ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЪЕКТИВНОГО СТРУКТУРИРОВАННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ЭКЗАМЕНА В РАМКАХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АТТЕСТАЦИИ ВЫПУСКНИКОВ КЛИНИЧЕСКОЙ ОРДИНАТУРЫ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ»: СТАНЦИЯ «ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА»

Полный текст

Подготовка высококвалифицированных медицинских специалистов является одной из приоритетных задач Министерства здравоохранения Российской Федерации [1]. Выполнение данной задачи ставит перед руководством медицинских вузов необходимость изменения как формы обучения, так и проведения итоговой аттестации слушателей. Одним из требований измененных форм обучения является объективная оценка теоретических знаний и практических навыков. Все это реализовано в объективном структурированном клиническом экзамене (ОСКЭ), за счет внедрения первичной и первично специализированной аккредитации [2-7]. С 2019 г. все выпускники клинической ординатуры должны будут пройти первичную специализированную аккредитацию. Алгоритм прохождения аккредитации будет включать 3 этапа: тестирование, оценка практических навыков (умений) в симулированных условиях, решение ситуационных задач. В настоящее время на сайте Российского общества симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД) размещены проекты паспортов экзаменационных (симуляционных) станций второго этапа [8]. Паспорт экзаменационной станции: «Пункция и катетеризация эпидурального пространства» предназначен для выпускников по специальности «Анестезиология и реаниматология». Цель: провести апробацию оценочного листа и оценить практические навыки у клинических ординаторов 2-го года на станции «Пункция и катетеризация эпидурального пространства» в ходе ОСКЭ. Материалы и методы Прием практического навыка на станции «Пункция и катетеризация эпидурального пространства» (далее станция) проводили на базе симуляционного центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Манипуляцию выполняли на фантоме-симуляторе (Lumbar Puncture Simulator II, Япония), позволяющем достоверно имитировать пункцию и катетеризацию эпидурального пространства. В исследование были включены 28 клинических ординаторов 2-го года обучения на этапе практической части итогового экзамена по специальности «Анестезиология и реаниматология». Расходный материал, используемый на станции, представлен в таблице 1. Ординатор входил на станцию в роли врача-анестезиолога-реаниматолога, где ему доводили условие и задачу на станции (табл. 2). При выполнении слушателем манипуляции на станции фиксировали время. Контроль за выполнением ординатором манипуляции осуществляли 2 преподавателя независимо друг от друга. Оценку проводили с помощью оценочного листа (далее чек-листа), разработанного на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (табл. 3) [7]. При оценке практических навыков слушателя преподавателю нельзя было говорить ничего от себя, вступать в переговоры с экзаменуемым, задавать уточняющих вопросов. Критерием прохождения станции являлось получение ординатором итоговой оценки выше 70 баллов. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы IBM SPSS Statistics 23.0. Для описания количественных данных представляли их в виде медианы 25-го и 75-го перцентилей - Ме (Q1; Q3). Для сравнительного анализа полученных преподавателями баллов был проведен поиск различий с использованием критерия Mann-Whitney. Результаты и обсуждение При анализе полученных данных было выявлено, что 100% слушателей справились с поставленной задачей и набрали более 70 баллов. Без ошибок выполнили задание 10 (35,7%) ординаторов и набрали 100 баллов. Среднее время, необходимое для прохождения станции слушателем, составляло 4,05 (4,41; 5,16) мин. В настоящее время по паспорту станции, размещенного на сайте РОСОМЕД, лимит станции ограничен 10 мин. При сдаче практического навыка указанного интервала времени было достаточно даже при повторных попытках пункции и катетеризации эпидурального пространства. При подробном анализе действий экзаменуемых было выявлено, что 27 (96%) слушателей выполняли обработку поля перед манипуляцией правильно. Данное действие осуществляли трехкратно, расходящимися концентрическими кругами. Однако 1 (6%) ординатор выполнил обработку поля сверху вниз, у 5 (17,8%) слушателей зарегистрирована пальпация остистых отростков нестерильного участка фантома. Данное действие расценивали как нарушение техники обработки поля, так и нерегламентируемое действие нарушение асептики и антисептики, за что были начислены 10 и 5 штрафных баллов соответственно. Далее с последующими этапами контрольного листа: предупреждением пациента, обкладыванием стерильным материалом, проверкой уровня пункции по линии Тюфье, справились все слушатели. Предупреждение пациента о манипуляции являлось важным элементом перед обработкой кожи, поскольку неожиданное прикосновение может спровоцировать непроизвольное движение и нарушить позиционирование пациента для пункции и катетеризации эпидурального пространства. Следующим действием было проведение обезболивания места пункции. Слушатели использовали имитацию раствора местного анестетика. При обез-боливании обращали внимание на правильность техники. Экзаменуемый должен был предупредить о предстоящей инъекции. Далее было необходимо имитировать обезболивание кожи, подкожно-жировой клетчатки, надостистой связки. Введение иглы в межостистую связку или на всю длину расценивали как нарушение техники обезболивания, т. к. данное действие может привести к расслоению межостистой связки с формированием полости, которая может создать при выполнении тестирования эпидурального пространства ощущение «потери сопротивления», в этом случае при введении анестетика развития эпидуральной анестезии не будет. Поскольку все слушатели в ходе своего обучения проходили тренировку на станции на фантоме-симуляторе, то нарушения техники анестезии выявлены не были. Этап пункции эпидурального пространства верифицировали с помощью методики «потери сопротивления». Перед началом пункции эпидуральной иглой необходимо было сообщить пациенту о манипуляции. Обеспечить фиксацию кожи над надостистой связкой в месте введения эпидуральной иглы с мандреном. При введении иглы обращали внимание на правильность техники: положение при введении иглы рук должно быть с опорой на пациента, чтобы избежать смещения иглы при непреднамеренном движении пациента. Глубина введения иглы с мандреном не должна превышать 4 см. Продвижение иглы должно быть остановлено, а мандрен извлечен. Присоединяют специализированный шприц низкого давления с физиологическим раствором и пузырьком воздуха (при работе на фантоме возможно тестирование только воздухом). В технике тестирования эпидурального пространства по методике «потери сопротивления» обращали внимание на сохранение опоры рук ординаторов на пациенте и минимальное введение жидкости и воздуха в межостистую связку; при попадании кончика иглы в эпидуральное пространство отчетливо должен быть виден эффект «потери сопротивления». Попадание в эпидуральное пространство должно было быть выполнено с первой попытки, повторные попытки оценивали штрафными баллами. В 100% случаях пункция эпидурального пространства была выполнена успешно. В то же время в 10 случаях (35,7%) для выполнения процедуры понадобилось более одной попытки. У 4 (14,2%) ординаторов зафиксировано введение иглы с мандреном на глубину более 4 см. В 6 (21,4%) случаях для успешной пункции была необходимость изменить межостистый промежуток. Также были зарегистрированы небезопасные действия: провал в субарахноидальное пространство и получение ликвора. Следующим необходимым этапом успешного прохождения станции было введение катетера в эпидуральное пространство при фиксированной игле. При введении катетера в иглу и далее в эпидуральное пространство необходимо было использовать стабилизирующую муфту. Введение катетера при правильной технике его выполнения не должно вызывать затруднений. На уровне выхода катетера из просвета иглы в эпидуральное пространство возникает некоторое сопротивление, которое следует преодолевать осторожными поступательными движениями, именно поэтому катетер нужно вводить при фиксированной игле. Выведение катетера обратно, после безуспешной попытки продвинуть его вперед, связано с опасностью отсечения краем острия иглы той его части, которая находится за пределами просвета иглы. Если после введения 5 мл физиологического раствора катетер продвинуть не удается, то его удаляют вместе с иглой. После этого эпидуральное пространство пунктируют повторно. Извлечение катетера после его частичного заведения является нерегламентированным и небезопасным действием. Достигнув намеченного уровня продвижения катетера в эпидуральное пространство, иглу постепенно извлекают и по мере выведения в ее просвет продвигают катетер. Как только дистальный конец иглы выходил из кожи, катетер фиксировали, а иглу удаляли. После удаления иглы слушатель должен был определить глубину введения катетера в эпидуральное пространство. Если ординатор этого не говорил, преподаватель, заполняющий контрольный лист прохождения станции, просил озвучить глубину введения катетера. Введение катетера является лимитирующим фактором. В ходе экзамена 1 (4%) слушатель не установил стабилизирующую муфту. В 4 (14,2%) случаях ординаторы неправильно определяли глубину введения катетера и вводили его в эпидуральное пространство на глубину более 6 см. Нарушение данной методики может привести к узлообразованию катетера при попытке удаления его, что приведет к необходимости извлечения хирургическим путем. Данное действие привело к начислению сразу 15 штрафных баллов. После извлечения иглы и определения глубины введения катетера необходимо было ввести тест-дозу. На катетер накладывали зажим (фиксатор). Фильтр заполняли раствором анестетика для тест-дозы в вертикальном положении для вытеснения воздуха. Обращали внимание, что фильтр к фиксатору присоединяют, не снимая шприца. Ординаторы вводили 60 мг 2% раствора лидокаина (3 мл). Шприц отсоединяли и закрывали заглушкой. Далее необходимо было сообщить пациенту о возможных эффектах тест-дозы. В 2 (7%) случаях была введена неправильная тест-доза, в результате чего слушатель терял 5 баллов. В 4 (14,2%) случаях ординаторы не сообщили пациенту о возможных эффектах тест-дозы, что привело к начислению 3 штрафных баллов. На завершающем этапе прохождения станции было необходимо наклеить асептическую повязку на место пункции и имитировать выведение катетера на плечо. Далее следовали контроль самочувствия пациента и фиксация времени введения анестетика для регистрации в анестезиологической карте. Штрафные баллы были начислены 2 (7%) ординаторам, которые не зарегистрировали время выполнения тест-дозы. После выполнения ординаторами манипуляции, помимо анализа ошибок, нерегламентированных и небезопасных действий сравнивали итоговые и штрафные баллы за станцию, зафиксированные двумя преподавателями независимо друг от друга. Различия в заполненных чек-листах составили менее 4%. При более точном статистическом анализе было выявлено отсутствие различий между итоговыми баллами у двух преподавателей (U=175,5; Z=-0,669; p=0,512). Выводы Оценка практических навыков с использованием разработанного чек-листа показала хорошие результаты. Общее время, затраченное на прохождение станции одним ординатором, составило 4,05 (4,41; 5,16) мин. В 100% случаев результаты продемонстрировали овладение ординаторами методикой проведения пункции и катетеризации эпидурального пространства. Наиболее частые ошибки при выполнении манипуляции были связаны с необходимостью более чем одной попытки для успешной пункции и катетеризации эпидурального пространства - 10 (35,7%) случаев, а в 6 (21,4%) случаях для успешной пункции была необходимость изменить межостистый промежуток. Контроль выполняемости чек-листа продемонстрировал возможность его использования разными преподавателями на станции. Различия в заполненных чек-листах составило менее 4%. Вклад авторов. Лахин Р.Е. - автор Паспорта станции «Пункция и катетеризация эпидурального пространства», прием практической части экзамена, формирование плана статьи. Цыганков К.А. - участие в приеме практической части экзамена, сбор и обработка данных, написание статьи, подготовка сопроводительных документов. Андреенко А.А. - соавтор Паспорта станции «Пункция и катетеризация эпидурального пространства». Фаизов И.И. - заполнение контрольных листов. Щеголев А.В. - редакция статьи.

Об авторах

Роман Евгеньевич Лахин

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

Email: doctor-lahin@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской акад. им. С.М. Кирова, 194044, г. Санкт-Петербург 194044, Санкт-Петербург, Россия

К. А Цыганков

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

194044, Санкт-Петербург, Россия

А. А Андреенко

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

194044, Санкт-Петербург, Россия

И. И Фаизов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

194044, Санкт-Петербург, Россия

А. В Щеголев

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

194044, Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы