THE BLOCKADE OF THE SCIATIC NERVE AND THE POSTERIOR FEMORAL CUTANEOUS NERVE OF SUBGLUTEAL ACCESS «2-IN-1 BLOCK»

Full Text

Введение. Существуют различные доступы для блокады седалищного нерва, отличающиеся между собой анатомическими ориентирами для поиска нерва. Эти ориентиры предложенны различными авторами и в разное время [1, 2, 3, 4]. Ранее было установлено, что различий в качестве блокады седалищного нерва, выполняемой на различных его уровнях нет [1]. Но последние наши исследования показали, что такие различия всё же существуют [5]. Так, например, нами было установлено, что при блокаде седалищного нерва подъягодичным доступом, в отличие от применения чрезъягодичного доступа, сохраняется болевая чувствительность на задней поверхности бедра. Это связано с отсутствием блокады заднего кожного нерва бедра (ЗКНБ) [5]. У пациентов с избыточной массой тела может быть затруднена УЗ визуализация седалищного нерва в ягодичной области при его блокаде чрезъягодичным доступом. В этих случаях блокада седалищного нерва выполняется из подъягодичного доступа, где седалищный нерв проходит более поверхностно и хорошо визуализируется. Но при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств в области подколенной ямки и задней поверхности бедра использование блокады седалищного нерва подъягодичным доступом нецелесообразно ввиду отсутствия сенсорной блокады в области операции [5]. Способы управления распространением местного анестетика известны и применяются в регионарной анестезии давно. В 1973 году Winnie A. P. et al. применили блокаду бедренного нерва раствором местного анестетика «3-в-1». Создание компрессии дистальнее места инъекции при блокаде бедренного нерва приводит к тому, что раствор местного анестетика распространяется вдоль бедренного нерва проксимально в направлении поясничного сплетения и дополнительно блокирует запирательный и латеральный кожный нерв бедра [6]. Использование такой техники при блокаде седалищного нерва нам не известно. Целью данного исследования является обоснование, разработка и внедрение в анестезиологическую практику подъягодичной блокады длинных ветвей крестцового сплетения, а именно седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра: «блок 2-в-1». Материалы и методы Нами были сформированы 3 группы пациентов: 1-я группа - (20 пациентов ) - блокада седалищного нерва выполнялась подъягодичным доступом; 2-я группа (20 пациента) - блокада седалищного нерва выполнялась подъягодичным доступом с компрессией дистальнее места инъекции ; и контрольная 3-я группа (20 пациентов) - блокаду седалищного нерва выполняли чрезъягодичным доступом (таблица 1). Для блокад во всех случаях использовали 30 мл 1% раствора лидокаина с добавлением адреналина (1:200 000). Исследуемые группы не имели статистически значимых отличий по полу, возрасту и массе тела (р>0,05). Критерии включения пациентов в исследование: показание к оперативному вмешательству, требующее анестезиологического обеспечения; наличие письменного информированного согласия пациента о виде обезболивания и возможных осложнениях регионарной анестезии. Критерии исключения: отказ пациента от применения предложенного вида обезболивания, возраст <18 лет, вес <50 кг, оценка физического статуса по ASA > 3, аллергические реакции в анамнезе на используемые препараты, коагулопатия, инфекционные поражения кожи в области инъекции, неврологические или нервно-мышечные заболевания, тяжелые заболевания печени или почечная недостаточность, невозможность сотрудничества с пациентом. У пациентов 1-й группы блокады выполнялись для анестезиологического обеспечения операций по поводу посттравматических повреждений и нарушений функций костей голени, коленного сустава, голеностопного сустава, стопы, удаления металлоконструкций из костей голени. У пациентов группы 2 и 3 блокады выполнялись для анестезиологического обеспечения операций по поводу посттравматических повреждений и нарушений функций костей голени, коленного сустава, голеностопного сустава, стопы, удаления металлоконструкций из костей голени, удаления кисты подколенной ямки. В операционной всем пациентам был обеспечен венозный доступ путем катетеризации периферической вены. В операционной у всех пациентов мониторировали SPO2, ЭКГ, ЧСС и неинвазивное артериальное давление. С целью премедикации за 30 минут до проведения блокады внутримышечно вводили атропин 0,5-0,8 мг. Блокаду седалищного нерва выполняли в положении пациента лежа на животе под УЗ-контролем из подъягодичного либо чрязъягодичного доступа [7, 8]. Для обеспечения визуализации использовался ультразвуковой аппарат с ультразвуковым датчиком 7,5 МГц. После УЗ-визуализации седалищного нерва инъекционная, 100-мм изолированная игла (Stimuplex ®, BBraun, Melsungen Германия), подключенная к нейростимулятору (HNS 11, BBraun, Melsungen Германия), подводилась к седалищному нерву. Сила стимулирующего тока первоначально была установлена на 0,4 мА (частота 1 Гц, длительность импульса 100 мкс). Иглу, под контролем УЗ-визуализации подводили к нервному стволу до появления мышечного ответа соответствующей группы мышц, затем вводили тест-дозу раствора местного анестетика (0,5 мл), при необходимости корректировали положение инъекционной иглы и вводили оставшийся объём местного анестетика в фасциальный футляр седалищного нерва. Во 2-й группе, после введения 5 мл местного анестетика в фасциальный футляр, кончик инъекционной иглы рука анестезиолога фиксировала в пространстве между эпиневрием и стенкой фасциального футляра. В это время ассистент осуществлял компрессию мягких тканей в проекции седалищного нерва на 3-5 см дистальнее места инъекции, после чего вводили оставшийся объём раствора местного анестетика. После введения раствора местного анестетика осуществляли УЗ-визуализацию распространения местного анестетика проксимальнее места инъекции. Для блокады седалищного нерва использовали 30 мл 1% раствора лидокаина с добавлением эпинефрина (1:200 000). После выполнения блокады седалищного нерва дополнительно осуществляли блокаду бедренного нерва (БН) в положении пациента лёжа на спине [8]. Блокаду БН осуществляли с применением 10 мл лидокаина 1% с добавлением эпинефрина (1:200 000). Качество блокады бедренного нерва оценивали однократно (через 25 минут). Оценку кожной чувствительности при блокаде СН проводили с использованием теста - «касание иглой» в зонах иннервации большеберцового и общего малоберцового нервов, а также по задней поверхности бедра (область иннервации заднего кожного нерва бедра) через 50 минут. Для оценки сенсорного блока использовали следующую шкалу: «++» - полный сенсорный блок (анестезия); «+» - неполный сенсорный блок, пациент не может дифференцировать тип раздражителя; «-» - кожная чувствительность сохранена в полном объёме, анестезии нет. Оценка моторного блока проводили до 50 минуты с момента введения местного анестетика с использованием шкалы «++»; где качество моторного блока: «++» - движения полностью отсутствуют; «+» - движения сохранены не в полном объёме или дискоординированы; «-» - движения сохранены в полном объёме. Пациента просили осуществить подошвенное сгибание стопы (большеберцовый нерв) и сгибание стопы (общий малоберцовый нерв). Оценка сенсорного и моторного блока проводилась независимым анестезиологом, который не принимал участия в исследовании. Через несколько минут после начала операции, с целью седации, внутривенно вводили диазепам 5-10 мг и/или фентанил 0,1 мг. Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью программы Statistica 7. Данные представлены в виде медианы и квартилей (25th% и 75th%). Различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05. Результаты У всех пациентов 1-й группы развился полный моторный блок седалищного нерва (++). В 1-й группе, где блокады седалищного нерва выполняли подъягодичным доступом у 20 пациентов была отмечена полная сенсорная и моторная блокада седалищного нерва - «++/++» в области голени и стопы. В области подколенной ямки у 9 пациентов сенсорная блокада определялась как «+», у 11 пациентов как «-». Кожная чувствительность в области задней поверхности бедра у всех 20 пациентов 1-й группы была сохранена (качество сенсорного блока «-»). Во 2-й группе у всех пациентов развилась полная сенсорная и моторная блокада седалищного нерва (таблица 2). Полностью отсутствовала кожная чувствительность в области голени, стопы и подколенной ямки. Так же отсутствовала кожная чувствительность в области задней поверхности бедра у 19 пациентов. У 1 пациента качество сенсорного блока в области иннервации заднего кожного нерва бедра оценивалось как «+». В 3-й группе, где блокады седалищного нерва выполняли чрезъягодичным доступом качество сенсорного и моторного блока оценивали как «++/++». Качество сенсорного блока в области иннервации заднего кожного нерва у всех пациентов оценивали как «++». У всех пациентов в трёх группах развился полный моторный и сенсорный блок бедренного нерва. Все операции были успешно выполнены, не потребовалось перевода пациента на другой вид анестезии. Осложнений в периоперационном периоде отмечено не было. Статистически достоверной разницы в качестве блокады заднего кожного нерва бедра между 2-й и 3-й группами получено не было, р>0,05. Были получены статистически достоверной отличия в качестве блокады заднего кожного нерва бедра между 1-й и 2-й группами А и Б и между 1-й и 3-й группами, р<0,05. При УЗ-визуализации седалищного нерва в ягодичной области в 1-й группе после выполнении блокады местный анестетик не определялся (рис. 1 а). Во всех случаях во 2-й группе после выполнения блокады была осуществлена УЗ-визуализация седалищного нерва в ягодичной области. После компрессии мягких тканей дистальнее места инъекции раствор местного анестетика визуализировался возле седалищного нерва в ягодичной области (рис. 1 б), что свидетельствует о том, что местный анестетик распространился проксимальнее места инъекции. Обсуждение Сенсорная иннервация задней поверхности бедра осуществляется одной из длинных ветвей крестцового сплетения, в частности, n. cutaneus femoris posterior (S1, S2, S3), а мягкие ткани этой области и подколенной ямки иннервируются n. ischiadicus (L4, L5, S1, S2, S3) [9]. Как было показано нами в предыдущих исследованиях, при блокаде седалищого нерва подъягодичным доступом сенсорная блокада кожи в области задней поверхности бедра и подколенной ямки не развивается [5], что фактически делает этот доступ непригодным для анестезиологического обеспечения операций в области подколенной ямки (например: удаление кисты Беккера). В то же время при блокаде седалишного нерва чрезъягодичным доступом дополнительно развивается и блокада n. cutaneus femoris posterior, который находится в непосредственной анатомической близости от седалищного нерва [5]. Таким образом, для эффективного обезболивания пациента при оперативном вмешательстве в области подколенной ямки возможно было применение только чрезъягодичной блокады седалищного нерва в комбинации с блокадой бедренного нерва. Но существуют объективные причины, по которым не возможно выполнение блокады седалищного нерва чрезъягодичным доступом, это такие особенности как местные (кожные) противопоказания для регионарной анестезии либо избыточная масса тела пациента, что затрудняет УЗ-визуализацию нерва в ягодичной области. Нами был предложен способ регионарной анестезии седалищного нерва, позволяющий выполнить блокаду седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра из подъягодичного доступа. При выполнении блокады седалищного нерва предложенным нами способом раствор местного анестетика, в результате компрессии мягких тканей дистальнее места инъекции, распространяется проксимально вдоль седалищного нерва в подъягодичную область, что приводит к непосредственному контакту раствора местного анестетика с n. cutaneus femoris posterior, который выходит через щель под грушевидной мышцей вместе с седалищным нервом [9, 10], и последующей его блокаде. Заключение Разработанная нами методика блокады длинных ветвей крестцового сплетения «блок 2-в-1» позволяет выполнять однотнъекционную блокаду седалищного нерва и заднего кожного нервов бедра из подъягодичного доступа под УЗ-контролем, что дополнительно обеспечивает эффективную анестезию кожи в области подколенной ямки и задней поверхности бедра.

About the authors

Valery G. Piacherski

Mogilev Regional Hospital

Email: pechersky.v@yandex.ru
MD, PhD, Department of Anesthesiology and Intensive Care, Mogilev Regional Hospital, 212026, Mogilev, Belarus 212026, Mogilev, Belarus

A. V Marachkou

Mogilev Regional Hospital

212026, Mogilev, Belarus

References

Supplementary files