Том 17, № 3 (2023)

Регионарная анестезия в современном мире всё чаще используется для обезболивания в периоперационном периоде как во взрослой, так и в педиатрической анестезиологической практике для лучшего контроля боли и ускоренного восстановления после операций. Значительный прогресс в области регионарной анестезии за последние десятилетия был достигнут благодаря использованию ультразвукового контроля. В обзоре представлены данные метаанализов и результаты рандомизированных клинических исследований по применению регионарных блокад в анестезиологии, причём отмечено, что множество новых блоков расширяет возможности регионарной анестезии. Межфасциальные блокады рассматриваются как подгруппа блокад периферических нервов, которая внесла значительный вклад в периоперационное обезболивание. Основными их преимуществами являются меньшая инвазивность, значительное снижение потребности в опиатных анальгетиках, низкая вероятность развития осложнений, возможность предоставления альтернативных подходов, адаптированных к конкретным хирургическим потребностям. Несмотря на значительный интерес к межфасциальным блокадам в педиатрическом анестезиологическом сообществе, имеющиеся доказательства в отношении профиля безопасности носят неоднозначный характер. Недостаточное число рандомизированных контролируемых исследований даёт лишь доказательства низкого уровня и требует проведения в будущем проспективных исследований в этом направлении.

Обоснование. В настоящее время не существует универсального инструментального метода оценки боли, однако в мировой медицинской среде используется ряд альгометров, основанных на различных принципах определения активации ноцицептивной системы.

Цель. Проанализировать опыт применения системы мониторинга стрессовых состояний NeonFSC (ООО «ВКО Физиомед», Россия) в клинической практике для периоперационного контроля боли у детей с нейрохирургической патологией.

Материалы и методы. Проведено пилотное проспективное наблюдательное исследование. В группу пациентов, которым осуществляли мониторинг стрессовых состояний, были включены 44 ребёнка (18 девочек и 26 мальчиков) в возрасте от 3 мес до 18 лет (I–II класс по классификации Американского общества анестезиологов ASA), получавшие лечение по поводу объёмных образований головного мозга, краниосиностозов и гидроцефалии в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (Москва) в период с апреля по октябрь 2022 года. Всем пациентам выполняли периоперационную оценку болевого синдрома по клиническим данным и шкалам оценки боли. Из 44 детей 14 проводилась регистрация стресс-ответа с помощью системы мониторинга NeonFSC, данные сопоставляли с клиническими результатами и оценкой по визуальной аналоговой шкале и шкале FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry and Consolability), которую фиксировали через 30 мин после экстубации пациента.

Результаты. В интраоперационном периоде клинических признаков, соответствующих продолжительной недостаточной аналгезии, не было отмечено ни у одного пациента. Регистрируемый индекс интегрального показателя текущего состояния пациента находился в интервале референсных значений, соответствующих адекватному уровню анестезии и аналгезии во время операций (от 0 до 18 баллов). Сопоставление клинической оценки состояния пациентов с данными прибора продемонстрировало соответствие показателей индекса CSP и клинической ситуации в 10 (71%) случаях (у 4 детей со средним уровнем боли и 6 — с низкими показателями болевого синдрома).

Заключение. Опыт применения методики оценки боли с помощью системы мониторинга стрессовых состояний NeonFSC позволил отметить такие положительные стороны методики, как неинвазивность и отсутствие дискомфорта для пациента во время записи. Однако интерпретация показателей системы должна проводиться с учётом его клинического состояния.

Обоснование. При проведении операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) перспективными и недостаточно изученными являются методы регионарной анестезии, которые позволяют достичь снижения интенсивности болевого синдрома в периоперационном периоде, сокращения потребности в системных опиоидах и, соответственно, способствовать улучшению результатов хирургического вмешательства. Использование нейроаксиальных методов анестезии в кардиохирургии остаётся спорным вопросом, что делает эту тему перспективной для дальнейшего изучения. В свою очередь, парастернальная блокада представляется технически простым, эффективным и перспективным методом регионарной анестезии, применимым в кардиохирургии. Исходя из вышеперечисленного, изучение эффективности парастернальной блокады при операции АКШ является многообещающим и может обеспечить разработку более эффективных методов обезболивания и улучшить результаты операции.

Описание клинического случая. Представлен клинический случай выполнения билатеральной парастернальной блокады в третьем–четвёртом межреберье по методике «Single Shot» пациенту при АКШ. Особенностью блокады является простота её выполнения, безопасность, а, главное, эффективное распространение местного анестетика в парастернальном межфасциальном пространстве, что приводит к блокаде передних кожных ветвей межрёберных нервов c Th_II по Th_VI, ответственных за иннервацию области оперативного вмешательства.

Заключение. Парастернальная блокада — это технически простой, доступный и перспективный метод аналгезии после АКШ. Для подтверждения эффективности парастернальных блокад в кардиохирургии требуется проведение мультицентровых исследований.

Эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭТБС) является одним из наиболее распространённых хирургических вмешательств в травматологии и ортопедии в мире. В США в год выполняется более 500 тыс. операций, в Европе — свыше 3,1 млн. В России в 2019 году проведена 147 061 операция по поводу эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава. ЭТБС относится к операциям средней степени травматичности и в раннем послеоперационном периоде вызывает болевой синдром средней и высокой степени интенсивности. Для этого типа операций рекомендуется нейроаксиальная анестезия. Мне было выполнено ЭТБС в условиях спинальной анестезии. Для спинальной анестезии использовали «тяжёлый» бупивакаин в дозе 12,5 мг. Продолжительность вмешательства составила 1 ч. Моторный блок после операции полностью регрессировал через 5 ч. Слабый болевой синдром (20 мм по визуальной аналоговой шкале, ВАШ) появился спустя 1 ч после окончания моторного блока. Боль через 2 ч усилилась и составила 70 мм по ВАШ. Внутримышечная инъекция 10 мг морфина не привела к уменьшению выраженности болевых ощущений. Через 1 ч после морфина внутримышечно было введено 30 мг кеторолака. Ещё спустя 60 мин интенсивность боли снизилась до 30 мм по ВАШ. На ночь одновременно введены морфин и кеторолак. Уровень боли составил 10–20 мм по ВАШ. На следующий день морфин и кеторолак были введены утром и вечером. На фоне применения этих анальгетиков болевой синдром отсутствовал. Больше анальгетики не использовались. На мой взгляд, комбинация морфина и кеторолака в день операции и дважды на следующий день позволяет полностью устранить болевой синдром после ЭТБС.