Ibuprofen for intravenous administration: new possibilities for the use of NSAIDs in postoperative pain management

Full Text

Нестероидные противовоспалительные препараты являются наиболее широко назначаемыми анальгетиками во всём мире. Эффективность использования их в схемах послеоперационного обезболивания подтверждена многочисленными данными доказательной медицины.

Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения НПВС в схемах послеоперационной мультимодальной анальгезии:

1. НПВС являются эффективными препаратами для послеоперационного обезболивания, уровень доказательности – I, Кокрановский обзор [1].
2. Рекомендуется назначать взрослым и детям парацетамол и/или НПВС в рамках мультимодальной послеоперационной анальгезии, при отсутствии противопоказаний (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности) [2].
3. Сочетание неселективных НПВС с парацетамолом повышает качество обезболивания, по сравнению с назначением каждого из препаратов по отдельности, уровень доказательств – I, наиболее эффективной является комбинация ибупрофен + парацетамол, уровень доказательности – I, Кокрановский обзор [1].
4. Назначение НПВС пациентам, которые получают контролируемую пациентом внутривенную анальгезию (КПВА) опиоидами, снижает потребность в опиоидах, а также частоту тошноты и рвоты, уровень доказательности I [1].
5. При тщательном отборе пациентов и мониторинге их состояния, частота индуцированной назначением НПВС почечной недостаточности является низкой, уровень доказательности – I, Кокрановский обзор [1].
6. Риск негативного влияния на функцию почек НПВС и коксибов повышается при наличии таких сопутствующих факторов, как исходная патология почек, гиповолемия, гипотензия и одновременное назначение иных препаратов с нефротоксическим эффектом, в т.ч. ингибиторов АПФ, уровень доказательности – IV [1].
7. Периоперационное назначение неселективных НПВС повышает риск малых и больших геморрагических осложнений в послеоперационный период, по сравнению с плацебо, уровень доказательности – I [1].
8. Проблема возникновения побочных эффектов неселективных НПВС является клинически значимой, что ограничивает их применение¹.

НПВС в лечении послеоперационной боли являются препаратами патогенетической направленности (в отличие от опиоидных анальгетиков), поскольку хирургическое вмешательство всегда сопровождается воспалением травмированных тканей. Воспалительная реакция травмированных тканей – это ключевой фактор в механизмах острого послеоперационного болевого синдрома. Первым шагом в 4-ступенчатой схеме формирования острого болевого синдрома (трансдукция–трансмиссия–модуляция–перцепция) является высвобождение медиаторов воспаления клетками травмированных тканей, а также клетками иммунной системы. Острая боль и другие воспалительные ответы на повреждение тканей индуцируются локальным высвобождением медиаторов воспаления, которые, действуя в синергизме, вызывают экстравазацию жидкой части плазмы, а также сенситизируют периферические ноцицепторы, формируя первичную гиперальгезию.

Одним из медиаторов воспаления/боли является простагландин Е₂ (ПГЕ₂), который образуется в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов малого диаметра, вызывает вазодилатацию и участвует в формировании гиперальгезии. В синтезе ПГЕ₂ участвуют как циклооксигеназа 1-го типа (ЦОГ-1), так и 2-го типа (ЦОГ-2). Сами по себе простагландины не являются значимыми медиаторами боли, но, тем не менее, они участвуют в процессе формирования гиперальгезии за счёт способности повышать чувствительность периферических ноцицепторов к действию более значимых медиаторов боли (брадикинина, субстанции Р, гистамина и др.). ПГЕ₂ в значительной степени способствуют повышению интенсивности боли, стимулируя продукцию основного медиатора боли брадикинина. Концентрация ПГЕ₂ в тканях существенно возрастает по мере повышения интенсивности болевого синдрома.

Таким образом, важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах периферической и центральной сенситизации является показанием для обязательного включения в схему лечения послеоперационной боли НПВС (при отсутствии противопоказаний у конкретного пациента).

Препараты группы НПВС и механизмы их действия

НПВС представляют собой гетерогенную группу препаратов, молекула которых включает одно или несколько ароматических колец, соединённых с функциональной кислотной группой. НПВС являются слабыми органическими кислотами (константа диссоциации рК от 3 до 5,5). Классификация НПВС, наиболее часто используемых в схемах послеоперационного обезболивания, представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Классификация наиболее часто используемых НПВС

Table 1. Classification of the most commonly used NSAIDs

Группа	Препараты
Производные пропионовой кислоты	Ибупрофен, кетопрофен, декскетопрофен
Производные индолуксусной кислоты	Индометацин
Производные фенилуксусной кислоты	Диклофенак
Производные пирролуксусной кислоты	Кеторолак
Оксикамы	Лорноксикам

 

Все представленные в таблице препараты являются мощными ингибиторами синтеза простагландина за счёт их одновременного воздействия на активность циклооксигеназы 1-го и 2-го типа.

НПВС рассматриваются как препараты с преимущественно периферическим механизмом действия. Однако есть мнение, что их анальгетический эффект отчасти обусловлен центральным действием [3, 4]. В экспериментальных исследованиях показано, что интратекальное введение НПВС характеризуется в 100 раз более мощным анальгетическим и антигиперальгезивным эффектом, в сравнении с системным [3]. Необходимо подчеркнуть, что в клинической практике НПВС ни в коем случае не могут вводиться интратекально или эпидурально.

Как известно, для того чтобы препарат, введённый внутримышечно или внутривенно, оказывал действие на ЦНС, он должен преодолеть гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в клинически значимых концентрациях. Физико-химические свойства НПВС сами по себе являются предпосылкой их плохого проникновения через ГЭБ. В частности, крайне плохо проникают через ГЭБ кеторолак и индометацин.

Производные пропионовой кислоты ибупрофен и кетопрофен характеризуются большей способностью пенетрировать ГЭБ. Введение детям (от 3 мес до 12 лет) ибупрофена в дозе 10 мг/кг характеризовалось появлением препарата в спинномозговой жидкости (СМЖ) в концентрации от 15 до 541 мкг/л. Пиковая концентрация достигалась в течение 30–38 мин после инъекции. Аналогичные результаты были получены и у взрослых. После в/в введения 800 мг препарата средняя концентрация его в СМЖ достигала 184 мкг/л, что составляет 2% от концентрации препарата в плазме [5].

Возможность препарата группы НПВС проникать через ГЭБ имеет важное клиническое значение. Ноцицептивная стимуляция активизирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в спинном мозге, что приводит к повышению синтеза простагландинов в ЦНС. Простагландины сенситизирует спинальные нейроны, повышая их реактивность в ответ на периферическую стимуляцию. Подавление активности ЦОГ-1 и ЦОГ-2 тормозит этот процесс.

Разовые и суточные дозы препаратов представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Дозы НПВС, рекомендованные для послеоперационного обезболивания (в соответствии с инструкциями по применению препаратов)

Table 2. Doses of NSAIDs recommended for postoperative pain management (according to Instructions for Use of Medicines)

Препараты	Дозы разовые (суточные), мг	Путь введения
Кеторолак	30 (90)	В/м, в/в
Диклофенак	75 (150)	В/м
Лорноксикам	8 (16)	В/м, в/в
Кетопрофен	50 (200)	В/м, в/в
Декскетопрофен	50 (150)	В/м, в/в
Ибупрофен	400–800 (1600)	В/в капельно в течение 30 мин

 

Ибупрофен – первый инъекционный препарат группы НПВС для купирования боли и лихорадки

Большой интерес представляет появление на российском фармацевтическом рынке формы ибупрофена для внутривенного введения. Как показано в таблице 2, препарат может применяться в разовых дозах 400 и 800 мг. Доза 400 мг разводится в 100 мл 0,9% NaCl, доза 800 мг – в 200 мл аналогичного раствора. Препарат вводится внутривенно капельно, в течение не менее 30 мин. Максимальная суточная доза составляет 1600 мг.

Ибупрофен является хорошо известным анальгетиком, пероральная форма которого используется уже более 40 лет. При внутривенном введении ибупрофен быстро абсорбируется (пиковая плазменная концентрация при использовании дозы 400 мг достигается в течение 30 мин). Плазменная концентрация ибупрофена при в/в введении двукратно превышает аналогичный показатель при назначении препарата per os. Период полувыведения составляет 60 мин, а биодоступность приближается к 100%.

Хорошо известен антипиретический эффект ибупрофена, он является результатом подавления активности ЦОГ-1, что предотвращает конверсию арахидоновой кислоты в простагландины Е2. Ибупрофен, наряду с неопиоидным анальгетиком центрального действия парацетамолом, является препаратом выбора для купирования лихорадки как у взрослых, так и у детей. Эффективность обоих препаратов примерно одинакова, но ибупрофен, с точки зрения фармакокинетики, имеет преимущества в отношении более быстрого начала действия и более длительного антипиретического действия уже после снижения его терапевтической концентрации [5].

Эффективность ибупрофена в травматологии и ортопедии

Хирурги-ортопеды составляют всего 2% от общего количества врачей в США. Тем не менее они занимают 4-е место по частоте назначения опиоидных анальгетиков (7,7% от общего количества назначенных опиоидов), уступая лишь врачам отделений экстренной помощи, терапевтам и стоматологам. Это объясняется высокой интенсивностью болевого синдрома после ряда операций ортопедо-травматологического профиля. Согласно данным масштабного исследования Gerbeshagen H. с соавт. (50523 пациента 105 клиник Германии), самая высокая интенсивность боли в 1-е сут после операции была отмечена после таких операций, как резекция пяточной кости, поясничный спондилодез, артродез голеностопного сустава и ряда других [6].

В исследовании Weisz R. с соавт. пациенты со скелетными травмами в возрасте от 18 до 75 лет (n=99) получали 800 мг в/в ибупрофена (всего 8 доз) или плацебо в виде 30-мин инфузии каждые 6 ч. Оценивалась потребность в дополнительном назначении опиоидов на протяжении 48 ч после травмы [7]. Потребность в назначении морфина в группе ибупрофена была достоверно ниже (-22,9 мг, р=0,017). Пациенты группы плацебо нуждались в назначении морфина в 1,6 раза чаще, чем пациенты, получавшие ибупрофен.

В другом исследовании 206 пациентов ортопедического профиля получали в/в 800 мг ибупрофена или плацебо каждые 6 ч [8]. Параллельно проводилась КПВА морфином. Расход морфина в первые 24 ч после операции был достоверно ниже в группе ибупрофена: 14,22±3,23 и 29,8±5,25 мг соответственно (р=0,015). Т.е. снижение потребности в морфине достигало 47,6%. Средняя интенсивность боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в группе ибупрофена составляла 3,34±0,35 балла в покое и 4,32±0,36 при активации. В группе плацебо аналогичные показатели равнялись 4,68±0,40 и 5,66±0,42 баллам соответственно.

В исследовании Singla N. с соавт. 185 пациентов, перенёсших плановые ортопедические операции тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей, были рандомизированы на 2 группы:

1) получавших 800 мг ибупрофена в/в перед операцией, а потом каждые 6 ч после операции,

2) плацебо [9].

Параллельно все пациенты получали КПВА морфином. В ранний послеоперационный период в группе ибупрофена было отмечено уменьшение на 28,5% площади под кривой ВАШ (оценка при активации) и на 31,8% (оценка в покое). В группе ибупрофена потребность в морфине была на 30,9% ниже, в сравнении с группой плацебо (p <0,001).

Эффективность ибупрофена в хирургии и гинекологии

Лапароскопические операции характеризуются снижением интенсивности послеоперационного болевого синдрома, в сравнении с открытыми вмешательствами. Тем не менее, зачастую он сохраняется. В исследовании Kandil T. и El Hefnawy E. у пациентов после лапароскопической холецистэктомии интенсивность болевого синдрома через 12 ч после операции составляла 5,46+2,67 балла, через 24 ч – 3,08+1,38 балла по 10-балльной ВАШ [10].

В исследовании Aliskalioglu с соавт. 60 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет были разделены на 2 группы. Одна группа получала в/в инфузию 400 мг ибупрофена, другая инфузию NaCl 0,9% в течение 30 мин перед началом лапароскопической холецистэктомии [11]. Послеоперационная анальгезия достигалась внутривенным введением парацетамола 1 г каждые 6 ч и КПВА фентанилом.

В группе ибупрофена оценка интенсивности боли по ВАШ была достоверно ниже на этапах 30 мин, 1, 2, 4, 8, 12 и 24 ч после операции (p <0,001). Потребность в опиоидах на протяжении 24 ч была достоверно выше в контрольной группе, в сравнении с группой ибупрофена (553,00±257,04 и 303,33±132,08 мкг соответственно p <0,001). Частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) была достоверно выше в контрольной группе – 13/30 и 5/30 соответственно.

Таким образом, однократное в/в введение ибупрофена перед операцией снижало потребность в опиоидах на 45% в течение 24 ч после операции.

В исследовании Kroll с соавт. 319 пациенток, перенёсших абдоминальную гистерэктомию, получали 800 мг ибупрофена в/в или плацебо каждые 6 ч. Дополнительно у них была возможность вводить себе 1–2 мг морфина каждые 5 мин (КПВА). Первичной точкой являлась средняя потребность в морфине на протяжении 24 ч после операции [12]. На протяжении 24 ч потребность в морфине была ниже на 19,5% (р <0,001) у пациенток, получавших ибупрофен. Период активизации так же был существенно короче в этой группе (p=0,018).

В работе Shepherd с соавт. 62 пациента, оперированных транссфеноидальным доступом по поводу опухолей гипофиза, были разделены на 2 группы. Все пациенты получали парацетамол per os, а также ибупрофен в/в или плацебо [13]. Первичной конечной точкой являлась оценка интенсивности боли по 10-балльной ВАШ каждые 4 ч в течение 48 ч после операции. Вторичная конечная точка подразумевала количественную оценку потребности в опиоидах (в морфиновом эквиваленте) за тот же промежуток времени. Средние оценки интенсивности боли в группе ибупрофена были на 43% ниже, в сравнении с группой плацебо, потребность в опиоидах – на 58% ниже. Два побочных эффекта были зафиксированы в группе ибупрофена: боль в месте инъекции и транзиторная послеоперационная гиперкалиемия, не было отмечено геморрагических осложнений. В то же время в группе плацебо имели место два случая отсроченного носового кровотечения.

Сравнительная оценка эффективности ибупрофена и кеторолака

В большинстве современных руководств по послеоперационному обезболиванию и фармакологии анальгетиков мы можем прочитать, что по своему анальгетическому эффекту все препараты группы НПВС эквипотенциальны. Так ли это?

Uribe с соавт. сравнивали эффективность в/в ибупрофена и кеторолака при купировании послеоперационной боли у 51 пациента, перенёсшего артроскопические операции на коленном суставе [14]. В одной группе пациентам за 2 ч до операции вводили 800 мг ибупрофена, дополнительно они получали ту же дозу через 4 ч после операции. В другой группе пациенты получали 30 мг кеторолака в/в в конце операции (в соответствии с инструкцией к препарату).

После перевода в палату послеоперационного наблюдения интенсивность боли по 100-балльной ВАШ в группе кеторолака составляла 33 в покое и 38 при активизации. В группе ибупрофена аналогичный показатель равнялся 9 и 15 соответственно (р=0,0018). Через 1,5 ч интенсивность боли как в покое, так и при активации, была в 2 раза ниже в группе ибупрофена. Потребность в назначении опиоидных анальгетиков у пациентов, получавших ибупрофен, составляла 55%, а у получавших кеторолак – 83,9%.

Ибупрофен и опиоид-сберегающий эффект

В настоящее время в хирургии широко используются принципы ускоренной реабилитации пациентов, перенёсших оперативные вмешательства (подходы fast-track и ERAS). Одним из важных компонентов этих подходов является ограничение использования опиоидных анальгетиков.

В таблице 3 представлены данные различных авторов о снижении потребности пациентов в опиоидных анальгетиках на фоне параллельного назначения ибупрофена, т.е. приведена оценка его опиоид-сберегающего эффекта.

 

Таблица 3. Оценка опиоид-сберегающего эффекта ибупрофена

Table 3. Evaluation of opioid-sparing effect of ibuprofen

Автор исследования	Тип хирургического вмешательства	Режим дозирования ибупрофена	Снижение потребности в опиоидных анальгетиках, %
Singla N. et al., 2010 [9]	Эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов	800 мг в/в перед операцией + 800 мг через 6 ч после операции	30,9
Kroll P. et al., 2011 [12]	Абдоминальная гистерэктомия	800 мг в/в через 6 ч	19,5
Martinez A. et al., 2016 [8]	Эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов, операции на плечевом суставе	800 мг в/в через 6 ч	47,6
Aliskalioglu E. et al., 2017 [11]	Лапароскопическая холецистэктомия	400 мг в/в за 30 мин до начала операции	45
Shepherd D. et al., 2017 [13]	Удаление опухоли гипофиза транссфеноидальным доступом	800 мг в/в через 6 ч	58
Uribe A. et al., 2018 [14]	Артроскопические операции на коленном суставе	800 мг в/в за 2 ч до операции + 800 мг в/в через 4 ч после операции	28,9

 

Как мы видим из таблицы 3, за исключением одного исследования [12], во всех остальных был продемонстрирован выраженный опиоид-сберегающий эффект ибупрофена, величина которого варьировала от 29 до 58%.

Ибупрофен и предупреждающая анальгезия

Принцип предупреждающей анальгезии подразумевает назначение анальгетиков до начала хирургического вмешательства с целью снижения интенсивности после- операционного болевого синдрома. Говоря о профилактике послеоперационной боли, как острой, так и хронической, в англоязычной литературе используют понятия pre-emptive analgesia или preventive analgesia. На русский язык и тот и другой термин обычно переводят как «предупреждающая» или «упреждающая» анальгезия. Между тем, эти понятия существенно различаются.

Pre-emptive анальгезия определяется как пред-операционное антиноцицептивное воздействие, которое должно предотвратить (ослабить) индуцированное хирургической травмой формирование центральной сенситизации и, соответственно, снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Данная концепция подразумевает, что интраоперационная ноцицептивная стимуляция имеет большее значение для формирования центральной сенситизации, чем послеоперационная стимуляция. Этот подход сегодня считается ограниченным и несостоятельным с точки зрения патофизиологии острой боли. Более обоснованной представляется концепция preventive анальгезии.

Preventive анальгезия представляет собой более широкий подход, предусматривающий ограничение ноцицептивной стимуляции на протяжении пред-, интра- и послеоперационного периода. Говорить о «превентивном» эффекте можно только в том случае, если анальгетический эффект сохраняется дольше, чем длительность непосредственного действия того или иного препарата, а точнее, составляет не менее 5,5 периода его полувыведения [15].

Метаанализ Kim S.-Y. с соавт. посвящён оценке влияния однократного предоперационного введения ибупрофена на интенсивность послеоперационной боли и потребность в назначении опиоидных анальгетиков [16]. В метаанализ включено 6 исследований (366 пациентов, перенёсших различные хирургические вмешательства: от тиреоидэктомии до панкреатодуоденальной резекции). Однократное предоперационное в/в введение 400–800 мг ибупрофена достоверно снижало интенсивность послеоперационной боли по 10-балльной шкале на этапе 1 ч после операции (MD–1,64, 95% CI -2,56, -0,72, p <0,001), на этапе 4–6 ч (MD–1,17, 95% CI -2,09, -0,26, p <0,001) и на этапе 24 ч (MD–0,58, 95% CI -0,99, -0,18, p <0,001). Суммарная потребность в опиоидных анальгетиках, рассчитанная в фентаниловом эквиваленте, также была достоверно ниже в группе, которая получала ибупрофен, на этапе 4–6 ч (MD–56,35 мкг, 95% CI -101,10, -11,60, p <0,001) и на этапе 24 ч (MD–131,39 мкг, 95% CI -224,56, -38,21, p <0,001).

Как свидетельствуют результаты метаанализа, превентивный анальгетический эффект ибупрофена ослабевает со временем (MD -1,64, -1,17 и -0,58 на этапах 1, 4–6 и 24 ч соответственно). Тем не менее, он сохраняется и на этапе 24 ч. С учётом того, что время полувыведения в/в формы ибупрофена составляет около 2 ч, а средняя длительность эффекта ≈ 6–8 ч, этот факт особенно интересен. Он свидетельствует о том, что превентивный анальгетический эффект препарата сохраняется тогда, когда его концентрация в плазме практически является нулевой. Это характеризует именно профилактическое (preventive) действие ибупрофена.

При анализе литературы, посвящённой различным аспектам применения ибупрофена с целью послеоперационного обезболивания, мы видим, что многие исследователи успешно использовали превентивное назначение препарата в абдоминальной хирургии [11, 17, 19], при операциях на щитовидной железе [18] и в ортопедии [9, 14].

Сравнительный анализ безопасности применения различных НПВС с целью послеоперационного обезболивания

Одним из основных сдерживающих факторов периоперационного назначения НПВС является гипотетическая вероятность возникновения присущих им осложнений (повышенная кровоточивость тканей, ульцерогенное действие, нефротоксический эффект; см. табл. 4). Следует признать, что подавляющее большинство вышеуказанных побочных эффектов относится к длительному применению НПВС (в частности, в ревматологии). При назначении НПВС с целью послеоперационного обезболивания (чаще всего не более 3 сут) они являются достаточно редкими.

 

Таблица 4. Возможные побочные эффекты НПВС

Table 4. Possible side effects of NSAIDs

Система	Возможные побочные эффекты
Свертывающая	Повышенная кровоточивость тканей вследствие нарушения тромбоцитарного звена гемостаза, противопоказаны при исходной гипокоагуляции любого генеза
ЖКТ	Ульцерогенное действие, противопоказаны при язвенных поражениях ЖКТ
Мочевыделительная	Нефротоксическое действие, противопоказаны при клиренсе креатинина <50 мл/мин, для большинства НПВС рекомендованная длительность назначения после операции не превышает 2-е сут
Сердечно-сосудистая	Повышенный риск повторного инфаркта у пациентов с ранее перенесённым инфарктом миокарда, противопоказаны для обезболивания после АКШ

 

Ретроспективное когортное исследование, проведённое в 35 клиниках США и включившее 10272 пациента, которым парентерально вводился кеторолак, а также 10247 пациентов, получавших исключительно опиоидные анальгетики, выявило повышение риска желудочно-кишечных кровотечений на фоне НПВС в 1,3 раза [20]. К факторам риска отнесли возраст >75 лет, суточные дозы >120 мг, длительность назначения >5 сут.

По данным мультицентрового исследования, включившего 49 клиник восьми стран Европы [21], клинически значимые побочные эффекты послеоперационного назначения НПВС были отмечены у 155 пациентов из 11245 (1,4%).

При рассмотрении безопасности назначения различных НПВС принципиальным является оценка соотношения подавления активности ЦОГ-1/ЦОГ-2. Напомним, что ЦОГ-2 индуцируется повреждением тканей (воспалением), а ЦОГ-1 является конституциональной, отвечающей за обеспечение ряда физиологических функций организма.

Ибупрофен, как и прочие рассматриваемые здесь НПВС, является неселективным ингибитором циклооксигеназы, но при этом соотношение подавления активности ЦОГ-1/ЦОГ-2 составляет 2,5/1, что предопределяет низкий риск побочных гематологических и ульцерогенных эффектов (см. рис., табл. 5). У широко используемого кеторолака это соотношение оценивается как 330/1, что подразумевает высокий риск побочных эффектов.

 

Рис. Распределение НПВС по степени селективности в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [22].

 

Таблица 5. Оценка возможных побочных эффектов ибупрофена

Table 5. Evaluation of possible side effects of ibuprofen

Автор	Тип операции	Режим дозирования ибупрофена	Количество побочных эффектов
Singla N. et al., 2010 [9]	Эндопротезирование суставов	800 мг х 2 раза	Нет различия с группой плацебо
Kroll P. et al., 2011 [12]	Абдоминальная гистерэктомия	800 мг х 2 раза	На 4% ниже, чем в группе плацебо
Shepherd D. et al., 2017 [13]	Удаление опухоли гипофиза	800 мг х 2 раза	Ниже, чем в группе плацебо
Weisz R. et al., 2020 [7]	Скелетные травмы	800 мг х 2 раза	На 4% ниже, чем в группе плацебо

 

В исследовании Weisz R. с соавт. (пациенты со скелетными травмами) различные побочные эффекты наблюдались у 45 пациентов группы, получавшей по 800 мг ибупрофена (42,1%), и 46 пациентов группы плацебо (46,5%) [7]. Таким образом, частота побочных эффектов ибупрофена даже уступала аналогичному показателю плацебо.

По данным Singla с соавт., не было различий по частоте побочных эффектов между пациентами, перенёсшими тотальное эндопротезирование суставов нижних конечностей, получавшими 800 мг ибупрофена, и группой плацебо [9].

В исследовании Kroll с соавт. (абдоминальная гистерэктомия) какие бы то ни было побочные эффекты (тошнота, рвота, кожный зуд, головная боль) были обнаружены у 82% пациенток, получавших ибупрофен, и у 86% пациентов группы плацебо [12].

В работе Shepherd с соавт. (удаление опухолей гипофиза транссфеноидальным доступом) было отмечено два побочных эффекта в группе ибупрофена: боль в месте инъекции и транзиторная послеоперационная гиперкалиемия, не было геморрагических осложнений. В то же время в группе плацебо имели место два случая отсроченного носового кровотечения [13].

Есть данные о том, что внутривенный ибупрофен не только эффективен как анальгетик, но и имеет лучший профиль безопасности в сравнении с кеторолаком, в отношении негативного влияния на ЖКТ, а также в сравнении с диклофенаком, в отношении негативного влияния на сердечно-сосудистую систему [23].

Ибупрофен характеризуется минимальным риском желудочно-кишечных кровотечений среди всех НПВС (табл. 6).

 

Таблица 6. Риск развития желудочно-кишечных кровотечений при использовании различных НПВС [22]

Table 6. Risk of gastrointestinal bleeding with various NSAIDs [22]

Препарат	Относительный риск развития кровотечения
Ибупрофен	2,1
Диклофенак	2,7
Кетопрофен	3,2
Напроксен	4,3
Нимесулид	4,4
Индометацин	5,5
Пироксикам	9,5
Кеторолак	24,7

 

По данным 2 метаанализов, ибупрофен характеризуется оптимальным профилем безопасности в отношении риска развития желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений, в сравнении с кеторолаком и диклофенаком [24, 25].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Препараты группы НПВС являются важнейшим компонентом схем послеоперационной мультимодальной анальгезии. Эффективность их применения для борьбы с острой послеоперационной болью подтверждена данными доказательной медицины самого высокого уровня. Фактором, ограничивающим использование НПВС, является ряд их побочных эффектов, наиболее значимым из которых является повышенная кровоточивость тканей. Ибупрофен (внутривенная форма) характеризуется высокой эффективностью и оптимальным профилем безопасности, основой которого является соотношение подавления активности ЦОГ-1/ЦОГ-2 – 2,5/1.

В России в этом году появилась внутривенная форма ибупрофена в виде препарата «Интрафен-ГЕН» («Ген Илач», Турция).

Показание к применению данного препарата – лечение острого послеоперационного болевого синдрома средней и сильной интенсивности. Препарат «Интрафен-ГЕН» вводят внутривенно капельно в дозе в 400–800 мг 2 раза в сут. Общая суточная доза не должна превышать 1600 мг в сут. Продолжительность инфузии должна быть не менее 30 мин. Препарат «Интрафен-ГЕН» может быть рекомендован пациентам после операций на брюшной полости, в гинекологии, травматологии, неотложных состояниях (почечная колика), комбустиологии и т.д.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ /ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Данная работа выполнена при спонсорской поддержке фармкомпании «Ген Илач» (Турция).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding source. This work was sponsored by the pharmaceutical company «Gen Ilac» (Turkey).

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors confirm the compliance of their authorship, according to international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published).

¹ Рекомендация основана на клиническом опыте и мнении экспертов

About the authors

Аlexei M. Ovechkin

Sechenov First Moscow State Medical University

Author for correspondence.
Email: ovechkin_alexei@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3453-8699
SPIN-code: 1277-9220

MD, Dr. Sci. (Med.), professor

Russian Federation, Moscow

Mikhail E. Politov

Sechenov First Moscow State Medical University

Email: ovechkin_alexei@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0623-4927
SPIN-code: 2048-9705

MD, Cand. Sci. (Med.), associate professor

Russian Federation, Moscow

Sergey V. Sokologorskiy

Sechenov First Moscow State Medical University

Email: ovechkin_alexei@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6805-9744
SPIN-code: 8933-8819

MD, Dr. Sci. (Med.), professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files