ВЛИЯНИЕ ВИДА АНЕСТЕЗИИ НА ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ CЛОЖНОСТИ

Полный текст

Одним из наиболее распространенных методов анестезиологического обеспечения кардиохирургических вмешательств у детей остается комбинированная высокоопиоидная внутривенная анестезия (ВВА) [1, 2]. В тоже время, торакальная эпидуральная анестезия (ТЭА) в кардиохирургии вызвала интерес из-за качественного обезболивания и сниженного ответа на хирургический стресс и, как результат, возможности раннего восстановления сознания [3, 4, 5], самостоятельного дыхания и сокращения времени искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1] при невысоком числе осложнений [6, 7, 8]. Несмотря на общеизвестные преимущества ТЭА, в том числе и при кардиохирургических вмешательствах у детей, показания и противопоказания к ее применению остаются областью значительной неопределенности, а частота использования - ограниченной. Цель: Проанализировать особенности течения раннего послеоперационного периода у детей раннего возраста после кардиохирургических вмешательств в различных категориях операционного риска и в зависимости от вида анестезии. Материал и методы Исследование проводилось на основании анализа историй болезни детей, перенесших хирургическую коррекцию врожденных пороков сердца (ВПС) и находившихся на лечении в отделении детской кардиоанестезиологии и реанимации ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Пенза) и детской кардиоанестезиологии и реанимации ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» в период с 2008 по 2017 гг. Преследуя достижение поставленной цели, включенных в исследование пациентов (152 человека) делили на группы в соответствии с категориями операционной сложности, представленными в шкале Аристотеля («Aristotle score»), предложенной для оценки эффективности работы кардиохирургической службы [9, 10]. Такая оценка качества медицинской помощи становится обязательной в хирургической практике, особенно в педиатрической кардиохирургии, где неблагоприятные исходы встречаются часто из-за тяжести врожденной патологии и разнообразия хирургических процедур [9, 10]. Шкала Аристотель включает основную шкалу («Basic Score»), ранжирующую сложность хирургического вмешательства и связанные с нею ожидаемые технические интраоперационные трудности, тяжесть последующего течения заболевания и риск летального исхода; и обобщающую шкалу («Comprehensive Score»), дополняющую уровень хирургической сложности в зависимости от многочисленных характеристик пациента (сопутствующая патология, степень компенсации основного заболевания и многие другие) и оперативных факторов. В итоге выделяют четыре категории хирургической сложности: 1 категория - 1,5-5,9 баллов; 2 категория - 6-7,9 баллов; 3 категория - 8-9,9 баллов и 4 категория - 10-15 баллов. В нашем исследовании операции 1 категории хирургической сложности перенесли 13 (8,5%) пациентов, 2 категории - 85 (61,2%), 3 категории - 49 (35,3%) и 4 категории - 5 (3,6%) пациентов. Учитывая отсутствие значимого влияния вида анестезии на послеоперационный период при вмешательствах 1 категории сложности (в частности, пластика ДМПП), за счет короткой продолжительности оперативного вмешательства, времени ишемии миокарда (ИМ) и искусственного кровообращения (ИК), клинические исходы имеют все шансы быть удовлетворительными даже при неоптимальном послеоперационном обезболивании [11], данных пациентов из последующего исследования исключили. В окончательный анализ включили 139 пациентов, в том числе 74 (53,2%) девочки. Детей, перенесших операции 2 категорией сложности 85 (61,2%) человек включили в 1 группу; 54 пациента (38,8 %), перенесших вмешательства 3 и 4 категории сложности, объединили во 2 группу. Такое объединение посчитали возможным по следующим соображениям: продолжительность ИК, ИМ и возраст пациентов как факторы, в значительной мере влияющие на тяжесть послеоперационного течения [12], достоверно различались между группой 2 и группами 3 и 4 категорий сложности (см. таблицу 2) и, напротив, между группами 3 и 4 категорий таких отличий не отмечалось. Виды анестезиологических пособий при кардиохирургических операциях различной сложности по шкале Аристотель отражены в таблице 1. Согласно данным таблицы 1, частота использования ВВА и ТЭА при операциях 2, 3 и 4 категорий сложности не различались. Возраст включенных в исследование пациентов составлял от 1 до 25 месяцев жизни (Ме 7,6 (3; 11,5) месяцев. Дети старше 2-х лет исключены из исследования поскольку более 70% открытых операций на сердце проводятся до 2-х летнего возраста. Кроме того, в исследование не включили новорожденных, поскольку у этой категории пациентов пороки являются критическими и требуют срочной хирургической коррекции, а также в силу значительных анатомо-физиологическими особенностей сердечно-сосудистой, дыхательной, гемокоагуляционной и других систем [13]. Характеристики выполненных кардиохирургических операций в зависимости от сложности вмешательства по шкале Аристотель представлены в таблице 2. Согласно данным таблицы 2, в группе пациентов 2 категории сложности длительность ИМ оказалась значимо меньше (p=0,007). Частота ИМ длительностью >60 минут в группе пациентов 3 и 4 категорий сложности была выше (p=0,0001; ОР 0,35, (0,24-0,5)). Длительность ИК (p=0,0001) и частота ИК с длительностью >120 минут при операциях 3 и 4 категорий сложности также оказалась выше (p=0,0001; ОР 0,35, (0,24-0,5)). Медиана продолжительности операций и средняя температура во время ИК в сравниваемых группах были соизмеримы (p > 0,05). О выраженности интраоперационной сердечной недостаточности (СН) судили на основании величины инотропного индекса (ИИ): расчетного показателя, учитывающего количество и дозы (мкг/кг×мин) используемых инотропных препаратов (допамин + добутамин + адреналин × 100) [14]. О выраженности хирургического стресса косвенно судили на основании оценки гликемии во время операции и в течение двух суток после нее. В операционной подготовку пациентов проводили по принятым в лечебных учреждениях стандартам: катетеризировали центральную вену и периферическую артерию, устанавливали температурные датчики в носоглотку и прямую кишку. Обеспечивали мониторинг ЭКГ в 3 стандартных отведениях, инвазивного артериального и центрального венозного давления (ЦВД), газового состава артериальной и венозной крови, пульсоксиметрии. Вентиляцию легких осуществляли под контролем капнометрии. Методы анестезии. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства при ТЭА выполняли после перевода пациента на ИВЛ и обеспечения центрального венозного доступа за 1-1,5 часа до введения гепарина (согласно рекомендациям по проведению нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию [15], под контролем инвазивного артериального давления (иАД). Эпидуральное пространство пунктировали на уровне Th6-7 иглой Туохи 20G. Катетер проводили краниально до уровня Th4-5. После эпидурального введения тест-дозы ропивакаина вводили расчетную дозу препарата - 2 мг/кг ропивакаина (раствор 5 мг/мл) и 1 мкг/кг фентанила (50 мкг/мл). Последующее введение местного анестетика (МА) в дозе 2/3 от первоначальной осуществляли через 2,5 часа. Анестезию поддерживали севофлураном (0,7-1 МАК), миоплегию - рокурония бромидом (0,5 мг/кг×час). При ВВА использовали фентанил из расчета 30-25 мкг/кг в дозе насыщения с последующей поддерживающей инфузией (10 мкг/кг×ч) в комбинации с севофлураном (0,7-1 МАК). Миорелаксанты вводили в тех же дозах, что и при ТЭА. Таким образом, в обеих группах анестезия фактически была комбинированной, однако для краткости изложения мы будем называть группы ТЭА и ВВА. Для ИК использовали аппарат Stokert S5 (США) и контуры компании Medtronic (США). ИК начинали после введения гепарина из расчета 300 ЕД/кг, канюляции восходящей аорты, верхней и нижней полых вен. Всем пациентам проводили фармакохолодовую кардиоплегию Кустодиолом (40 мл/кг). В конце операции всем детям выполнялась модифицированная ультрафильтрация. Инактивация гепарина проводилась инфузией протамина, до достижения ACT (activate cloth time) не более 150 сек. В раннем послеоперационном периоде пациентов вели по принятым в лечебных учреждениях алгоритмам. В группе ТЭА эпидуральную анальгезию использовали в течение 24 часов после операции - М (SD) 21,4(7,4) часов - титрованием раствора ропивакаина (2 мг/мл) эпидурально из расчета 0,4 мг/кг×ч. За 1,5-2 часа до перевода пациента в профильное отделение катетер из эпидурального пространства удаляли. В группе ВВА обезболивание осуществляли внутривенным титрованием раствора фентанила (50 мкг/мл) из расчета 2-1 мкг/кг×ч. Ранний послеоперационный период оценивали по продолжительности респираторной поддержки, наличию и характеру послеоперационных осложнений, времени нахождения в ОРИТ и стационаре. Дыхательную недостаточность (ДН) диагностировали по клинико-лабораторным и рентгенологическим данным. Исследование количества тромбоцитов проводили на 1, 2, 3 сутки после операции и при выписке. Тромбоцитопенией считали количество тромбоцитов <150×10⁹/л [16]. Статистический анализ полученных данных выполняли с использованием программного обеспечения SPSS-21 (SPSS: An IBM Company, USA, 2012). Проверку нормальности распределения количественных признаков проводили с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для сравнения количественных переменных между группами использовали параметрические (Стьюдента) и непараметрические методы (Манна-Уитни), представленные значениями U, Z, p. При нормальном характере распределении в выборках данные представлены в виде М(SD) 95% ДИ, в случае распределения, отличного от нормального, данные представлены как медиана (25-ый; 75-ый процентиль). Исследование взаимосвязи межу парами дискретных признаков проводили с использованием критерия Пирсона, Хи-квадрат и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия. Критическим значением уровня статистической значимости (р) считали 0,05. В случае р >0,05 принимали нулевую гипотезу. Результаты Особенности интраоперационного течения у пациентов при вмешательствах 2 категории сложности по шкале Аристотель в зависимости от вида анестезии представлены в таблице 3. Согласно данным таблицы 3, среди пациентов группы 2 категории сложности медиана инотропного индекса (ИИ), как показателя выраженности СН, при ВВА к концу операции была значимо выше, чем в группе ТЭА (p=0,001). Пациентов, имевших ИИ ≥10 баллов, в группе ВВА также было больше, чем в группе ТЭА (р=0,008; ОР 2,7; (1,3-5,6)). Средние значения интраоперационной гликемии при ВВА были выше, чем при ТЭА (p=0,003), как и частота развития интраоперационной гипергликемии (≥7 ммоль/л) (р=0,0001; ОР 4,7; 95% ДИ (1,8-12,4)). Из 8 пациентов, экстубированных в операционной - 7 (17,9%) человек были из группы ТЭА (р=0,03; ОР 0,1; (0,02-0,9)). Особенности течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших вмешательства 2 категории сложности по шкале Аристотель, в зависимости от вида анестезии представлены в таблице 4. Согласно данным таблицы 4, в группе пациентов 2 категории сложности продолжительность ИВЛ при ВВА была выше (p=0,0001), количество пациентов, находившихся на ИВЛ менее 6 часов - меньше (р=0,004; ОР 0,4; (0,26-0,8)), а пациентов, требовавших продленной ИВЛ (>50 часов) - больше (р=0,01; ОР 0,8; (0,7-0,9)), чем в группе ТЭА. Кроме того, длительность нахождения пациентов в ОРИТ при ВВА была больше (p=0,0001), как и количество пациентов, находившихся в ОРИТ >48 часов (р=0,0001; ОР 15,3 (2,1-59)). По лабораторным данным средние значения тромбоцитов в группе с ВВА были значимо ниже, чем в группе с ТЭА (p=0,005). Все пациенты с сохраняющейся на 3 сутки после операции тромбоцитопенией (<150х10 ⁹/л) были из группы ВВА (ОР 1,9; (1,0-3,5)). Согласно данным таблицы 4, у пациентов 2 категории сложности по шкале Аристотель осложненное течение послеоперационного периода встречалось чаще в группе ВВА, чем в группе ТЭА (p = 0,01; ОР 1,68 (1,1-2,5)). Частота развития ДН была выше у пациентов из группы ВВА ((p = 0,0047; ОР 1,9 (1,0-3,6)), чем у в группе ТЭА. Нарушения ритма по типу наджелудочковой тахикардии (НЖТ) встречались только у пациентов группы ВВА, хотя достоверного различия по этому показателю между группами получено не было (р=0,07). Особенности интраоперационного течения у пациентов при вмешательствах 3 и 4 категории сложности по шкале Аристотель в зависимости от вида анестезии представлены в таблице 5. Согласно данным таблицы 5, при операциях 3 и 4 категории сложности хирургического вмешательства, интраоперационная СН ( по данным ИИ) в группе ВВА по сравнению с группой ТЭА был выше (p=0,03). , как и частота ее развития (ИИ ≥10 баллов) (p=0,006; ОР 2,0 (1,2-3,4)). Уровень интраоперационной гипергликемии в группе ВВА также был значимо выше (p=0,03), хотя количество пациентов с гипергликемией в группах не различалось (p=0,05). В свою очередь, из 10 человек экстубированных в операционной после операций с 3 и 4 категорией сложности, все пациенты были из группы ТЭА (p=0,0001; ОР 1,8; (1,2-2,7)). Особенности течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших вмешательства 3 и 4 категории сложности по шкале Аристотель, в зависимости от вида анестезии представлены в таблице 6. Согласно данным таблицы 6, применение ТЭА у пациентов 3 и 4 категорий сложности оказывало следующие эффекты: продолжительность ИВЛ была значимо короче (p=0,0001), большее количество пациентов находились на ИВЛ < 6 часов (p=0,0001; ОР 0,2; (0,05-0,5)). В группе ТЭА длительность нахождения пациентов в ОРИТ (p=0,002) и количество пациентов которые находились в ОРИТ >48 часов (p=0,005; ОР 2,9; (1,3-6,5)) было меньше, чем в группе ВВА. Количество послеоперационных осложнений в зависимости от вида анестезии у пациентов группы 3 и 4 категорий сложности не различалось (p=0,09). Однако количество пациентов, находившихся в ОРИТ >48 часов, оказалось меньше в группе ТЭА. Среднее количество тромбоцитов на 3 сутки после операции у пациентов группы ТЭА было значимо выше (p=0,04), тогда как количество пациентов с тромбоцитопенией (<150×10⁹/л) на этих сроках после операции между группами не не имело статистически значимого различия (p=0,30). Летальности среди включённых в исследование пациентов не было. Обсуждение Целесообразность использования регионарной анестезия при операциях повышенной категории сложности не прекращает обсуждаться с начала 2000-х годов [3, 6]. К настоящему времени накоплено уже немало свидетельств позитивного влияния ТЭА на исходы кардиохирургических вмешательств [2-6], в том числе и у детей [6, 7]. Тем не менее, клиническое использование этого метода анестезии в кардиохирургии остается достаточно ограниченным в силу не столько очевидных факторов риска, присущих ТЭА, сколько бытующими среди анестезиологов опасениями их развития. Результаты нашего исследования привносят дополнительные свидетельства высокой эффективности и безопасности центральных нейроаксиальных блокад при кардиохирургических вмешательствах у детей. В частности, при операциях 2 категории сложности хирургического вмешательства по шкале Аристотель, было выявлено достоверное положительное влияние ТЭА на течение периоперационного периода в виде уменьшения выраженности интраоперационной СН и уровня гликемии, общего количества послеоперационных осложнений, времени нахождения пациентов на ИВЛ, длительности пребывания в ОРИТ и снижение выраженности и частоты тромбоцитопении. При операциях 3 и 4 категории сложности, при которых продолжительность ИК и ИМ были больше, использование ТЭА не оказало значимого положительного влияния на частоту послеоперационных осложнений, однако после эпидуральной анестезии средняя продолжительность нахождения пациентов на ИВЛ и в ОРИТ были также достоверно меньше. По-видимому, полученный результат является следствием меньшей выраженности СН и ранней активизации пациентов за счет исключения применения опиоидов, оказывающих угнетающее действие на ЦНС, сердечную, респираторную и другие системы. Можно также предположить, что введение МА в течение 24 часов после операции поддерживало симпатолитический и антиаритмический эффекты, а также предупреждало развитие осложнений в результате эффективного обезболивания. Наконец, достаточно убедительным свидетельством высокой антиноцицептивной активности ТЭА является продемонстрированная в нашем исследовании возможность безопасной экстубации пациентов как 2-й, так и 3-4 категорий хирургической сложности уже в операционной, отражающая клиническую реализацию «фаст-трек» протокола. Заключение Использование высокой ТЭА в качестве компонента комбинированного анестезиологического пособия при хирургической коррекции ВПС у детей раннего возраста оказывает положительное влияние на течение периоперационного периода в виде снижения выраженности сердечной и дыхательной недостаточности, уменьшение длительности респираторной поддержки, ранней активизации и сокращение времени нахождения пациентов в ОРИТ.

Об авторах

Ляйля Загитовна Бикташева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Email: biktash10@mail.ru
врач анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии № 11 для детей, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России 197341, Санкт-Петербург 197341, Санкт-Петербург

И. Н Меньшугин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

197341, Санкт-Петербург

В. А Мазурок

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

197341, Санкт-Петербург

А. Е Баутин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

197341, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы