EPIDURAL ANALGESIA DURING VAGINAL DELIVERY AT THE WOMEN WITH THE UTERINE SCAR. IS IT RISKY? POSSIBLE? NECESSARY?

Full Text

Реалии сегодняшнего акушерства таковы, что кесарево сечение (КС) во всем мире становится одним из самых частых оперативных вмешательств и его частота продолжает все время расти. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что несмотря на то, что КС в целом спасает жизни людей, зачастую оно выполняется при отсутствии видимых показаний. Если частота его составляет 10% на уровне популяции, то показатели материнской и перинатальной смертности снижаются, а при частоте более 10% дальнейшего улучшения показателей смертности не происходит [1]. В России частота КС в 2005 г. составляла 17,8%, в 2010 г. - 22,3%, в 2014 г. - 26% [2]. В структуре показаний к оперативному родоразрешению контингент беременных с рубцом на матке занимает 1-е место [3-4]. Так, по данным E.L. Barber и соавт., в США за счет пациенток с рубцом на матке частота выполнения КС с 2003 по 2009 г. увеличилась на 50% [5]. Влагалищные роды после КС у женщин с рубцом на матке в настоящее время являются важным и разумным резервом снижения акушерской агрессии. В Методическом письме Минздрава РФ «Кесарево сечение в современном акушерстве» (№ 15-4/10/2-6139 от 24.06.2011) подчеркивается необходимость рационального подхода к определению показаний к КС, согласно которому при наличии состоятельного рубца на матке и отсутствии других показаний для оперативного родоразрешения следует отдавать предпочтение самопроизвольным родам [6]. Показано, что благоприятные исходы влагалищных родов возможны более чем у 75% пациенток с рубцом на матке, а вероятность возможных осложнений не превышает 1% [7]. К наиболее частым причинам отказа от родов через естественные родовые пути (ЕРП) при наличии рубца на матке акушеры относят опасения возможного разрыва матки по рубцу и его последствий, а роженицы отмечают страх перед сильной болью в родах [8]. Таким образом, возможность адекватного и безопасного обезболивания влагалищных родов у женщин с рубцом на матке может изменить отношение и акушеров-гинекологов, и пациенток к проблеме родов через ЕРП. Наиболее перспективным методом обезболивания у данной категории пациенток представляется эпидуральная анальгезия (ЭА). Однако на практике обезболивание вагинальных родов у женщин с рубцом на матке проводится крайне редко в связи с существовавшим длительное время мнением о том, что оно может «маскировать клиническую картину разрыва матки». В немногочисленных современных публикациях показано, что наличие рубца на матке не является противопоказанием к регионарной анестезии [9-12]. Цель исследования - улучшить течение родов через ЕРП у женщин с рубцом на матке за счет применения эпидуральной анальгезии Материал и методы Исследование было одобрено локальным этическим комитетом СГМА (г. Смоленск) 13 мая 2010 г. Работа выполнялась в ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России. Исследование проводилось на базе родильного дома ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска и ОГБУЗ «Перинатальный центр» г. Смоленска. Критериями включения участников в группы являлись: повторнородящие женщины в возрасте 22- 40 лет с наличием полноценного рубца на матке после КС и повторнородящие пациентки 22-40 лет без рубца на матке с болевым синдромом в родах 5 см по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и выше, открытием шейки матки от 3 до 8 см, желающие или отказавшиеся обез-болить роды методом ЭА и не имеющие абсолютных противопоказаний к данному методу обезболивания. К критериям исключения из групп отнесены наличие двух и более рубцов на матке, изменение методики обезболивания с переходом к ЭА, многоплодная беременность, раскрытие шейки матки более 8 см, болевой синдром в родах менее 5 см по ВАШ. Исходная выборка составила 132 пациентки, отвечающих указанным критериям. Первичная стратификация на 2 группы проводилась по признаку наличия или отсутствия рубца на матке. Число пациенток в группе с рубцом на матке составило 69 женщин, в группе без рубца на матке - 63 беременных. В каждой группе пациентки были разделены на 2 подгруппы: в одной всем роженицам применялась ЭА, во второй она не использовалась. Обезболивание методом ЭА назначалось пациенткам в соответствии с их желанием, если не имелось противопоказаний. В результате было сформировано 3 группы для исследования: А, В и С. В группу А вошли 38 женщин с рубцом на матке после КС, у которых настоящие роды велись через ЕРП и обез-боливались методом ЭА. В группу В включены 32 повторнородящие женщины без рубца на матке, где влагалищные роды обезболивались методом ЭА. Группу С составила 31 роженица с рубцом на матке после КС, роды у которых велись через ЕРП без обезболивания методом ЭА. Пациентки исходной выборки без рубца на матке, которым ЭА не проводилась (n=31), были исключены из исследования. Полученные группы были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, интервалу между предыдущими и настоящими родами, сопутствующей гинекологической и соматической патологии. Согласно сроку гестации у 91 пациентки настоящие роды были своевременные (37-41 нед), у 9 рожениц - преждевременные (до 37 нед), у 1 женщины (группа В) - запоз-далые (более 41 нед). Первичные конечные точки включали: оценку интенсивности болевого синдрома в родах по ВАШ, оценку моторной блокады по шкале Bromage, изменение среднего артериального давления (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД). Регистрация данных для первичных конечных точек проводилась во время и вне схваток (потуг) на следующих этапах: 0 - до начала регулярной родовой деятельности; 1 - при поступлении роженицы в родильный блок, наличии регулярной родовой деятельности, раскрытии шейки матки 3-8 см - до обезболивания; 2 - в среднем через 30 мин после наступления адекватной анальгезии (60 мин от этапа 1) в группах А и В и через 60 мин от этапа 1 в группе С; 3 - в среднем через 60 мин после наступления адекватной анальгезии (90 мин от этапа 1) в группах А и В и через 90 мин от этапа 1 в группе С; 4 - в среднем через 90 мин после наступления адекватной анальгезии (120 мин от этапа 1) в группах А и В и через 120 мин от этапа 1 в группе С; 5 - потужной период; 6 - через 30 мин после окончания третьего периода родов. Вторичные конечные точки включали: l результаты мониторинга состояния роженицы (АД, показатели пульсоксиметрии, ЧДД на этапах 0-6); l оценку состояния плода методом кардиотокографии (КТГ); l гистерографии (на этапах 0-4); l оценку положения и предлежания плода, предполагаемых размеров и степени зрелости плода, состояния пуповины, структуры и локализации плаценты, состояния рубца на матке после КС методом ультразвукового исследования; l оценку состояния новорожденного на 1-й и 5-й мин после рождения по шкале В. Апгар, особенности раннего неонатального периода; l дозировку местных анестетиков, используемых при ЭА; l открытие шейки матки (на этапах 0-4); l продолжительность всех периодов родов; l величину кровопотери; l осложнения и оперативные вмешательства в родах. Все вторичные точки регистрировались однократно, если не сказано иначе. При проведении ЭА мы стремились к использованию наименьшей эффективной дозы [13]. Потребность в ропивакаине определялась исходя из выраженности болевого синдрома по ВАШ и величины раскрытия шейки матки. Повторное подведение местного анестетика проводилось при болевом дискомфорте выше 5 см по ВАШ. Сразу после рождения ребенка с целью обезболивания плановой операции ручного обследования полости матки (РОПМ), ревизии родовых путей всем пациенткам группы А вводился дополнительный болюс ропивакаина. Статистическая обработка данных включала методы описательной статистики, параметрические критерии проверки статистических гипотез. Распределение всех представленных в исследовании показателей не имело статистически значимого различия с нормальным законом. Нормальность распределения определялась по Шапиро-Уилку. Выборочные результаты описательной статистики представлены в виде среднего значения и ошибки среднего. Уровень значимости был принят равным 0,05 при мощности критерия, равного 0,8. Использовался критерий Стьюдента для множественных сравнений, в связи с чем была введена поправка Бонферрони (p<0,017). Статистический анализ проводился в пакете Microsoft Excel 10 и в среде статистического пакета R (http: r-project.org.). Результаты Изменение интенсивности болевых ощущений по ВАШ, АДср, ЧСС, ЧДД На этапе 0 при выраженности болевых ощущений 0 см по шкале ВАШ, средние значения АДср в группе А были равны 85,2±1,3 мм рт.ст., в группе В - 84,1±1,5 мм рт.ст., в группе С - 83,5±2,1 мм рт.ст., ЧСС составляла 74,5±0,5 сокр/мин, 78,1±0,9 сокр/мин, 74,4±0,8 сокр/мин соответственно, а ЧДД - 14,1± 0,3 дых/мин, 15,1±0,4 дых/мин, 14,9±0,5 дых/мин. С началом родовой деятельности была проведена оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ у 69 рожениц с рубцом на матке и у 63 повторнородящих женщин без рубца на матке. Среднее значение открытия шейки матки было равно в группах 4,1±1,0 см (3-8 см). Средние значения интенсивности болевого синдрома у женщин с рубцом на матке составили 7,9±0,2 см (6-10 см) по ВАШ, а у повторнородящих женщин без рубца на матке - 6,4±0,2 см (2-10 см). Динамика средних значений болевых ощущений по ВАШ, АДср, ЧСС, ЧДД у пациенток на этапах 1-5 во время схваток (потуг) и в промежутках между ними представлена на рисунках 1-4. На 6-м этапе исследования при выраженности болевого синдрома 0 см по ВАШ были зарегистрированы следующие показатели: в группе А АДср - 80,8± 0,8 мм рт.ст., ЧСС - 72,1±0,7 сокр/мин, ЧДД - 15,5±0,4 дых/мин; в группе В - АДср 86,8±0,9 мм рт.ст., ЧСС - 79,7±0,8 сокр/мин, ЧДД - 15,3±0,6 дых/мин; в группе С - АДср - 85,4±1,1 мм рт.ст., ЧСС - 76,6± 0,9 сокр/мин, ЧДД - 16,8±0,5 дых/мин. Особенности течения родов Результаты продолжительности всех периодов родов, величины кровопотери, исходов и осложнений родов в исследуемых группах приведены в таблицах 1, 2. Перинатальные исходы Проведена оценка новорожденных на 1-й и 5-й мин после рождения по шкале Апгар у пациенток в исследуемых группах (рис. 5). Обсуждение Изменение интенсивности болевых ощущений по ВАШ, АДср, ЧСС, ЧДД. С началом родовой деятельности была проведена оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ у 69 рожениц с рубцом на матке и у 63 повторнородящих женщин без рубца на матке. Средние значения интенсивности болевого синдрома у женщин с рубцом на матке оказались достоверно выше, чем у рожениц без рубца на матке. Данную разницу мы объясняем тем, что предыдущие роды у женщин с рубцом на матке завершились оперативно и раскрытие шейки матки не было полным. У рожениц с рубцом на матке отсутствует положительный опыт родов через ЕРП. В предыдущих родах этим пациенткам проводилось либо плановое кесарево сечение, либо была попытка самостоятельных родов, которая завершилась экстренно оперативно. Сказывается страх рожениц перед сильной болью в родах. В нашем исследовании на этапах 2-5 средние значения болевого синдрома по ВАШ, АДср, ЧСС, ЧДД сходны в группах А и В, не имеют достоверных различий как во время схваток, потуг, так и в промежутках между ними. Отмечено их достоверное снижение по сравнению со средними значениями на этапе 1. При этом различие средних значений АДср, ЧСС, ЧДД во время и вне схваток так же уменьшилось. Следует отметить, что при вагинальных родах у женщин с рубцом на матке (группа А) данные изменения идентичны динамике величин у пациенток с неоперированной маткой (группа В) (рис. 1-4). У пациенток в группе С на этапах 2-5 отмечен рост болевых ощущений во время схваток, которые превышали средние значения группы А в 2- 4 раза. При этом по отношению к исходным средним значениям среднее значение АДср увеличилось максимально на 9%, ЧСС - на 3,3%, а ЧДД - на 33,1%. Показатели ВАШ, АДср, ЧДД были достоверно выше, чем в группах А и В, а разница средних значений АДср, ЧДД во время и вне схватки оказалась в 2-7 раз больше, чем в группах А и В. Все это в итоге может приводить к хорошо известным отрицательным последствиям сильной родовой боли [9, 11]. В потужном периоде во всех группах средние значения АДср во время потуг оказались достоверно выше, чем между потугами, а ЧДД - ниже, что связано с интенсивной работой роженицы в III периоде родов. На 6-м этапе исследования у пациенток в группе А средние значения АДср, ЧСС оказались ниже, чем в группах В и С, что связано с дополнительным болюсом ропивакаина. Особенности течения родов, послеродового периода и перинатальные исходы в исследуемых группах. Средние значения продолжительности I периода родов у пациенток в группах А, В, С не имели достоверных отличий. Не получено достоверного различия средних значений продолжительности II периода родов между группами А и С. Однако II период родов у рожениц группы В оказался достоверно короче, чем у женщин в группах А и С, что, вероятно, связано с отсутствием положительного опыта вагинальных родов у пациенток с рубцом на матке. Средние значения общей продолжительности родов и величины кровопотери не имели достоверных различий между группами. Аномалии родовой деятельности являются одними из наиболее частых осложнений в родах у женщин с рубцом на матке [14]. Результаты нашего исследования подтверждают данное заключение. Проведение ЭА при возникновении дискоординации родовой деятельности особенно важно для категории рожениц с рубцом на матке, у которых изначально повышена вероятность развития аномалий родовой деятельности. Через ЕРП завершились роды у 36 (95%) пациенток в группе А, у 32 (100%) женщин в группе В, у 31 (100%) женщины в группе С. В группе А в 2 случаях роды закончились операцией КС: в одном случае в связи с несостоятельностью рубца на матке, в другом - в связи с ухудшением состояния плода. Необходимо отметить, что ЭА не маскирует клиническую картину несостоятельности рубца на матке и может помочь дифференцировать болевой синдром, связанный с нормальной родовой деятельностью от болевых ощущений при начинающемся разрыве матки. Течение послеродового периода. Послеродовый период протекал без осложнений у большинства родильниц. Средняя длительность пребывания в послеродовом отделении составила в группе А - 5,2±0,2 сут, в группе В - 5,1±0,2 сут, в группе С - 5,5±0,2 сут и не превышала средних показателей, характерных для физиологических родов по стационару. Перинатальные исходы. Состояние младенцев после рождения было удовлетворительным у 91 % детей. Состояние 9 % новорожденных было расценено как средней тяжести за счет признаков морфофункциональной незрелости и хронической гипоксии плода. Оценка новорожденных проводилась по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин после рождения и у большинства детей составила 8-9 баллов, не имела достоверных различий между группами. Период ранней адаптации у новорожденных всех групп протекал удовлетворительно и не имел отклонений от нормального течения ранних адаптационных реакций ребенка. Все новорожденные были выписаны домой с мамами в удовлетворительном состоянии. Все пациентки, которым проводилось обезболивание по данной методике, согласно анкетированию, были удовлетворены качеством анальгезии, течением и исходом родов. Однако стоит отметить, что не все роженицы с рубцом на матке нуждаются в проведении ЭА в родах. При определении показаний к ЭА необходимо учитывать желание пациентки, ее психологический настрой, сопутствующую патологию, характер родовой деятельности, величину открытия шейки матки, выраженность болевого синдрома, опыт бригады, оснащенность стационара. Выводы: 1. Вагинальные роды у женщин с рубцом на матке сопровождаются статистически значимыми более выраженными болевыми ощущениями по ВАШ, чем у повторнородящих женщин без рубца на матке. 2. ЭА при вагинальных родах у женщин с рубцом на матке не оказывает влияния на общую продолжительность родов, материнские, перинатальные исходы, не маскирует клиническую картину угрозы разрыва матки. 3. ЭА обеспечивает адекватное и безопасное обезболивание родов через ЕРП, в том числе и у рожениц с рубцом на матке.

About the authors

K. A Bozhenkov

Clinical hospital No. 1

Email: kbozhenkov@gmail.com
MD, Department of Anaesthesiology and Resuscitation, “Clinical Hospital No. 1”, 214006, Smolensk, Russian Federation 214006, Smolensk, Russian Federation

T. A Gustovarova

Clinical hospital No. 1; Smolensk State Medical University

214006, Smolensk, Russian Federation; 214019, Smolensk, Russian Federation

A. N Ivanyan

Clinical hospital No. 1; Smolensk State Medical University

214006, Smolensk, Russian Federation; 214019, Smolensk, Russian Federation

V. L Vinogradov

State Research Center of the Russian Federation A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Center, the Russian Federal Medical Biological Agency

123098, Moscow, Russian Federation

E. M Shifman

The M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

129110, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files