POSTOPERATIVE ANALGESIA IN CHILDREN. ARE THERE ANY METHODS AVAILABLE TODAY?

Full Text

Анализ последних публикаций, посвященных вопросам послеоперационного обезболивания, показывает, что проводимая анальгезия остается неэффективной в 40-60% случаев и по сей день [1, 2]. Примечательно, что эта проблема достаточно остро стоит как в странах Северной Америки, так и Европы, которые отличаются фундаментальными подходами к обучению специалистов и где нет недостатка в средствах и методах обезболивающей терапии. Причинами неэффективности противоболевой терапии считают отсутствие инструмента для оценки боли, генетический полиморфизм, некорректные способы использования анальгетиков и даже мультимодальный подход к послеоперационному обезболиванию [3]. Так или иначе, вопрос послеоперационного обезболивания остается дискутабельным. На наш взгляд, примерно так же обстоят дела с эффективностью послеоперационной анальгезии в педиатрической практике, поскольку до недавнего времени проблема боли у младенцев попросту игнорировалась, т.к. издавна бытовало мнение, что в первое время после рождения ребенок не чувствует боли [4, 5]. Считалось, что у новорожденных отсутствуют гормонально-метаболические реакции на повреждающие стимулы в силу незрелости нейрофизиологических и нейрохимических компонентов, участвующих в ноцицепции. У детей, преодолевших период новорожденности, специалисты зачастую не распознавали боль и даже отрицали ее наличие, опасались подавления работы дыхательного центра, возникновения опиатной зависимости, указывали на невозможность применения регионарной анальгезии. И если к подобным «аргументам» добавить законодательные ограничения по большинству анальгетических препаратов, то становится понятным, почему у младенцев с целью анальгезии порой применяют единственный метод - пустышка, смоченная в растворе глюкозы. В феврале 2016 г. в журнале The Journal of Pain были опубликованы Guidelines on the Management of Postoperative Pain, основанные на принципах доказательной медицины и совокупных оценках ведущих экспертов Американского общества боли (APS), Американского общества регионарной анестезии и лечения боли (ASRA) и Американского общества анестезиологов (ASA) [6]. Поскольку Guidelines on the Management of Postoperative Pain посвящен преимущественно анальгезии у взрослых, мы в данной работе сделали акцент на анальготерапии в педиатрической практике с учетом мнения американских коллег. Нейрофизиологические аспекты восприятия боли у детей Формирование и созревание периферических, спинальных и супраспинальных путей передачи сигналов тканевой чувствительности и воспаления у человека происходит на протяжении II триместра гистации [7]. Структурные компоненты, необходимые для восприятия боли, уже сформированы у плода к 25-й нед беременности, при том, что нисходящие тормозные пути продолжают свое формирование в течение 2 нед после рождения [8-10]. Новорожденные реагируют на повреждающие стимулы рефлексами, регистрируемые электромиографией [11]. У недоношенных младенцев ноцицептивные рефлексы способны возникать при слабом раздражении (тактильная стимуляция кожи) и распространение ответа проходит значимо быстрее, чем у детей старшего возраста. Вероятно, этот феномен связан с особенностями сенсорной иннервации, отличающейся накладыванием и перекрыванием рецепторных полей, что показано в экспериментах на животных [12]. Повторные, порой безобидные стимуляции способны вызвать значительное увеличение амплитуды рефлекса за счет снижения порога возбудимости, что отражает сенсибилизацию центральной нервной системы (ЦНС) [13]. Передача ноцицептивной информации в ЦНС происходит преимущественно через систему первичных афферентов по 2 типам волокон - С-немиелизированным и Ad-миелинизированным волокнам. С-немиелизированные волокна полностью функциональны с раннего внутриутробного периода. Несмотря на то что соединения между С-волокнами и нейронами заднего рога созревают только ко 2-й нед постнатального развития, передаваемое ноцицептивное раздражение носит продолжительный характер за счет усиленной выработки субстанции P и других медиаторов боли [14, 15]. Процессы миелинизации в Ad-волокнах продолжаются после рождения до 12 лет, что оказывает прямое влияние на фармакодинамику местных анестетиков при выполнении регионарной анальгезии [16]. У новорожденных возможность передачи сенсорной информации, обработанной в спинном мозге и стволе, к коре головного мозга доказана R. Slater et al. (2006). Методом инфракрасной спектроскопии авторы показали гемодинамические изменения в коре головного мозга в ответ на ноцицептивную импульсацию у самых маленьких детей [17]. Методом функциональной магнитно-резонансной томографии при сравнении ответов мозга взрослых и новорожденных на повреждающий стимул S. Goksan et al. (2015) наглядно продемонстрировали, что дети воспринимают боль так же, как и взрослые, хотя и не могут испытать все эмоции, которые испытывают взрослые при возникновении болевых ощущений [18]. Активацию нейронов коры головного мозга у детей раннего возраста при болевом раздражении подтвердили многочисленные ЭЭГ исследования [19-21]. Младенцы реагируют на тканевые повреждения изменениями поведения и возбуждением автономных и гормонально-метаболических реакций стрессового типа [4]. Последствия хирургического стресс-ответа хорошо известны: - повышенный уровень гормонов стресса, - гипокинетическая реакция системы крово-обращения, - спазм сосудов микроциркуляции (ишемия, накопление лактата), - иммунная дисфункция и склонность к тромбообразованию. Последствия приводят к мультиорганной дисфункции [22]. Таким образом, имеются все основания утверждать, что младенец чувствует боль и активно на нее реагирует. Безусловно, первый год жизни ребенка характеризуется значительными структурными и функциональными изменениями систем передачи и восприятия ноцицептивной импульсации [23]. Тем не менее негативные последствия боли, переносимой ребенком, сопоставимы с ее влиянием на взрослого пациента: удлиняется период восстановления после операции, увеличивается вероятность инфекционных осложнений, возрастает частота повторных госпитализаций, а в ряде случаев может развиться хронический болевой синдром [24-26]. Все это, без сомнений, оказывает существенное воздействие на развитие растущего организма [27]. Оценка боли у детей Оценка интенсивности болевого синдрома у детей, с которыми не возможен вербальный контакт, хоть и затруднена, но возможна благодаря множеству разработанных в последние 2 десятилетия болевых шкал [28]. Для пациентов младше 5 лет одной из наиболее распространенных шкал является Children’s and Infants’ Postoperative Pain Scale (CHIPPS), у детей от 3 до 8 лет используют шкалу Вонга-Бейкера, старше 5 лет - модифицированную лицевую шкалу боли The Faces Pain Scale-Revised; FPS-R [29-31]. Несмотря на наличие разнообразных шкал, важно выбрать одну методику и применять ее постоянно, чтобы медицинский персонал, родители и сам ребенок были знакомы с особенностями ее применения. В американских рекомендациях про методы оценки боли сказано: «… информировать родителей детей, которым предстоит хирургическое вмешательство, о методах оценки боли у ребенка, а также консультировать их по вопросам введения анальгетиков» (Рекомендация (Р) 2; сильная рекомендация, с низким уровнем доказательств) [6]. Подготовка родителей к операции их ребенка и послеоперационному периоду облегчает реальный прогноз тяжести и продолжительности боли, оптимизирует использование возможностей обезболивания и способствует мобилизации защитных сил как родителей, так и ребенка [32]. Также «врачам рекомендуется использовать проверенные методы оценки боли, оценивать эффективность анальгезии и при необходимости ее корригировать» (Р5; сильная рекомендация, с низким уровнем доказательности) [6]. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения», причем указывается, что «неспособность к общению не отрицает возможности того, что пациент испытывает боль и нуждается в соответствующем лечении» [33, 34]. Из приведенного определения следует, что боль - это субъективное восприятие, однако в практической работе чаще всего критерием выраженности боли является не утверждение пациента, а врачебная оценка этого утверждения. При этом в редких клиниках можно наблюдать, что рабочим инструментом для оценки интенсивности болевого синдрома являются аналоговые шкалы боли. На практике такая ситуация проявляется разницей в оценке боли, медперсоналом и самим пациентом [35, 36]. Основные принципы послеоперационной анальготерапии в педиатрической практике Предоперационный период Психопрофилактика является важным компонентом педиатрической анестезиологии. Необходимо наладить доверительный контакт не только с ребенком, но и с родителями, т.к. испытываемое ими беспокойство передается маленькому пациенту. Анестезиологу следует в мельчайших деталях объяснять родителям, с чем ребенок может столкнуться как в операционной, так и в послеоперационном периоде. Премедикацию необходимо выполнять неинвазивным путем введения препаратов. Интраоперационный период Показано, что интраоперационное использование пропофола у детей в возрасте от 3 до 6 лет способствовало более низкому уровню боли в сравнении с группой, где анестезию проводили севофлураном [37]. Пропофол оказывает прямое действие на нейроны задних рогов спинного мозга, препятствуя передаче сенсорной информации на спинальном уровне, ингибирует NMDA-рецепторы посредством модуляции тока в натриевых каналах, селективно ингибирует управляемые циклическими нуклеотидами гиперполяризационно-активируемые каналы (HCN1), что профилактирует развитие хронического болевого синдрома при повреждении периферических нервов, т.е. помимо гипнотического пропофолу свойственен анальгетический эффект [38, 39]. Общая анестезия позволяет достаточно эффективно защитить кору головного мозга от перцепции боли, но не обеспечивает надежной антиноцицептивной защиты на этапе трансдукции и трансмиссии, на что направлена регионарная анестезия. В этом случае «если речь идет о процедурах, в отношении которых имеются доказательства эффективности методов периферических регионарных блокад, они должны использоваться у детей и взрослых» (Р 23; сильная рекомендация, высокий уровень доказательности). Кроме того, «рекомендуется использовать нейроаксиальные методы анестезии при больших торакальных и абдоминальных операциях, особенно у пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, легочных осложнений и кишечной непроходимости» (Р 26; сильная рекомендация, высокий уровень доказательности) [6]. На современном этапе доказательную базу преимуществ регионарной анестезии у взрослых (модуляция стресс-ответа, противовоспалительный, антимикробный и антитромботический эффекты местных анестетиков) можно с успехом использовать в педиатрии. Регионарная анестезия является, вероятно, единственным методом, позволяющим плавно, без боли перейти от интра- к послеоперационному периоду [40]. Послеоперационный период Концепция мультимодальной анальгезии при послеоперационном обезболивании является общепринятой и широко распространенной во всем мире. Ее задача - достижение адекватного обез-боливания за счет синергического эффекта различных анальгетиков, что позволяет назначать их в минимальных дозах и снизить частоту проявления побочных эффектов данных препаратов [41]. «Рекомендуется применять мультимодальную анальгезию в сочетании с нефармакологическими методами послеоперационного обезболивания у взрослых и детей» (Р6; сильная рекомендация, высокий уровень доказательности) [6]. В раннем послеоперационном периоде наибольшая эффективность анальготерапии может быть достигнута эпидуральной анальгезией. Критическую оценку сомнениям Н. Раваля [3] в эффективности эпидуральной анальгезии дал А.М. Овечкин [42]. Поскольку местные анестетики имеют довольно непродолжительное время действия, много внимания уделяется адъювантам, способным пролонгировать обезболивающий эффект [43]. В России из адъювантов для эпидурального введения законодательно разрешены только промедол и морфин. Продленное действие регионарных блокад катетеризационными методами сегодня с успехом проводится у детей, нуждающихся не только в длительном обезболивании, но и в активных реабилитационных мероприятиях [44, 45]. На современном этапе все чаще обсуждается вопрос об использовании метода анальгезии, контролируемой пациентом (АКП), который обеспечивает безопасный, адекватный контроль за болью и высокий уровень удовлетворенности детей старше 5 лет в раннем послеоперационном периоде [46]. Однако в России нет рутинного использования метода АКП в педиатрической практике, что безусловно связано с недостатком аппаратуры и опыта у специалистов. Вопрос о пути введения обезболивающих средств у детей обсуждается с конца XIX в., и на сегодняшний день сложилось однозначное мнение о нецелесообразности в/м инъекций анальгетиков [47, 48]. Данную точку зрения поддерживают и американские ученые: «не рекомендуется использовать внутримышечные инъекции анальгетиков с целью послеоперационного обезболивания» (Р 11; сильная рекомендация, среднее качество доказательств) [6]. Лекарственные препараты, зарегистрированные в РФ для лечения острой боли у детей (до 18 лет), представлены в таблице. Опиоидные анальгетики Парентеральное введение опиоидов необходимо для быстрого устранения выраженной после-операционной боли. При восстановлении функции ЖКТ для поддержания адекватного уровня анальгезии «пероральный путь введения опиоидов, если он возможен, более предпочтителен, чем внутривенный» (Р 10; сильная рекомендация, среднее качество доказательств) [6]). На российском рынке имеются таблетированные формы опиатов - скенан и просидол. Однако скенан показан детям с 2,5 лет и только при хронической онкологической боли, а буккальные таблетки просидола разрешены к использованию с 18-летнего возраста. Таблетированные формы кодеина, дегидрокодеина и трамадола с 2012 г. не рекомендованы ВОЗ для обезболивания у детей. Кодеин - препарат-предшественник, который превращается в активный метаболит морфина с помощью фермента CYP2D6. У плода активность CYP2D6 отсутствует или составляет менее 1 % активности у взрослых, повышается после рождения, но до 5-летнего возраста не превышает 25 % активности у взрослых. В связи с этим обезболивающий эффект кодеина у новорожденных и детей младшего возраста очень низкий или отсутствует. Сегодня нет данных об эффективности и безопасности трамадола у детей. Учитывая, что необходимы дополнительные исследования, трамадол не лицензирован в ряде стран для применения у детей. Препарат в таблетках короткого действия нопан (бупренорфин) разрешен для применения с 12-летнего возраста. Трансдермальные формы наркотических анальгетиков показаны для лечения хронической боли и разрешены к использованию только с 18-летнего возраста. Реально в распоряжении врача имеются только инъекции морфина (применяется с 2 лет) и для новорожденных - промедола и фентанила. Несмотря на то что у подавляющего числа детей опиоиды обеспечивают надежное и безопасное обезболивание, «пациентам, получающим с целью послеоперационного обезболивания опиоиды, необходимо обеспечить надлежащий мониторинг за жизненно важными функциями организма» (Р 14; сильная рекомендация, низкое качество доказательств) [6]. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) Действие НПВС основано на обратимой ингибиции фермента циклооксигеназы (ЦОГ), подавляющее действие обеих его разновидностей - ЦОГ1 и ЦОГ2. Циклооксигеназы отвечают за конвертацию простагландинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты. Простагландины среди прочих функций являются посредниками и регуляторами в развитии воспаления и формировании гиперанальгезии, играя важную роль в механизмах центральной и периферической сенситизации. Фармакология и фармакокинетика НПВС у детей мало чем отличается от взрослых. Побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и почек у пациентов младшего возраста развиваются реже, даже при длительном приеме лекарств [49]. ВОЗ официально признает в качестве НПВС для детей только ибупрофен, полностью отвечающий критериям безопасности и эффективности в педиатрической практике [50]. Неопиоидные анальгетики центрального действия Одним из препаратов центрального действия является ацетаминофен, который способен ингибировать ЦОГ2 и ЦОГ3, а также усиливать активность нисходящих тормозных серотонинергических путей. Ацетаминофен относится к анальгезирующим средствам, наиболее широко используемым в педиатрической практике [51]. Рекомендуется «назначать взрослым и детям ацетаминофен и/или НПВС в рамках мультимодальной послеоперационной анальгезии, при отсутствии противопоказаний» (Р 15; сильная рекомендация, высокий уровень доказательности) [6]. Следует учитывать некоторые состояния, влияющие на способность ребенка метаболизировать ацетаминофен и ибупрофен, такие как недостаточность питания, плохой нутритивный статус и прием других препаратов. Прочие препараты Габапентины. Габапентин зарегистрирован для применения в качестве противосудорожного средства у детей старше 3 лет и может с успехом использоваться у них для лечения боли. В ряде исследований документально подтвердили его преимущества в структуре мультимодальной схемы лечения боли в раннем послеоперационном периоде и для купирования нейропатической боли [52, 53]. Прегабалин в РФ разрешен только с 17 лет. Кетамин. Кетамин является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов. Многочисленные исследования и систематические обзоры указывают на выраженное анальгетическое свойство кетамина, используемого в субанестетических дозах у детей. Отмечено, что он препятствует развитию гипералгезии и аллодинии. В низких дозах кетамин не приводит к серьезным осложнениям, а также позволяет сократить частоту развития опиоидиндуцированной тошноты и рвоты. Поэтому кетамин может быть полезным дополнением в лечении послеоперационной боли [54]. Лидокаин. В/в инфузия лидокаина обеспечивает адекватное обезболивание и позволяет снизить потребность в опиоидных анальгетиках у детей с послеоперационной болью или хроническим болевым синдромом. Однако необходимы дополнительные исследования для выбора оптимальных доз лидокаина в педиатрической практике, а также более крупные исследования, чтобы продемонстрировать эффективность и безопасность метода [55]. Нефармакологические методы Большое внимание наши зарубежные коллеги уделяют нефармакологическим методам борьбы с болью, к которым относят электростимуляцию, акупунктуру, проигрывание музыкальных композиций, светотерапию, больничную клоунаду. Эти методы способны значительно снизить послеоперационную боль и беспокойство у детей, перенесших хирургическое вмешательство [56]. Однако у большинства интенсивистов отношение к нефармакологическим методам в палате реанимации такое же как и к назначению таблеток. Но, вероятно, время и результаты дополнительных клинических исследований будут способны переубедить специалистов, занимающихся лечением послеоперационной боли. Заключение Количество медикаментов, разрешенных в России для проведения послеоперационной анальготерапии в педиатрии, ограничено, но при мультимодальном подходе послеоперационная боль может быть эффективно и безопасно купирована у всех детей в независимости от вида хирургической помощи. Междисциплинарный подход с использованием как фармакологических, так и нефармакологических методов с учетом когнитивных, поведенческих и физиологических особенностей детей разного возраста, является основой того, чтобы детские хирургические отделения стали территориями без боли.

About the authors

Dmitriy V. Zabolotski

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University; G.I. Turner Research Pediatric Orthopedic Institute

Email: zdv4330303@gmail.com
MD, PhD, Professor of the Department of anesthesiology and resuscitation, Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, Saint-Petersburg, Russian Federation 194100, Saint-Petersburg, Russian Federation; 196603, Saint-Petersburg, Russian Federation

V. A Koriachkin

R.R Vreden Russian Scientific and Research Institute for Traumatology and Orthopedics

195427, Saint-Petersburg, Russian Federation

G. E Ulrikh

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

194100, Saint-Petersburg, Russian Federation

References

Supplementary files