкалы (от 0 до 10 баллов). 9 Промедол, морфин, фентанил. 10 Трамадол, буторфанол. 11 Для введения в рану после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2-0,5% раствор ропивакаина, или 0,25-0,5% раствор бупивакаина). Протокол периоперационного обезболивания при АКШ Анестезия // операция: A. Метод выбора: • Комбинированная анестезия: грудная эпиду-ральная блокада1 + общая анестезия. Б. Резервный метод I: • Комбинированная анестезия: грудная пара-вертебральная блокада2 + общая анестезия. B. Резервный метод II: • Общая анестезия как единственный метод антиноцицептивной защиты пациента только при противопоказаниях к регионарной анестезии и при операциях с ИК! Г. За 30 минут до конца операции (с момента начала ушивания раны): • Парацетамол3 совместно с • Традиционные НПВС4. Послеоперационное обезболивание: А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний): • Парацетамол6 совместно с • Традиционные НПВС4. Б. Продолжение эпидуральной1, 2 или параверте-бральной3 анальгезии местными анестетиками и опиоидами7. В. При интенсивном болевом синдроме (ВАШ8 > 50 мм) - добавить опиоиды9 регулярными инъекциями или аутоанальгезией. Г. При противопоказаниях к регионарным методикам анальгезии - опиоидные анальгети-ки9 в виде внутривенной аутоанальгезии, либо постоянной инфузии. Примечания: 1 Не рекомендуется проводить эпидуральную блокаду в виде однократной инъекции, необходимо катетеризировать эпидуральное пространство. Уровень катетеризации Th3-Th5. Для эпидураль-ной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (0,75% раствор ропива-каина). Ропивакаин 0,75% вводится в эпидуральное пространство 6-15 мл (с учетом тест-дозы) болюс-но в 2-4 приема. Ориентир на поддержание АДсред> 60 мм рт.ст. Ропивакаин целесообразнее использовать в связи с меньшей кардиотоксичностью по сравнению с бупивакаином и меньшей частотой ш Наш форум 41 сосудистой недостаточности, если сравнивать с ли-докаином. Комбинация местного анестетика и опи-оида (фентанил 100 мкг, морфин 3-5 мг), вводимая эпидурально лучше любого из них по отдельности. 2 Выполняется на стороне оперативного вмешательства. Для паравертебральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (1% или 0,75% раствор ропивакаи-на, 0,5% раствор бупивакаина). 3 Учитывая использование высоких доз гепарина во время операции - возможно развитие эпидуральной гематомы. Для уменьшения риска данного осложнения рекомендовано провести катетеризацию эпидурального пространства по крайней мере за 12 часов до операции. 4 Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамически-ми характеристиками. 5 В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорнок-сикам, кетопрофен). 6 Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде необходимо использовать только внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы - до 72 часов. При восстановлении способности принимать пищу - переход на пероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдать быстрорастворимым в воде. Длительность приема - до 5 суток. 7 Для эпидуральной или паравертебральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2% раствор ропивакаина) в комбинации с опиоидами (фентанил). Для введения анальгетической смеси целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. Продолжительность регионарной анальгезии не менее 24 часов после оперативного вмешательства. В связи с частым развитием тахифилак-сии использование лидокаина для послеоперационной регионарной анальгезии не рекомендуется. 8 Визуально-аналоговая шкала представляет собой полосу длиной 100 мм с крайними значениями «нет боли» и «самая сильная боль, которую только можно представить». Важно регулярное (каждые 3 часа) в послеоперационном периоде использование ВАШ. Возможно также применение цифровой рейтинговой шкалы (от 0 до 10 баллов). 9 Морфин, фентанил. Предпочтение следует отдавать фентанилу, начиная с введения 0,7 мкг/кг/час, титруя дозировку для поддержания ВАШ < 30 мм. Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении Анестезия//операция: A. Метод первого выбора1: • Спинномозговая анестезия2. Б. При наличии противопоказаний к нейроак-сиальной блокаде, отказе пациентки, а также при наличии показаний3: • Общая анестезия. B. Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствии показаний к общей анестезии: • Эпидуральная анестезия4. Г. За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады: • Парацетамол5 совместно с • Традиционные НПВС6 (помнить о риске осложнений от традиционных НПВС при беременности и лактации). Д. Хирургическая техника • Разрез по Пфанненштилю предпочтительнее, но выбор, прежде всего, должен быть основан на технической выполнимости и показаниях к операции. • При использовании общей анестезии или СМА перед ушиванием целесообразно проведение инфильтрации краев раны раствором местного анестетика длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5% бупивакаин) с установкой многоперфорированного катетера8 для его инфузии в послеоперационном периоде. Послеоперационное обезболивание: А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний): • Парацетамол9 совместно с Регионарная анестезия и лечение острой боли 42 Регионарная анестезия и лечение острой боли • Традиционные НПВС6. • Введение местного анестетика в послеоперационную рану10. Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками и опиоидами11. В. При выраженном болевом синдроме (ВАШ->50 мм) добавить сильные опиоиды12 внутривенно контролируемой пациентом анальгезией или регулярными инъекциями. Г. При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) - слабые опиоиды13. Примечания: 1 При отсутствии противопоказаний и согласии пациентки. 2 Для спинальной анестезии необходимо использовать МА длительного действия (0,5% бупи-вакаин спинальный гипербарический, 0,5% бупива-каин спинальный, 0,5% ропивакаин спинальный). В связи с потенциальной локальной нейротоксичностью интратекальное введение лидокаина не рекомендуется. Не использовать СМА, если проводилось эпидуральное обезболивание родов (возможно развитие тотального спинального блока). 3 Показана при ургентных ситуациях: дистресс плода, кровотечение, разрыв матки, эклампсия, угроза массивной кровопотери. 4 Возможно использовать изначально, когда необходимо плавное снижение артериального давления. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (0,75% раствор ропивакаина или 0,5% раствор бу-пивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 50-100 мкг), вводимая эпи-дурально лучше любого из них по отдельности. 5 Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамически-ми характеристиками. 6 В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам, кетопро-фен) с последующим переходом на пероральное их применение. Несмотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу! 7 Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид. 8 Кроме случаев, когда установлен эпидураль-ный катетер. 9 Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы - до 72 часов. При восстановлении способности принимать пищу -переход на пероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдать быстрорастворимым в воде. Длительность приема - до 5 суток. 10 Используются растворы МА длительного действия (0,2%-0,5% ропивакаин и 0,2%-0,25% бу-пивакаин) в виде постоянной инфузии или периодических болюсов. 11 Если эпидуральная блокада применялась во время операции. Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2% раствор ропивака-ина или 0,2% раствор бупивакаина) в комбинации с фентанилом или без него. Целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. В связи с частым развитием тахифилаксии использование лидокаина для послеоперационной эпидуральной анальгезии не рекомендуется. 12 Промедол, морфин, фентанил. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования! 13 Трамадол, буторфанол. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования! ш Наш форум 43 Протокол периоперационного обезболивания при экстирпации матки Анестезия // операция: A. Низкий риск анестезии1: • Общая анестезия. • Спинномозговая анестезия2 ± в/в седация или общая анестезия. Б. Высокий риск анестезии3: • Эпидуральная анестезия 4 + общая анестезия. • Спинально-эпидуральная анестезия2,4 ± в/в седация или общая анестезия. • Общая анестезия5. B. За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии спинального блока: • Парацетамол6 совместно с • Традиционные НПВС7 или ингибиторы ци-клооксигеназы-28 при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС. Г. Хирургическая техника • Разрез по Пфанненштилю предпочтительнее, но выбор, прежде всего, должен быть основан на технической выполнимости и показаниях к операции. • Для уменьшения интенсивности послеоперационного болевого синдрома хирургический разрез с помощью диатермии предпочтительнее скальпеля. • Влагалищная гистерэктомия предпочтительнее лапаротомной, но выбор должен быть основан на технической выполнимости и показаниях к операции. • При использовании общей анестезии или СМА перед ушиванием целесообразно проведение инфильтрации краев раны раствором местного анестетика длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5% бупивакаин) с установкой многоперфори-рованного катетера для его инфузии в послеоперационном периоде. Послеоперационное обезболивание: А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний): • Парацетамол9 совместно с • Традиционные НПВС7 или ингибиторы ци-клооксигеназы-28 при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС. Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками и опиоидами10. В. Продолжение введения в операционную рану 0,2%-0,5% ропивакаина или 0,2%-0,25% бупи-вакаина в виде постоянной инфузии или периодических болюсов. Г. При интенсивном болевом синдроме (ВАШ11>50 мм) - добавить сильные опиои-ды12 внутривенно контролируемой пациентом анальгезией или регулярными инъекциями. Д. При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) + слабые опиоиды13. Примечания 1 Пациенты с анестезиологическим риском ASA I-II или классическая экстирпация матки. 2 При отсутствии противопоказаний к нейро-аксиальной блокаде. Не рекомендуется катетеризация субарахноидального пространства. Для СМА необходимо использовать МА длительного действия (0,5% бупивакаин спинальный, 0,5% бупивакаин спинальный гипербарический, 0,5% ропивакаин спинальный). В связи с местной нейротоксичностью интратекальное введение лидока-ина не рекомендуется. 3 Пациенты с анестезиологическим риском ASA III-IV или расширенное травматичное оперативное вмешательство, особенно у больных со злокачественными новообразованиями. 4 Не рекомендуется проводить эпидуральную блокаду в виде однократной инъекции, необходимо катетеризировать эпидуральное пространство. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (1% или 0,75% раствор ропивакаина, 0,5% или 0,375% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 100 мкг, морфин 3-5 мг), вводимая эпидурально, лучше любого из них по отдельности. В связи с местным нейроток-сическим действием использование 2% раствора лидокаина не рекомендуется. 5 При противопоказании к нейроаксиальной блокаде или отказе пациентки. 6 Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамически-ми характеристиками. Регионарная анестезия и лечение острой боли 44 Регионарная анестезия и лечение острой боли 7 В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорнок-сикам, кетопрофен). 8 Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид. 9 Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы - до 72 часов. При восстановлении способности принимать пищу -переход на пероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдать быстрорастворимым в воде. Длительность приема - до 5 суток. 10 Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2% раствор ропивакаина, 0,2% раствор бупивакаина) в комбинации с опио-идами (фентанил, морфин). Для введения аналь-гетической смеси целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. В связи с частым развитием тахифилаксии использование лидока-ина для послеоперационной эпидуральной анальгезии не рекомендуется. 11 Визуально-аналоговая шкала представляет собой полосу длиной 100 мм с крайними значениями «нет боли» и «самая сильная боль, которую только можно представить». Важно регулярное (каждые 3 часа) использование ВАШ в послеоперационном периоде. Возможно также применение цифровой рейтинговой шкалы (от 0 до 10 баллов).