Сравнительная оценка эффективности трансдермальной терапевтической системы с фентанилом и габапентина при терапии головной боли

Полный текст

Последние Европейские рекомендации по лечению субарахноидального кровоизлияния (САК) показывают повышенное внимание на необходимость лечения боли у данной категории пациентов и выступают за разумное использование анальгетиков. В руководствах Американской кардиологической ассоциации (AHA) до сих пор не найти конкретных рекомендаций, нацеленных на оценку боли и её лечение [1, 2].

О механизмах возникновения головной боли при САК мало что точно известно, и поэтому существует множество гипотез. При САК головная боль может быть вызвана различными механизмами, включая:

• раздражение оболочек головного мозга,
• ангиоспазм,
• отёк головного мозга,
• повышение внутричерепного давления,
• местное воспаление,
• растяжение стенок артерий [3−6].

Есть основание предполагать, что САК-ассоциированная головная боль может быть нейропатического происхождения [7, 8].

Dhakal L.P. et al. из клиники Мейо выделяют несколько фаз течения и соответствующие каждой фазе механизмы головной боли при САК. Первая фаза протекает остро, непосредственно после излияния крови в субарахноидальное пространство и, вероятно, связана с растяжением кровеносного сосуда или раздражением мозговых оболочек. Вторая и третья фазы наступают позже и могут быть связаны с усилением вазоспазма и асептического менингита при накоплении продуктов распада крови [3].

Отсутствие окончательных знаний о механизмах развития головной боли при САК делает выбор фармакотерапевтических средств явной проблемой. К тому же пациенты нейрореанимации являются трудной популяцией отделения реанимации в отношении обеспечения адекватной анальгезии и седации с возможностью проведения частых оценок неврологического статуса, т. к. седация может маскировать незначительные ухудшения неврологического заболевания. В связи с этим необходим анальгетик, оказывающий только анальгетический эффект без побочных реакций, таких как тошнота, седация, угнетение дыхания и другие. К сожалению, в настоящее время не существует в природе такого препарата.

Кажущееся отсутствие внимания к боли у пациентов с САК, вероятно, происходит главным образом из-за рисков обезболивающей терапии, которые могут возникнуть у нейрохирургических больных в тяжёлом состоянии.

Целью исследования была оценка эффективности лечения головной боли у пациентов с нетравматическим САК (НСАК) после рентгенэндоваскулярной окклюзии аневризмы.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе отделения анестезиологии и реанимации № 3 ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» в период с 2011 по 2016 г. В исследование включены 57 пациентов, поступивших в клинику с диагнозом НСАК в остром периоде вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга, которым аневризму «выключали» из кровотока методом рентгенэндоваскулярной окклюзии (РЭО) под местной анестезией.

Критериями включения служили:

• наличие САК аневризматического происхождения;
• состояние пациентов при поступлении, соответствующее по шкале WFNS 1–3 степени тяжести;
• сохранность сознания не меньше 13–14 баллов по шкале комы Глазго;
• неосложнённый интра- и ранний послеоперационный период.

Оценивались 2 группы пациентов, сформированные в зависимости от использованной схемы мультимодального контроля боли:

1-я группа: 29 пациентов, у которых основу обезболивающей терапии составили габапентин плюс либо декскетопрофен, либо парацетамол;

2-я группа: 28 пациентов, у которых для купирования болевого синдрома использовали трансдермальную терапевтическую систему (ТТС), основным действующим веществом которого является фентанил плюс либо декскетопрофен, либо парацетамол.

Препаратом резерва для купирования умеренной или сильной боли в обеих группах был трамадол.

При поступлении фиксировались интенсивность головной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), тяжесть состояния пациентов по шкале WFNS и выраженность субарахноидального кровоизлияния по данным компьютерной томографии (КТ) с помощью шкалы Фишера (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение пациентов по тяжести состояния при поступлении согласно шкалам WFNS, Фишера и ВАШ

Показатель	1-я группа (%)	2-я группа (%)
WFNS
1	12 (41,4)	10 (35,7)
2	12 (41,4)	12 (42,9)
3	5 (17,2)	6 (21,4)
Шкала Фишера
1	1 (3,5)	-
2	13 (44,8)	13 (46,4)
3	14 (48,2)	14 (50)
4	1 (3,5)	1 (3,6)
ВАШ
Сильная (5–6 баллов)	6 (20,7)	6 (21,4)
Сильнейшая (6–8 баллов)	18 (62,1)	15 (53,6)
Невыносимая (8–10 баллов)	5 (17,2)	7 (25)

Примечания: WFNS – World Federation Neurologic Surgeon scale; ВАШ – визуально-аналоговая шкала.

 

Средний возраст больных составил 47,5 года, количество мужчин составило 15 (26%), женщин – 42 (74%).

Преимущественно аневризмы сосудов головного мозга располагались в передней мозговой артерии:

• передней соединительной артерии (ПМА-ПСА) 32,9%;
• внутренней сонной артерии (ВСА) 23,9%;
• в средней мозговой артерии (СМА) 20,4%.

Хирургическое лечение выполнили либо в день поступления в клинику, либо на 1-е сут после поступления. Средняя продолжительность хирургического вмешательства составила 138 ± 48 мин. Длительность послеоперационного периода в реанимации в среднем составила 3,2 (±1,7) дня.

Эндоваскулярное выключение аневризмы производили под местной анестезией путём обкалывания места пункции 0,5% раствором прокаина.

Во время вмешательства осуществляли непрерывный контроль ЭКГ, ЧСС, неинвазивного артериального давления, сатурации крови, температуры тела и почасового диуреза, а также поддерживался речевой контакт с пациентом.

Об интенсивности головной боли судили по полученным значениям ВАШ. Оценку проводили при поступлении пациента в отделение анестезиологии и реанимации, затем сразу после РЭО аневризмы и в последующем через каждые 6 ч за весь период нахождения больного в реанимации. В протоколы исследования вводили суммарное значение баллов, полученное за сут. В обработку результатов были включены значения баллов ВАШ после оперативного вмешательства.

Обезболивающая терапия до операции во всех группах состояла из декскетопрофена 50 мг внутривенно каждые 8 ч, либо парацетамола по 1 г внутривенно капельно каждые 8 ч, при необходимости использовали внутривенно трамадол 50– 100 мг в сут.

Все пациенты из 1-й группы примерно за 4 ч до операции перорально принимали габапентин в дозировке 600 мг, в послеоперационном периоде в качестве стартовой схемы приёма была выбрана доза 300 мг каждые 12 ч. В дальнейшем дозировка корректировалась индивидуально, в зависимости от эффективности препарата и развития побочных эффектов в виде угнетения сознания и дыхания. Суточная доза габапентина находилась в диапазоне от 300 до 900 мг.

Пациентам из 2-й группы трансдермальную терапевтическую систему (ТТС) устанавливали за 12–17 ч до операции. ТТС представляет собой пластырь, обеспечивающий постоянное системное поступление фентанила (50 мкг/ч) в течение 72 ч. После первой аппликации пластыря концентрация фентанила в сыворотке возрастает постепенно, выравниваясь, как правило, между 12 и 24 ч, и затем сохраняется относительно постоянной в течение 72-ч периода времени.

В качестве второй составляющей обезболивающей терапии был либо парацетамол, либо декскетопрофен, выбор зависел от предпочтений лечащего доктора. Суточная доза парацетамола составила 3 г, декскетопрофена − 150  мг.

Согласно задачам исследования, необходимо выявить статистически достоверные различия между группами. Анализ проведён в пакете Statistica 10.0 по критерию Манна-Уитни.

Результаты

При поступлении все пациенты жаловались на интенсивную головную боль, по ВАШ среднее значение составило 8 (±1,4).

Динамика показателей интенсивности болевого синдрома и частота использования трамадола в послеоперационном периоде представлены в таблицах 2 и 3.

 

Таблица 2. Динамика среднесуточных показателей интенсивности болевого синдрома

Группа	Кол-во пациентов	ВАШ
		1-е сут	2-е сут	3-и сут
1-я	29	3,7 ± 1,0	3,1 ± 0,7	2,6 ± 0,8
2-я	28	3,8 ± 1,0	3,3 ± 0,8	2,7 ± 0,8

 

Таблица 3 . Частота использования препарата резерва

Группа	Препарат резерва	1-е сут	2-е сут	3-и сут
1-я	Трамадол	4 (13,8%)	2 (6,9%)	2 (6,9%)
2-я		8 (28,6%)	4 (14,3%)	2 (7,1%)

 

Среднее значение интенсивности болевого синдрома по ВАШ в 1-е сут после РЭО аневризмы в группе пациентов, получавших габапентин (1-я группа), составило 3,7 ± 1,0, в группе, где использовался трансдермальный фентанил (2-я группа), это значение было 3,8 ± 1,0, таким образом, достоверной разницы между ними не выявлено (р>0,05).

Во 2-е и 3-и сут отмечалось снижение интенсивности боли в обеих группах, без достоверных различий в показателях (р>0,05).

Согласно данным таблицы 3, по требованию дополнительного обезболивания при недостаточном эффекте базовой терапии, использовали препарат резерва в 1-е сут после операции в 1-й группе у 4 (13,8%), во 2-й группе – у 8 (28,6%) пациентов. В последующие сут наблюдалось снижение в потребности резервного препарата во всех группах, более значимо в 1-й группе.

В таблице 4 показана динамика уровня сознания и степени седации по Ричмондской шкале седации и ажитации (Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)) пациентов за время нахождения их в отделении реанимации и интенсивной терапии на фоне лечения головной боли.

Исходя из данных таблицы, видно, что в 1-й группе на момент поступления на долю пациентов в ясном сознании приходилось 69% (20 больных) случаев, в состоянии беспокойства (+1 балл) – 10,3% (3 пациента), в состоянии сонливости (-1 балл) – 20,7% (6 пациентов). В 1-е сут после эмболизации аневризмы на фоне лечения головной боли габапентином в ясном сознании находился 21 пациент (72,4%), а в состоянии сонливости – 8 больных (27,6%). На 2-е сут уровень сознания как ясный оценили у 23 (79,3%) пациентов, а в -1 балл по шкале RASS – у 6 (20,6%) пациентов. На 3-и сут после операции без каких-либо проявлений нарушения сознания и поведения были 24 (82,8%) больных, а у 5 (17,2%) пациентов отмечалась сонливость, но это не мешало проведению своевременной оценке неврологического статуса.

Проведя сравнительную оценку показателей уровня сознания и адекватности поведения в день поступления в клинику среди пациентов 2-й группы, мы не выявили достоверных различий с 1-й группой. В ясном сознании (0 баллов) находился 21 (75%) пациент, в состоянии беспокойства (+1 балл) – 2 (7,1%) и в -1 балл степени угнетения сознания по шкале RASS оценили 5 (17,9%) пациентов. В 1-е сут после оперативного вмешательства не наблюдалось нарушения сознания в диапазоне ажитации (+1 балл) и лёгкой седации (-2 балла). В состоянии сонливости были 6 (21,4%) больных, остальные 22 (78,6%) – в ясном сознании. На 2-е сут распределение показателей уровня сознания и степени седации было следующим образом: в сознании, спокойны были 24 (85,7%) пациента, что составило большинство, и 4 (14,3%) пациента были сонливы (-1 балл), но достаточно легко доступны контакту. На 3-и сут действия трансдермального фентанила изменений в динамике не наблюдалось.

Согласно проведённому статистическому анализу можно сделать следующие выводы: статистически достоверных различий по шкалам ВАШ и RASS между группами 1 и 2 не выявлено.

Обсуждение

Таким образом, в группах пациентов, где использовались габапентин и трансдермальный фентанил, наблюдались относительно низкие показатели интенсивности боли (в 1-е сут 3,7 ± 1,0 и 3,8 ± 1,0 соответственно). В последующие сут наблюдалась тенденция снижения интенсивности болевого синдрома, что говорит об адекватности обезболивающего эффекта мультимодальных схем на основе габапентина и трансдермального фентанила. Статистически достоверной разницы не было выявлено ни в одни сут. Однако во 2-й группе в 2 раза чаще использовали резервный препарат (4 (13,8%) против 8 (28,6%)).

На фоне приёма габапентина и использования ТТС с фентанилом после РЭО аневризмы распределение показателей уровня сознания и седации у всех пациентов было в диапазоне от 0 до -1. На всём протяжении послеоперационного периода в группе габапентина (1-я группа) наблюдалось наибольшее количество случаев состояния, характеризующегося оценкой -1 балл по шкале RASS (17,2% на 3-и сут), чем во 2-й группе (14,3%). В связи с этим целесообразно использовать ТТС с фентанилом в 1-е сут после вмешательства для купирования острой и сильной головной боли, а в последующие сут отдать предпочтение габапентину, чтобы избежать негативных свойств опиоидных анальгетиков, в частности их способность индуцировать гиперальгезию, учитывая его умение снижать частоту формирования хронических послеоперационных болевых синдромов [9].

Проблема неустранённой послеоперационной головной боли у нейрохирургических больных и, как следствие, ажитация и беспокойство, является актуальной, т. к. играет определённую роль в возникновении таких грозных осложнений, как отёк головного мозга, повышение внутричерепного давления и формирование послеоперационной гематомы. Использование габапентина и трансдермального фентанила, помимо обезболивающего действия, оказывает дополнительный благоприятный анксиолитический эффект.

Заключение

Схемы мультимодальной анальгезии, сочетающие использование трансдермального фентанила плюс НПВС (и/или парацетамола), а также габапентина плюс НПВС (и/или парацетамола), показали себя эффективными при лечении головной боли после рентгенэндоваскулярных вмешательств.

Применение ТТС с фентанилом предпочтительно в 1-е сут после РЭО для купирования острой и сильной боли.

Комбинация габапентина и декскетопрофена/парацетамола лучше в случае возникновения боли в более отсроченном периоде.

Мультимодальные схемы лечения головной боли на основе габапентина и трансдермального фентанила обладают умеренным седативным воздействием, которое не препятствует своевременной оценке неврологического статуса пациентов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов:

Сбор и обработка материала – Ганеева И.Р.

Написание текста – Ганеева И.Р.

Редактирование – Баялиева А.Ж.

Дизайн – Шпанер Р.Я.

Об авторах

А. Ж. Баялиева

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: bayalieva1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7577-3284

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф

Россия, 420012, Казань

Р. Я. Шпанер

Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: bayalieva1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1413-382X
Россия, 420012, Казань

И. Р. Ганеева

Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: bayalieva1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4230-3881
Россия, 420101, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы