СРАВНЕНИЕ ЛЕВОБУПИВАКАИНА И РОПИВАКАИНА ПРИ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ ВО ВРЕМЯ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Полный текст

Эпидуральная анестезия (ЭА) в настоящее время является важным компонентом в системе мультимодального обезболивания при онкогинекологических операциях [1]. Ее использование при данных вмешательствах имеет целый ряд преимуществ как во время анестезии, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В частности, ЭА на этапе поддержания анестезии направлена на снижение дозировок опиоидных анальгетиков и релаксантов, что позволяет экстубировать пациентов без потребности в продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [2]. При этом ЭА не лишена и некоторых недостатков, одним из которых является высокая частота артериальной гипотензии [3]. В настоящее время получены противоречивые данные о влиянии ропивакаина и левобупивакаина на частоту развития гипотензии [4]. Основной причиной этого являются, по всей видимости, различающийся в зависимости от исследования объем оперативных вмешательств, вид анестезии, а также концентрация использованных местных анестетиков [5, 6]. В то же время в литературе отсутствуют публикации, посвященные определению связи данных препаратов с частотой возникновения критических инцидентов (КИ) у пациенток онкогинекологического профиля. Цель исследования: оценить характер развития сенсорного блока и частоту возникновения критических инцидентов на этапах анестезии в ближайшем послеоперационном периоде при использовании левобупивакаина и ропивакаина у пациенток онкогинекологического профиля. Материалы и методы Исследование носило проспективный характер и было выполнено на базе СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер». После одобрения Этического комитета учреждения и получения информированного согласия в исследование были включены 48 женщин. Критерии включения: - выполнение плановой операции при онкогинекологической патологии в условиях сочетанной анестезии (общая комбинированная+ЭА) с ИВЛ, - возраст пациентки старше 18 лет. Критерии исключения: - наличие аллергологического анамнеза на местные анестетики, - отказ пациентки от пункции и катетеризации эпидурального пространства, - потребность дополнительного использования опиоидных анальгетиков на этапе поддержания анестезии, - необходимость отсроченной экстубации. Пациентки были рандомизированы методом конвертов на 2 группы в зависимости от использованного местного анестетика: 1-я группа (n=24) - ропивакаин, 2-я группа (n=24) - левобупивакаин. Характеристика антропометрических данных пациенток, тяжесть состояния по American Society of Anesthesiologists (ASA) в 1-й и 2-й группах представлена в таблице 1. У пациенток, участвующих в исследовании, была выявлена сопутствующая соматическая патология (табл. 2). Виды выполненных онкогинекологических операций представлены в таблице 3. Премедикацию выполняли накануне операции по схеме: феназепам 0,0005 мг перед сном внутрь. Утром за 30 мин до начала анестезии делали в/м инъекцию кеторола 100 мг и супрастина 20 мг. С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений выполняли инъекцию эноксапарина натрия 0,4 мл подкожно не менее чем за 12 ч до пункции и катетеризации эпидурального пространства, а также использовали компрессионный трикотаж. В операционной выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства иглой Tuohy 18 G (Portex, Epidural Minipack, Чешская Республика) методом потери сопротивления на уровне Th11-L1. Катетер заводили на 4-5 см краниально, тест-доза Sol.Lidocaini 2% 3 мл (60 mg). Далее пациентам 1-й группы осуществляли инициацию эпидуральной анальгезии 0,5% раствором ропивакаина (40 mg -4 ml ропивакаина+NaCl 0,9%-4 ml+50 мкг фентанила), а пациентам 2-й группы эпидурально вводили 0,5% раствор левобупивакаина +50 мкг фентанила. Характеристику развития эпидурального блока, изменения гемодинамики на этапах анестезии проводил анестезиолог, которого не информировали, какой местный анестетик вводили в эпидуральный катетер. Оценку двигательного и сенсорного блока осуществляли через 15 мин. Контроль двигательного блока проводили по шкале Bromage (0/1/2/3). Максимальный уровень сенсорного блока и количество блокированных сегментов оценивали с помощью теста «pin prick» по сенсорным дерматомам, а клиническую оценку температурной блокады проводили тестом с помощью пробирки со льдом («Could»-тест), (см. рис.) [7]. Для проведения статистической обработки выполнено ранжирование этих сенсорных дерматомов с посегментарным увеличением рангов [7]. С целью наглядности информации в статье выполнен обратный перевод рангов в сегменты сенсорных дерматомов. После определения уровня блоков проводили индукцию анестезии. С этой целью в/в медленно вводили пропофол (1,5-2 мг/кг), фентанил 100 мкг, миоплегию достигали рокуронием бромидом (0,6 мг/кг). Для поддержания медикаментозного сна использовали севофлуран (0,7-1,0 МАК), анальгетический компонент - эпидуральное введение местного анестетика с опиоидным анальгетиком методом постоянной инфузии с помощью перфузора (B.Braun, Германия): у пациентов 1-й группы 0,2% раствор ропивакаина 50 мл +100 мкг фентанила, у пациентов 2-й группы 0,2% раствор левобупивакаина 50 мл с добавлением фентанила 100 мкг. Скорость инфузии в 2 группах была одинаковая - 8 мл/ч. Всем пациентам проводили ИВЛ в режиме CMV с помощью наркозно-дыхательной аппаратуры Drager Primus (Германия) с интегрированным монитором Philips (Нидерланды) воздушно-кислородной смесью FiO2 0,5, дыхательный объем устанавливали из расчета 6 мл/кг, PEEP 5 cм вод.ст. Во время операции проводили стандартный мониторинг ЭКГ, ЧСС, пульсоксиметрию, измеряли артериальное давление неинвазивным способом. Коррекцию параметров вентиляции осуществляли под контролем капнометрии с целью достижения режима нормовентиляции еtСO2 35-39 мм рт.ст. Дополнительно контролировали глубину медикаментозного сна по показателю биспектрального индекса (BIS=45-60), степень миорелаксации при помощи мониторинга нейромышечной передачи TOF=0-1 (TOW-Watсh SX, Нидерланды). При необходимости целевые параметры систолического артериального давления (АДсист.) поддерживали с помощью норадреналина, который вводили микроструйно с помощью перфузора с последующим анализом дозировки введения в двух группах. Во время операции проводили регистрацию КИ на всех этапах анестезии, связанных с системой кровообращения: гипотензия, снижение АДсист. на 20% от исходного, брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин), тахикардия (ЧСС свыше 90 уд/мин) [8]. После экстубации оценивали уровень послеоперационной боли у пациентов по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), где 0 баллов - боли нет, 1-4 - слабая боль; 5-6 - умеренная боль и 7-10 - сильная. Болевой синдром оценивали на самостоятельном дыхании и при покашливании. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы IBM SPSS Statistics 23.0. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали M±SD. Если данные не подчинялись закону нормального распределения, то представляли их в виде медианы 25-го и 75-го перцентилей - Ме (Q1; Q3). Для сравнительного анализа поиска различий между группами использовали критерий Mann-Whitney и хи-квадрат Пирсона с поправкой Йейтса или точного критерия Фишера. Результаты Группы не различались по возрасту, весу, росту и принадлежали к одному полу - женскому (табл. 1). По сопутствующей соматической патологии и объему операции статистических различий не было получено (табл. 2 и 3 соответственно). По времени выполнения операций различий в 1-й и 2-й группах не выявлено - 89,75±21,29 мин и 92,04±22,11 мин (U=270,5, Z=-0,362, p=0,717). После инициации ЭА фиксировали время появления сенсорной реакции на холодовую пробу. В ходе статистического анализа были получены следующие результаты: в 1-й группе 300 (241,25; 314,75) с, во 2-й группе 54,5 (45,75; 60,25) с (U=0,000, Z=-5,973, p=0,000). При оценке максимального уровня сенсорного блока с помощью методики «pin-prick» в группе ропивакаина были получены следующие результаты - Th9 (Th10; Th8), во 2-й группе Th10 (Th11; Th9). При сравнении 2 групп статистической разницы выявлено не было (хи-квадрат Пирсона=6,234, df=3, р=0,101). При использовании «Could»-теста максимальный уровень блока в 1-й группе составил Th8 (Th10; Th8), во 2-й - Th9 (Th10; Th8), (хи-квадрат Пирсона 8,4, df=4, p=0,078). После индукции анестезии снижение АДсист. на 20% от исходного было зарегистрировано во всех исследуемых группах. Так, в 1-й группе снижение АДсист. было выявлено в 6 (25%) случаях, во 2-й - в 7 (29%). При сравнении частоты возникновения гипотензии в группах левобупивакаина и ропивакаина статистической значимой разницы не выявлено (хи-квадрат Пирсона=0,105, df=1, р=0,745). В целом индукция анестезии проходила гладко, однако в 1-й группе в 5 (20%) случаях была зарегистрирована брадикардия, во 2-й группе - в 7 (29%), что также не имело статистических различий (хи-квадрат Пирсона=0,895, df=1, р=0,345). В 1-й группе в 4 (16%) случаях потребовалась коррекция брадикардии с помощью в/в введения атропина из расчета 0,01 мг/кг, во 2-й - в 6 (25%) случаях, при этом статистических различий выявлено не было (точный критерий Фишера 0,723, df=1, р=0,478). В период поддержания анестезии наиболее часто встречаемым КИ стала гипотензия. Данный КИ был зарегистрирован как в 1-й, так и во 2-й группе - 10 (41%) и 11 (46%) соответственно (хи-квадрат Пирсона=0,085, df =1, р=0,772). С целью коррекции артериальной гипотензии использовали норадреналин. Частота использования данного вазопрессора в 1-й группе составила 50% (средний темп инфузии 0,09 (0,02; 0,17) мкг/кг/мин), а во 2-й группе - 41,6% (средний темп инфузии 0,05 (0,03; 0,14) мкг/кг/мин) при этом статистической разницы по скорости введения норадреналина выявлено не было (U=273,5, Z=-0,338, р=0,736). После экстубации выраженность болевого синдрома в 1-й группе составила 1,7 (1; 6), при оценке во 2-й группе было получено 1,7 (1; 4). Данные результаты в обеих группах соответствовали слабой боли. С целью сравнения интенсивности болевого синдрома выполнен статистический анализ, в результате которого различий между двумя группами не получено (U=285, Z=-0,070, р=0,944). Далее проведена оценка болевого синдрома при покашливании, в ходе которой была выявлена одинаковая интенсивность боли как в 1-й, так и во 2-й группе 2 (1; 3) (U=272, Z=-0,348, р=0,728). Обсуждение В ходе выполнения исследования было выявлено, что латентный период развития блока короче у левобупивакаина, чем у пациентов в группе ропивакаина. Данный результат возможно объяснить физико-химическим свойством местных анестетиков. У ропивакаина константа диссоциации составляет 8,07 в отличие от 8,1 левобупивакаина. Связывание с белками плазмы у левобупивакаина выше, чем у ропивакаина - 97 и 94% соответственно. Коэффициент распределения у левобупивакаина 3420, напротив 775 ропивакаина [9-11]. Следует отметить, что в литературе имеются противоречивые данные [12]. Разница данных результатов заключается в том, что в исследовании использовали 0,75 % ропивакаин, сравнивая его с 0,5% левобупивакаином. Развития моторного блока ни в одной из групп выявлено не было. Это объясняется объемом и концентрацией использованного анестетика. Так, при увеличении объема и концентрации моторный блок развивается, в частности, при ортопедических операциях [12]. Согласно литературным данным, основным действием ЭА на систему кровообращения являются гипотензия и брадикардия [3]. Данный эффект главным образом связан с симпатическим блоком. На этом фоне развивается вазодилатация, которая приводит к депонированию крови в сосудах нижних конечностей. В итоге происходит снижение преднагрузки, сердечного выброса и, как следствие, развивается гипотензия. В нашем исследовании у пациентов 2 групп регистрировали снижение АДсист., которое по критериям относили к КИ. При этом статистической разницы по частоте возникновения КИ не было. Однако ранее были получены и другие результаты. Так, Mantouvalou M. с соавт. продемонстрировали преобладание гипотензии при использовании левобупивакаина в 25% случаев, а при введении ропивакаина всего в 18%. Разница полученных результатов заключается в том, что Mantouvalou M. с соавт. регистрировали гипотензию при спинальной анестезии, а не при ЭА [4]. В других исследованиях гипотензия при использовании левобупивакаина была зарегистрирована в 30% случаев [10]. Остается дискутабельным вопрос коррекции гипотензии при ЭА [13]. Большинство авторов доказывают преимущество вазопрессоров перед расширением инфузионной терапии [13, 14]. В нашем исследовании гипотензию корригировали за счет введения норадреналина, при этом дозировки статистически не имели различий. При сравнении болевого синдрома после экстубации и при покашливании статистической разницы в группах выявлено не было. Схожие результаты были получены и Supandji M. с соавт. при использовании 0,2% раствора левобупивакаина и ропивакаина при обезболивании родов с помощью ЭА [5]. Существуют противоречия в отношении целесообразности использования высоких концентраций вводимых препаратов при эпидуральной инфузии в раннем послеоперационном периоде. Так, Sitsen E. с соавт. сравнивали эффективность анестетиков при обезболивании после гистерэктомии. С этой целью использовали 0,2%, 0,125% ропивакаин и 0,125% левобупивакаин во всех случаях в комбинации с 0,5 мкг/мл суфентанила. В результате не было обнаружено клинической разницы в отношении эффективности данных препаратов и концентрации [15]. В то же время Wang L.Z. с соавт. отметили, что эффективность обезболивания зависит от концентрации, а не от используемого анестетика [16]. Выводы Применение левобупивакаина при ЭА значительно ускоряет развитие сенсорного блока. Максимальный уровень сенсорного блока не различается при использовании левобупивакаина и ропивакаина при ЭА. Гипотензия на этапах анестезии является частым КИ ЭА, при этом ее частота не зависит от типа использованного местного анестетика: левобупивакаина или ропивакаина. Выраженность болевого синдрома при экстубации и в ближайшем послеоперационном периоде также не зависит от выбранного анестетика.

Об авторах

Кирилл Алексеевич Цыганков

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

Email: doctorcygankov@mail.ru
кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, 194044, г. Санкт-Петербург 194044, г. Санкт-Петербург

Р. Е Лахин

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

194044, г. Санкт-Петербург

А. В Щеголев

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

194044, г. Санкт-Петербург

А. Д Халиков

Санкт-Петербургское ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

198255, г. Санкт-Петербург

В. В Мордовин

Санкт-Петербургское ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

198255, г. Санкт-Петербург

Д. А Аверьянов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

194044, г. Санкт-Петербург

А. А Андреенко

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

194044, г. Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы