Спинальная анальгезия повышает частоту применения норадреналина, но не влияет на кислородный статус пациентов при лапароскопических операциях по поводу колоректального рака

Полный текст

Внедрение современных программ ускоренной реабилитации пациентов после операций на толстой кишке и развитие лапароскопических технологий существенно влияют на подходы к периоперационной анальгезии при данном типе вмешательств. Применение торакальной эпидуральной анальгезии при лапароскопическом доступе более не рекомендуется, а в качестве альтернативы рассматриваются другие технологии системного мультимодального и регионарного обезболивания [1]. В этой связи особый интерес вызывает применение в комплексе анестезиологического пособия спинальной анальгезии (СА), которая обладает стресс-лимитирующим эффектом, сопоставимым с эпидуральной анальгезией, а при добавлении адъювантов может быть пролонгирована настолько, что позволяет провести первую вертикализацию пациента в максимально комфортных условиях [2, 3].

Существенным побочным эффектом СА является потенциальное влияние на гемодинамику, связанное с развитием сегментарной десимпатизации в зоне анестезии. В условиях карбоксиперитонеума и ИВЛ эти изменения могут быть выражены в еще большей мере из-за повышения давления в брюшной и грудной полостях. Указанные факторы ухудшают течение послеоперационного периода у пациентов, оперируемых по поводу колоректального рака [4]. Решение данной проблемы за счет увеличения объема плазмозаменителей нельзя считать оптимальным, т. к. избыточные инфузии негативно влияют на сроки реабилитации пациентов после операций на толстой кишке, а применение симпатомиметиков может потенциально ухудшать снабжение тканей кислородом [1]. Если принять во внимание, что значительную часть данной категории пациентов составляют больные пожилого и старческого возраста, гемодинамические побочные эффекты СА могут приобретать особую актуальность с точки зрения кислородного статуса организма и периоперационного повреждения миокарда.

Целью настоящей работы является оценка влияния СА на кислородный статус и уровень маркеров повреждения миокарда у пациентов, оперируемых по поводу колоректального рака лапароскопическим доступом.

Материал и методы

Работа выполнена на базе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, на протяжении многих лет успешно сочетающего в своей работе экспериментальные исследования и их клиническое применение [5]. Исследование одобрено этическим комитетом (протокол № 194 от 18.01.2017), проводилось с января по октябрь 2017 г.

Критерии включения:

• рак толстой кишки, подлежащий хирургическому лечению,
• лапароскопический доступ,
• класс ASA ≤ III,
• наличие информированного письменного согласия.

В исследование включено 60 пациентов, которые были разделены на группы системной мультимодальной анальгезии (1-я группа, n=30) и СА (2-я группа, n=30). Были выполнены резекции сигмовидной кишки, право- и левосторонние гемиколэктомии, резекции прямой кишки. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру и длительности оперативных вмешательств (табл. 1).

 

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Показатель	1-я группа	2-я группа
Число пациентов, n	30	30
Возраст, г (M±m)	60,1 ± 1,8	62,7 ± 2,2
Пол, м/ж	10/20	11/19
ASA, класс	II–III	II–III
Длительность операций, мин (M±m)	260,8 ± 15,8	236,0 ± 18,7

 

Ведение пациентов осуществлялось с использованием протокола ускоренной реабилитации, принятого на XIX съезде Общества эндоскопических хирургов России в феврале 2016 г. [6]. Все операции выполнены под общей анестезией (севофлюран + фентанил) с миорелаксантами и ИВЛ. В 1-й группе анальгезия во время операции осуществлялась введением фентанила с начальной скоростью 2 мкг/кг/ч с дальнейшей коррекцией дозы в зависимости от течения анестезии. Во 2-й группе перед индукцией в общую анестезию на уровне L_II–III выполняли пункцию субарахноидального пространства и вводили 10–12,5 мг бупивакаина гидрохлорида с добавлением 200 мкг морфина гидрохлорида. Во время операции осуществлялась постоянная инфузия сбалансированного кристаллоидного раствора со скоростью 4 мл/кг/ч, при снижении среднего артериального давления (САД) < 65 мм рт.ст подключали инфузию норадреналина. Давление в брюшной полости во время лапароскопического этапа операции было ≤ 12 мм рт.ст. ИВЛ проводили в органопротективном режиме с дыхательным объемом 6–7 мл/кг, ПДКВ 3-5 см вод.ст. и частотой, подбираемой по напряжению CO2 в газовой смеси в конце выдоха (38–42 мм рт.ст.). Послеоперационная анальгезия в группах осуществлялась на основании цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ) интенсивности боли. При ЦРШ>3 баллов выполняли инъекцию 30 мг кеторолака трометамина в/в, при отсутствии эффекта – тримеперидин 20 мг в/м.

Производили забор крови из центрального венозного катетера, установленного в верхней полой вене, на следующих этапах:

• до операции (1-й этап),
• конец операции (2-й этап),
• 6 ч после операции (3-й этап),
• утро следующих сут (4-й этап).

Оценивали следующие показатели:

• уровень молочной кислоты (лактат),
• водородный показатель (рН),
• дефицит оснований (ВЕ),
• сатурацию центральной венозной крови (ScvO2) (1–4-й этапы),
• высокочувствительный кардиальный тропонин I (hs–cTnI; 1-й, 3-й, 4-й этапы),
• концентрацию N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP; 1-й и 4-й этапы).

Показатели кислотно-основного состояния определяли на анализаторе критических состояний «Cobas b 123» («Roche», Швейцария). Уровень hs-cTnI и NT-proBNP определяли с помощью тест-систем «PATHFAST^TM cTnI» и «PATHFAST^TM NT-proBNP» («Mitsubishi Chemical Medience Corporation», Япония). Верхний референтный предел hs-cTnI составил 0,040 нг/мл (99-я процентиль). Референтный интервал NT-proBNP находится в диапазоне 8,1-128 пг/мл. Фиксировали также частоту назначения и среднюю дозу норадреналина в группах.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программы STATISTICA 6.0. Учитывая, что основной массив полученных данных имел распределение отличное от нормального (критерий Shapiro–Wilk), использовали непараметрические критерии χ² Pearson, U-критерий Mann–Whitney, ANOVA Kruskal–Wallis, согласованных пар Wilcoxon. Данные представлены в виде медианы (Me) и значений II и III квартилей (Q_I–Q_III). Рассчитывали также относительный риск (ОР) наступления неблагоприятных событий в группах (назначение норадреналина) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

В ходе настоящей работы были получены результаты, свидетельствующие, что применение СА у пациентов, оперируемых по поводу колоректального рака лапароскопическим доступом, существенно повышает вероятность применения норадреналина по сравнению с системной мультимодальной анальгезией. Частота его назначения во 2-й группе пациентов была статистически значимо выше по сравнению с 1-й группой – 56,7% против 26,7% (ОР=2,1; 95% ДИ 0,86–4,16; р=0,036). Среди пациентов, получавших норадреналин, средняя доза в 1-й и 2-й группах не имела существенных отличий и составила 0,05 (0,04–0,06) и 0,04 (0,03–0,06) мкг/кг/мин соответственно (р=0,60).

В 1-й группе пациентов уровень лактата, ВЕ и hs-cTnI существенно не отличался на всех этапах исследования. Наблюдались статистически значимые изменения рН и ScvO₂, которые не имели клинического значения. Зафиксирован значительный рост концентрации NT-proBNP в первые сут после операции (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатели кислородного статуса и маркеров повреждения миокарда в 1-й группе (Me, Q_I–Q_III)

Этап	1	2	3	4	Значение р
Лактат, ммоль/л	1,5 (1,2–1,7)	1,6 (1,3–1,9)	1,8 (1,4–2,0)	1,6 (1,5–2,0)	0,185
рН	7,38 (7,37–7,41)	7,31 (7,29–7,34)	7,34 (7,31–7,35)	7,38 (7,35–7,40)	<0,001
ВЕ, ммоль/л	0,25 (–0,5–1,1)	0,2 (–0,3-1)	0 (–0,4–1)	0,1 (–0,2–1)	0,886
ScvO2, %	74,2 (66,9–81,9)	77,8 (73,7–83,2)	76,4 (71,4–79,3)	75,8 (72,3–78,1)	0,021
hs-cTnI, нг/мл	0,01 (0,01–0,02)	–	0,015 (0,01–0,02)	0,01 (0,01–0,02)	0,109
NT-proBNP, пг/мл	68,7 (26,1–139,2)	–	–	104,7 (56,0–210,3)	<0,001

 

Во 2-й группе пациентов выявлены аналогичные изменения исследуемых показателей. Уровень лактата, ВЕ и hs-cTnI не отличался на всех этапах исследований. Так же как и в 1-й группе, наблюдались статистически значимые изменения рН и ScvO₂, не имеющие какого-либо клинического отражения, и существенный рост NT-proBNP (табл. 3).

 

Таблица 3. Показатели кислородного статуса и маркеров повреждения миокарда во 2-й группе (Me, Q_I–Q_III)

Этап	1	2	3	4	Значение р
Лактат, ммоль/л	1,4 (1,1–1,7)	1,5 (1,2–1,8)	1,5 (1,2–1,9)	1,7 (1,3–1,9)	0,196
рН	7,38 (7,36–7,39)	7,32 (7,28–7,34)	7,33 (7,29–7,36)	7,38 (7,35–7,39)	<0,001
ВЕ, ммоль/л	0,25 (0–1,1)	0,3 (-0,1–1)	0 (-0,2–1)	0,1 (-0,1–1)	0,833
ScvO2, %	71,4 (66,3–79,3)	80,4 (71,2–85,0)	75,1 (71,1–79,9)	74,2 (70,3–78,0)	0,036
hs-cTnI, нг/мл	0,01 (0,01–0,02)	–	0,02 (0,01–0,02)	0,015 (0,01–0,02)	0,368
NT-proBNP, пг/мл	58,6 (41,4–106,0)	–	–	127 (68,3–184,0)	<0,001

 

На всех этапах исследования между группами не выявлено статистически значимых отличий ни по показателям кислородного статуса, ни по уровню маркеров повреждения миокарда, что свидетельствует о сопоставимой безопасности СА и системной мультимодальной анальгезии при лапароскопических операциях по поводу колоректального рака. В обеих группах периоперационной летальности не было, не зафиксировано ни одного случая клинически значимых кардиальных осложнений – остро возникших нарушений ритма сердца, острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда.

В работе Шлык И.В. и соавт. (2017) показано, что у пациентов, оперируемых по поводу колоректального рака с осложненным течением послеоперационного периода, выявлялись значимо более высокие интраоперационные уровни лактата и ВЕ, причем при использовании лапароскопической технологии эти различия были еще более значимы [4]. В нашей работе клинически значимых колебаний уровня лактата, рН крови, ВЕ и ScvO₂ не выявлено, что свидетельствует о достаточном кислородном снабжении тканей на всех этапах исследования и косвенно указывает на сохранение достаточного уровня абдоминального перфузионного давления на фоне карбоксиперитонеума в обеих группах пациентов. ScvO₂ также отражает потребность тканей в кислороде, которая может меняться в ответ на боль и стресс. Поэтому одинаковые значения данного параметра в группах пациентов могут отражать достаточный уровень нейровегетативной блокады.

В последние годы особое значение придается периоперационной оценке маркеров повреждения миокарда – высокочувствительным кардиальным тропонинам и мозговому натрийуретическому пептиду, повышение уровня которых связано с увеличением частоты кардиальных осложнений в 20–40 раз [7, 8]. Рост их содержания может быть обусловлен ишемическим и неишемическим повреждением миокарда, а также перегрузкой сердечно-сосудистой системы давлением и объемом [8, 9]. В нашей работе не выявлено статистически значимых отклонений уровня hs-cTnI на отдельных этапах ни внутри, ни между группами. Кроме того, ни у одного пациента за весь период наблюдения концентрация данного маркера не превышала верхнего предела референтных значений для используемой тест-системы 0,04 нг/мл.

В обеих группах пациентов концентрация NT-proBNP статистически значимо возрастала через сут после операции. Ситкин С.И. и соавт. (2016) у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом связывают увеличение концентрации данного маркера на фоне применения СА с перегрузкой объема, развивающейся после устранения симпатической блокады [9]. В нашей работе применялся рестриктивный режим инфузионной терапии, ее протокол предполагал фиксированный темп 4 мл/кг/ч в обеих группах. Поэтому считать объемную перегрузку ведущей причиной роста NT-proBNP не представляется возможным. По всей видимости, это совокупность факторов, связанных с сопутствующей патологией, инфузионной терапией, влиянием карбоксиперитонеума, повышением внутригрудного давления на фоне ИВЛ и других факторов пери-операционного стресса. Во всех исследованиях, посвященных изучению предикторных свойств NT-proBNP в отношении послеоперационных кардиальных осложнений, пороговая концентрация данного маркера колебалась в пределах 300–917 пг/мл и 1401–2962 пг/мл до и после операции соответственно [8]. В нашей работе таких уровней NT-proBNP не зафиксировано, его концентрация между группами статистически значимо не отличалась.

Применение рестриктивного подхода к инфузионной терапии в периоперационном периоде при колоректальном раке благоприятно сказывается не только на снижении числа послеоперационных осложнений, но и на пятилетней выживаемости в целом [10]. В ряде случаев для поддержания показателей гемодинамики и адекватного перфузионного давления на фоне рестриктивного подхода необходима вазопрессорная поддержка норадреналином. Безопасность подобного подхода продемонстрирована при операциях, для которых периферическая доставка кислорода является критически важной, например, при микрохирургической реконструкции молочной железы [11]. При объемных травматичных операциях на органах брюшной полости сочетание рестриктивной инфузионной терапии с вазопрессорной поддержкой норадреналином ведет к снижению количества послеоперационных осложнений и снижению сроков пребывания пациентов в стационаре [12].

Таким образом, применение СА, хотя и повышает частоту применения норадреналина, но не сопровождается нарушениями кислородного статуса организма и клинически значимым повышением уровня маркеров повреждения миокарда по сравнению с системной мультимодальной анальгезией. Ее применение полностью укладывается в современную концепцию ускоренной реабилитации после данного типа вмешательств. Доказанные ранее стресс-лимитирующие свойства [2], высокая эффективность обезболивания [3] и продемонстрированная в настоящей работе безопасность дают существенные основания для применения данного метода в комплексе анестезиологического пособия при лапароскопических операциях по поводу колоректального рака.

Выводы

Применение СА в комплексе анестезиологического пособия при лапароскопических операциях по поводу колоректального рака статистически значимо повышает частоту применения норадреналина по сравнению с системной мультимодальной анальгезией.

Повышение частоты применения норадреналина не сопровождается клинически значимыми нарушениями кислородного статуса организма и повышением в крови уровня маркеров повреждения миокарда.

Полученные данные подтверждают безопасность применения СА в комплексе анестезиологического пособия при лапароскопических операциях по поводу колоректального рака.

Об авторах

Д. В. Земскова

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Email: ALP8@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8168-0308
Россия, Обнинск

Александр Леонидович Потапов

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: ALP8@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3752-3107

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом анестезиологии и реанимации

Россия, Обнинск

В. Н. Дербугов

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Email: ALP8@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0559-4859
Россия, Обнинск

М. В. Полуэктова

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Email: ALP8@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1139-8419
Россия, Обнинск

Т. В. Чиркова

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Email: ALP8@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4330-0540
Россия, Обнинск

О. А. Воробьева

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Email: ALP8@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0219-3390
Россия, Обнинск

И. П. Костюк

Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Email: ALP8@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3440-1921
Россия, Обнинск

Список литературы

Дополнительные файлы